一、一般情况:
姓名：whde 性别：女 年龄：30 职业：公务员 婚否：是
身高 ： 163 体重 ： 108 胖瘦： 正常 面色：正常
籍贯： 联系:
现在主要症状：严重的月经不调，闭经
三、现病史:
发病情况：2年前，因过度劳累，献血后出现闭经
B超做很多次是多囊卵巢
治疗经过,所用中西药
吃过溴隐亭，达因 ，现在吃中药，
四、 既往史:大学时18岁曾闭经3个月，后自己恢复，其他时间比较正常
五、中医四诊情况:
1寒热:无
2、出汗:无
3、头痛,头晕?无
!4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?.
容易疲乏
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
正常
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?(
饮食正常，没有特别喜欢或不喜欢，胃口正常；口有点干，舌苔厚
7、胸闷,心悸,气短与否?无
8、耳聋?鼻塞?无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 睡眠基本正常
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常
舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色？
舌苔厚，有点黄
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质吃药才来
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?正常
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？ 从未怀孕
七、其他需要补充的情况？
无
