关键看脉!拍几张舌照,填个问诊单。填好后复制粘贴发出来。
一、一般情况:
姓名:
a 性别:
男 年龄:
23周岁 职业:
客服 婚否:
否
身高 :
176 体重 :
188 胖瘦:
黄 面色:黄,白,红,黑?
现居住地: 居住地气温气候:
亚热带季风气候
联系方式手机: QQ:
3146428258 E-mail:
二、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴生证状?
有时候会少腹弦急、少腹拘急,每天在脱发,腹部痛按在肚子上能感觉到疼,有时候用力按也感觉不到疼,小便清长,五更泻时会肚子疼便后既止(有时候会便溏,有时候正常),近期上午会有2次腹泻肚子不疼便溏
2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
17年3月或者4月只是感觉有点肚子疼,大概2个月后睾丸带着肚子疼,2个月疼1次,8月左右被狗踩到2次,睾丸疼痛改为1月,18年7月改为半月疼一次疼痛难忍全身冷汗,精索静脉曲张高位截扎术,半年后鞘膜积液翻转术,大概维持半年左右复疼。21年3月医院检查前列腺炎,治疗后仍然疼,脾虚厉害喝一口粥就要腹泻,遗精频繁严重一天2次,6月第一次接触到中医调理1年后脸上逐渐有血色腹痛减轻,疼痛时间数月1次通常下午,停药工作,23年3月左右正好看到少阴病这里,发现自己是标准四逆汤证使用四逆汤一月半左右手脚回暖,除每天五更泻外无腹泻日1次,偶尔会疼脚有时候会冰凉肚子腰一直凉,近1个礼拜改用肾气汤加桂枝尖炮附子(柳枝焖)开始每天上午2次腹泻,能感觉腰腹在变热特别慢
3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
精索静脉曲张高位截扎术,鞘膜翻转术
4、自我感觉整体精神状况如何?
大多数时间心情很好,有时候突然心情不好,晚上加少许郁金次日会得到改善
三、现病史
1、发病情况,因何发病,多长时间
偶尔少腹弦急,偶尔少腹拘急,上午9-10 2次便溏,一动大汗淋漓,满头,脖子大汗,有时候整个后背也是,用肾气汤后第6会遗精,昨天也有间隔2-3天左右,遗精后腰疼,虚汗,腰腹寒凉加剧
2、都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
22年检查除了肝功能2个转氨酶高其他都正常
3、治疗经过,其他中医诊断为何病?所用中西药?见效情况。
我大爷算是温病派的,以先建中止泻,控制在一天2次大便后温阳,以金贵肾气汤加减,有固涩的药当时只认识龙骨牡蛎,腰疼加杜仲
四、 既往史
1、
以前患过哪种疾病?
几岁的时候得过大病好像是肚子疼主症,
2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况。
肾先天不足,家族肺有问题具体不知道
3、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等。
戒烟,戒酒,爱吃甜食但是吃完会牙疼很少吃带糖的,爱吃辣一个星期3次左右微辣,凉的5月10-18吃过2次,其他时间基本不吃
4、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等。
着急,懒,懒言,半内向,和熟人还好陌生人一句不说,不触及底线不好生气,打游戏除外
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?何时?部位?
真寒假热,晚上5点左右会有潮热,腰腹寒凉全天,上午特别凉下午会好不少盖上被子腰会发热,肚子发热较差,无感冒,畏寒畏热
2、出汗:部位?何时?量多少?手心足心出汗,发烧否?阴囊是否潮湿?
头,脖子,有时候后背,动则汗出,大汗淋漓,手脚心微微出汗能在键盘上看到指纹的泥手是干的,不发烧,阴囊应该是不潮湿
3、头痛,头晕?头痛的部位?描述下头痛的感受?什么情况下发生?
无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?腰痛?
膝盖拐弯处会疼,膝盖那段血管疼加牛膝后到今天一礼拜都没疼过,遗精后做一会腰疼
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便6-8次(24小时)白色偶尔黄色 多,起床腹泻大多数有时候溏,上午2次便溏
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
能吃,东北人盐为主,我爱吃辣,最近3天口渴大概1500-2000毫升左右
7、胸闷,心悸,气短与否?
有时会胸闷 肋痛
8、耳聋?鼻塞?耳鸣?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?梦见什么:水还是火?是否向天上飞?
最近要睡7个小时,下午会反困,有时一觉到天亮有时起夜以1-3点 5点半左右2次,很少做梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?嘴唇颜色(红/淡/紫/偏黑)?
有时候脖子和头会痒,黄皮肤有点黑
11、舌苔:舌质颜色?性状?舌苔簿厚,苔色?舌苔两边是否有齿印?(需要专业人士指导下辨认)
舌苔后,黄白,有齿痕,舌尖有小红点
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数?有力无力?轻按即得,还是需要重按?等等。(需要专业人士指导下辨认)
还不会把脉
13、一周性生活的次数?持续时间多久?勃起的硬度如何?
0次,硬度不错
14、西医检查过精子的数量、活力、畸形程度没有?a+b级精子有多少?
15、是否不育?想要小孩?未避孕情况下多长时间未致女方受孕?女方的问题排除否?如何排除的?
16、冬天有无四肢冰冷现象?睡多久四肢能暖和?
这里目前没有冬天
17、是否有遗精现象?在什么情况下遗精?劳累,看情色内容,长期无性生活?
是,服用肾气汤后加重
18、还有其他特别异常症状吗?
爱犯困