标准中医四诊问诊单
请尽可能回答下列问题，越详细越有助于辨证准确，提高治疗效果谢谢您的配合。
填好本单后，需要同时提供用数码相机拍摄的舌苔高清照片至少一张。要求委托他人使用手机后置镜头拍照，关闭美颜，对准舌苔局部手动点选对焦，保存为保存高清格式进行上传或发送。
我们将为患者填写的任何资料保密，仅用于诊病，绝不用做其他用途。
一、一般情况：
姓名： 蔡 性别： 女 年龄：27 职业： 婚否： 否
身高 ：102
体重 ： 正常胖瘦：
面色：黄，白，红，黑？
黄
现居住地： 郑州 居住地气温气候： 29
联系方式手机： 1823844****
QQ： E-mail：
二、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴生证状？
细菌阴道炎，有用益生菌塞了2个星期。阴道外面又痒，没有味道。
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
2个月了， 行房
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
4、自我感觉整体精神状况如何？
失眠
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间
2、都做过哪种检查，如心电图，B超，CT，血象化验等等，西医诊断为何病？
3、治疗经过，其他中医诊断为何病？所用中西药？见效情况。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
无
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况。
无
3、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等。
无
4、性格喜恶：内向，外向，暴躁，性急，生气等等。
性急，外向，生气
五、中医四诊情况：
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？何时？部位？
无
2、出汗：部位？何时？量多少？手心足心出汗，发烧否？阴囊是否潮湿？
肚子，腋下，额头
3、头痛，头晕？头痛的部位？描述下头痛的感受？什么情况下发生？
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？腰痛？
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
正常，没有不舒服
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干否？饮水多少？
都吃，不吃肥肉，皮，不吃苦未，饮水正常量，偶尔口干
7、胸闷，心悸，气短与否？
8、耳聋？鼻塞？耳鸣？
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？梦见什么：水还是火？是否向天上飞？
失眠，最近睡觉感觉有口水
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？嘴唇颜色(红/淡/紫/偏黑)？
11、舌苔：舌质颜色？性状？舌苔簿厚，苔色？舌苔两边是否有齿印？(需要专业人士指导下辨认)
舌苔微厚淡黄
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数？有力无力？轻按即得，还是需要重按？等等。(需要专业人士指导下辨认)
13、一周性生活的次数？持续时间多久？勃起的硬度如何？
14、西医检查过精子的数量、活力、畸形程度没有？a+b级精子有多少？
15、是否不育？想要小孩？未避孕情况下多长时间未致女方受孕？女方的问题排除否？如何排除的？
16、冬天有无四肢冰冷现象？睡多久四肢能暖和？
17、是否有遗精现象？在什么情况下遗精？劳累，看情色内容，长期无性生活？
18、还有其他特别异常症状吗？
六、女性还加以下几条：
1、月经：初潮时间？周期(先期、后期、先后不定期)？多少？ 量、质？经期有小腹痛或乳房胀痛没？
31~33天，量正常。 小腹微痛。
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
多，微黄
3、胎产情况：有无胎产经历？孕几产几？有无流产史？
4、西医对生殖系统的检测报告？
七、其他需要补充的情况？
2014年2月27日第三版
请尽可能回答下列问题，越详细越有助于辨证准确，提高治疗效果谢谢您的配合。
填好本单后，需要同时提供用数码相机拍摄的舌苔高清照片至少一张。要求委托他人使用手机后置镜头拍照，关闭美颜，对准舌苔局部手动点选对焦，保存为保存高清格式进行上传或发送。
我们将为患者填写的任何资料保密，仅用于诊病，绝不用做其他用途。
一、一般情况：
姓名： 蔡 性别： 女 年龄：27 职业： 婚否： 否
身高 ：102
体重 ： 正常胖瘦：
面色：黄，白，红，黑？
黄
现居住地： 郑州 居住地气温气候： 29
联系方式手机： 1823844****
二、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴生证状？
细菌阴道炎，有用益生菌塞了2个星期。阴道外面又痒，没有味道。
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
2个月了， 行房
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
4、自我感觉整体精神状况如何？
失眠
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间
2、都做过哪种检查，如心电图，B超，CT，血象化验等等，西医诊断为何病？
3、治疗经过，其他中医诊断为何病？所用中西药？见效情况。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
无
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况。
无
3、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等。
无
4、性格喜恶：内向，外向，暴躁，性急，生气等等。
性急，外向，生气
五、中医四诊情况：
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？何时？部位？
无
2、出汗：部位？何时？量多少？手心足心出汗，发烧否？阴囊是否潮湿？
肚子，腋下，额头
3、头痛，头晕？头痛的部位？描述下头痛的感受？什么情况下发生？
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？腰痛？
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
正常，没有不舒服
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干否？饮水多少？
都吃，不吃肥肉，皮，不吃苦未，饮水正常量，偶尔口干
7、胸闷，心悸，气短与否？
8、耳聋？鼻塞？耳鸣？
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？梦见什么：水还是火？是否向天上飞？
失眠，最近睡觉感觉有口水
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？嘴唇颜色(红/淡/紫/偏黑)？
11、舌苔：舌质颜色？性状？舌苔簿厚，苔色？舌苔两边是否有齿印？(需要专业人士指导下辨认)
舌苔微厚淡黄
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数？有力无力？轻按即得，还是需要重按？等等。(需要专业人士指导下辨认)
13、一周性生活的次数？持续时间多久？勃起的硬度如何？
14、西医检查过精子的数量、活力、畸形程度没有？a+b级精子有多少？
15、是否不育？想要小孩？未避孕情况下多长时间未致女方受孕？女方的问题排除否？如何排除的？
16、冬天有无四肢冰冷现象？睡多久四肢能暖和？
17、是否有遗精现象？在什么情况下遗精？劳累，看情色内容，长期无性生活？
18、还有其他特别异常症状吗？
六、女性还加以下几条：
1、月经：初潮时间？周期(先期、后期、先后不定期)？多少？ 量、质？经期有小腹痛或乳房胀痛没？
31~33天，量正常。 小腹微痛。
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
多，微黄
3、胎产情况：有无胎产经历？孕几产几？有无流产史？
4、西医对生殖系统的检测报告？
七、其他需要补充的情况？
2014年2月27日第三版
