原创首发 《伤寒论》太阳病

[涂医生]

《伤寒论》原文：太阳病，得之八九日如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

整段原文有三句，第一句阐述症状和自然转归是自愈，不需要用药治疗。第二句是论述为什么不治疗，等待其自愈。第三句论述宜用桂枝麻黄各半汤治疗的情况。

“太阳病，得之八九日如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也”。病人恶寒发热已经八九天，现在就像疟疾那样，一阵恶寒又一阵发热，交替出现而且交替频率比疟疾更高，一天可以发生二三次交替。发热重而恶寒轻。脉搏微而缓。这是可以自然痊愈的表现，不需要用药治疗，等待自愈就可以了。在一天之内二三次恶寒发热交替，这提示病人的阴气还是充足的，为什么呢，因为很短时间的休养生息就可以恢复阴气。发热重，恶寒轻，提示病人阳气强而阴气不弱，只是由于邪气太强盛，尚不足以一鼓作气发热到清除邪气，故而频繁恶寒发热交替，几个回合战斗才能清除邪气。假如发热轻而恶寒重，那么必为浮紧脉，这是麻黄汤证，需要使用麻黄汤助阳气，给卫气加一把力才能出汗退热而痊愈。病人发热重而恶寒轻，脉微而缓(不紧)，不需要用药治疗，可以自然痊愈。脉微而不紧，病人不呕吐，小便清长，提示病人已经邪气不重，强弩之末了。为什么呢？假如脉微是因为邪盛正虚导致的，病人必有里虚症状，譬如频繁呕吐，小便短少，气促，神志不清等。这些都没有，只是脉微，这是邪去而正气有疲态，不需要用药，也不好用药。“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”。这句话是进一步论述为什么不用药。脉微，提示病人正气虚。恶寒，提示病人阳气虚。综合起来是阴阳俱虚弱，不好用药。由于病人的重要器官功能都是正常的，里气不虚，提示邪气实际上已经清除了，只是正气没有回复而已，等待正气恢复就可以了。

“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。假如病人“面色反有热色”，这是不能自愈的情况，需要使用桂枝麻黄各半汤继续发汗。“面色反有热色”是什么意思呢，病人脉微而缓，不呕吐，小便清长，这有两种情况，一种是前面说的邪气已除，而面色必无热色。另一种是面色有热色，证明邪气还没有除，而阴阳俱虚弱，不足以自然清除邪气，需要使用桂枝麻黄各半汤助一把力。面无热色，指的是面色偏白，因为阳虚的缘故。面有热色，指面色偏红，证明还有邪气。

总结一下，这段原文其实是告诉大家，如何根据症状判断正气与邪气的对比关系，阴气与阳气的对比关系，从而判断疾病的转归。发热重而恶寒轻，提示病人阳气强而阴气也不弱。假如阴气弱，就不会有恶寒。假如阳气弱，就不会发热重。假如邪气重，就会脉数急，而不是脉缓。假如正气强，就不会脉微。所以，病人的情况是，正与邪频繁交锋，“一日二三度发”，邪气已经清除了，正气也疲惫了，但是重要器官功能都是正常的，里气没有受损，只是疲惫于表而已。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

这种情况是病人平常阳气不足，阴气没有问题，缺乏锻炼的人吧，他遭受邪气侵袭，医生给他使用麻黄汤发汗，于是出汗不止的情况。

由于阴气没有问题，因此邪在表而为伤寒。麻黄汤发汗，阳虚者不任发汗，导致“遂漏不止”，阳气大虚，全身肌肉僵硬，四肢不能灵活运动。怕冷，小便少，这都是里阳虚弱的症状。其实只要使用附子之类温里阳药即可，不必使用桂枝加附子汤，因为其白芍并不合适。等待阳气恢复再看情况。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：太阳病，头痛、发热、汗出、恶风者，桂枝汤主之。太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

本为两条，合并为一条更便于理解。

说太阳病，提示病人没有里热证，重要器官功能都是正常的。只是有头痛、发热、汗出、恶风的症状。头痛是太阳病的症状，但是并非必有症状。恶风表示为轻度恶寒，属于太阳病的症状。发热与汗出相并存，但是由于有恶寒症状，提示发热与出汗不是同时发生，而是先恶寒，再发热，再出汗退热。可以反复交替出现。这是表虚证，桂枝汤证。

病人是恶风，即轻度恶寒，不是重度恶寒，这可以有头项痛腰脊强，但是不至于“强几几”。病人只是轻度恶寒，却强背强几几。既然强背强几，恶寒很重的样子，却又有出汗，病人只是诉说轻度恶寒。于是就使用“反”字。重度恶寒可以项背强几几的，而病人显然不是这种情况。重度恶寒不该有出汗，应该是麻黄汤证。轻度恶寒不该有项背强几几，应该是桂枝汤证。病人是桂枝加葛根汤证。仍用桂枝汤解肌，加葛根专门针对项背强几。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

古人把人体的免疫系统区分为四道防线，从表到里依次为：卫分、气分、营分和血分。卫分又区分为两道防线：不妨称之为皮分和肌分。麻黄汤证邪在皮分，桂枝汤证邪在肌分。所以，桂枝汤本来是“解肌”的。原文告诉我们，千万不要把皮分与肌分搞反了。

什么是皮分呢？病人脉浮紧，恶寒发热而不能出汗。这种情况千万不要使用桂枝汤，而应该使用麻黄汤。为什么不能使用桂枝汤呢，不是因为别的，而是因为它有白芍。白芍酸寒，会雪上加霜。桂枝汤去白芍呢，当然可以使用，就是未必能够胜任。

什么是肌分呢？恶寒发热而有汗出，脉不紧。这是桂枝汤证，不可以使用麻黄汤。

应该掌握一个原则：无汗者用麻黄汤，有汗者用桂枝汤。常需识此，勿令误也。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：太阳病，下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之。

这里的关键是搞清楚“脉促胸满”提示什么情况。脉促和胸满都是里阳虚弱的表现。太阳病本来是不牵涉到里气的，由于不当使用苦寒泻下法，导致里阳虚弱，而表邪未除。桂枝去芍药汤主之。很好理解了，白芍酸寒，雪上加霜。桂枝汤是针对表虚的，前提是没有里寒。这里有里寒，必须去除白芍。

另外，这种情况，如果病人还有恶寒，则不仅需要去白芍，还需要另加温里药，譬如附子。

微恶寒者需加附子，明显恶寒者当然更加需要加附子啦。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：
1)(太阳病)，服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。
2)(太阳病)，服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

这两条对照理解。
太阳病，恶寒、发热、汗出、脉浮缓，使用桂枝汤解肌，而大汗出，脉洪大。脉洪大提示邪气未除，需要继续用药。脉洪大提示阳气强，并不表示邪入气分。邪仍在肌分，所以还需要使用桂枝汤。如果大汗出，脉洪大，而且出现烦躁不安，口渴而饮水不能解除口渴，这才提示邪气入于气分。为什么呢，因为口渴而饮水不能解除，提示阴气大亏，唾液腺不能分泌唾液。超过了桂枝汤证的营弱范围。烦躁不安更加提示神经系统功能障碍，阴气大虚无疑问。邪入气分且口渴严重，阴虚津亏显著，邪气强盛。邪气强盛需要白虎汤，阴虚津亏显著则需要加人参。白虎加人参汤主之。

白虎汤的主要作用在于清除气分的邪气。桂枝汤的主要作用是清除肌分的邪气。麻黄汤的主要作用是清除皮分的邪气。

需要强调一下，脉洪大不表示邪入气分，只表示邪气强盛，而且人体的阳气强盛。烦躁不安，口渴不解才表示邪入气分。邪之所以入气分，是因为阴气大虚，免疫系统第一道防线失守。如果再用桂枝生姜之类的辛温助阳药，势必导致阴气更虚弱。此时必须彻底转变战略方针。卫分的战略方针是增强卫气，气分的战略方针是清火而保护阴气。前者是炮弹够用，可以加强火力。后者是炮弹不够用了，必须停火修整。