原创首发 《黄帝内经》学习：春季脉弦的病理机制

[涂医生]

《黄帝内经》学习：春季脉弦的病理机制

【原文】

黄帝问曰：春脉如弦，何如而弦？岐伯对曰：春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦。反此者病。
帝曰：何如而反？岐伯曰：其气来实而强，此谓太过，病在外。其气来不实而微，此谓不及，病在中。
帝曰：春脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾。其不及则令人胸痛引背，下则两胁胠满。

【学习理解】

正常的脉象在一年四季应该是不同的。春季脉象应该是弦脉。为什么春季脉象应该是弦脉呢，因为春季“万物之所始生”。一年四季生、长、收、藏。春生，夏长，秋收，冬藏。生是指诞生，诞生不是指一个瞬间，而是指一个过程。长是指诞生完成后最强盛的状态。譬如一个人，从出生开始到青年期结束的过程称为生，进入壮年期称为长，进入老年期称为收，进入暮年期称为藏。春季各种生物(所谓万物指的是各种生物)开始生，即进入生的过程。

为什么生的状态为弦脉呢？《伤寒论》认为弦脉属于阴脉，阴脉属于气不足。冬季之时人体处于最气虚的状态，其后的春季人体的气生，越来越增强，到夏季达到鼎盛。所以整个春季人体的气都是不足状态。

弦脉区分为生理性弦脉和病理性弦脉，病理性弦脉又分为两种不同的情况，一种是太过，一种是不及。生理性弦脉在正常人体出现于春季，表现为“其气来软弱轻虚而滑，端直以长”。所谓端直以长，意思是说脉波传播速度加快，寸、关、尺三部几乎同时起伏。为什么脉波传播速度加快呢，因为脉管比较僵硬。造成脉管僵硬有两种因素：动脉壁僵硬和血压升高。正常的弦脉是动脉壁僵硬造成的，而不是血压升高导致的。所以“其气来软弱轻虚而滑”。意思是说，脉搏起的过程不是那么有力，但是又不是太乏力。如果太乏力就不会有滑利的感觉。总而言之，“端直以长”说的是弦脉，“软弱轻虚而滑”描述的是正常的弦脉。脉搏起得滑利，而不是涩。就像你吹气球，用力不到的时候气球完全不鼓起，用力到了迅速鼓起的意思，在这里称为滑。滑提示脉管的强度大，弦提示脉管的硬度大。春季人体的气处于生的过程，脉管的强度是大的，脉起滑利。气的生长还没有达到鼎盛，于是就表现为弦脉，而且脉力不够强。这是正常的春季弦脉。不正常的弦脉，这里称为反。反有两种不同的情况，一种是太过，一种是不及。

“其气来实而强，此谓太过，病在外。其气来不实而微，此谓不及，病在中”。这里说的“病在外”，“病在中”，指的是表和里。表病提示邪气强，里病提示正气弱。邪气强可以导致弦脉，这种弦脉，“其气来实而强”，即脉管粗大，脉搏有力。正常的弦脉是弱的，是脉管壁适应性不足引起的，而血压不升高，因为脉力也不够强。太过的弦脉是血压升高导致的，于是脉管实，脉力强。这种病证是邪气在表，正气有所不足，没有达到衰弱的里证程度。这里说的里证是指寒证，即《伤寒论》说的三阴证。阳明证正气有所不足会表现为太过的弦脉，白虎加人参汤证。

如果“其气来不实而微”，且“端直以长”，这是不及的弦脉。提示人体的正气更虚弱了，邪气已经进入三阴，治疗原则以温补为主。“微”，指脉体细，且脉力弱。这是指脉弦而微，里寒证。


“太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾”。太过弦脉既可以出现于阳明热病，也可以出现于慢性病，譬如高血压。两种情况都有善忘和眩冒的症状。颠疾指脑部疾病。

“其不及则令人胸痛引背，下则两胁胠满”。胸痛引背，指冠心病心绞痛发作。“下则两胁胠满”，使用苦寒泻下药会导致胸腹胀满。冠心病发作属于里寒证。温热病邪传三阴如果使用苦寒泻下法，会导致胸腹胀满。

总而言之，病理性弦脉，太过者要么是阳明热病正气不足，要么是慢性病高血压和高血压性脑病。不及者要么是冠心病发作，要么是温热病邪传三阴。生理性弦脉出现于健康人体的春季。

 

[涂医生]

【原文】
帝曰：善。夏脉如钩，何如而钩？岐伯曰：夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此者病。
帝曰：何如而反？岐伯曰：其气来盛去亦盛，此谓太过，病在外。其气来不盛，去反盛，此谓不及，病在中。
帝曰：夏脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人身热而肤痛，为浸淫。其不及则令人烦心，上见咳唾，下为气泄。

【学习理解】
夏季正常的脉象是钩脉，又称为洪脉。当然洪脉也有生理性和病理性的。生理性洪脉乃是“其气来盛去衰”。来，指脉搏起。去，指脉沉伏。每一个脉搏周期有一个搏起和一个沉伏。搏起时盛，沉伏时衰。也就是说，脉搏起到极点时脉体很大，即搏起的幅度很大；脉沉伏到极点时脉体完全消失，沉伏的幅度也很大，沉伏得很彻底的意思。这叫做来盛去衰。而且由搏起到极点转为沉伏非常突然，于是产生带钩的感觉。这是生理性洪脉。

简而言之，洪脉可以定义为每个脉搏周期脉体起伏的幅度比较大。洪脉与大脉可以定义为一个脉象，也可以定义为不同脉象。洪脉一定是指脉起搏时很粗大，而且沉伏时完全消失。大脉可以定义为脉起搏时很粗大，而沉伏时可以完全消失，也可以根本不消失，即沉伏得幅度很小。起搏时很粗大，这叫做来盛；沉伏时完全消失，这叫做去衰；沉伏的幅度很小，根本不消失，这叫做去盛。大脉也可以定义为脉沉伏时仍然粗大，即去盛。毕竟起搏时一定比沉伏时更粗大。如果起搏时不够粗大，沉伏时比较粗大，这叫做来不盛，去反盛。

所以，这段原文说的太过和不及，说的都是大脉，而不是洪脉。太过：来盛去亦盛，即搏起时和沉伏时都比较粗大。不及：来不盛去反盛，即搏起幅度不够大，沉伏得很不彻底，脉体根本不消失。太过和不及都是每个脉搏周期脉体起伏波动幅度比较小的意思。太过，脉体粗大而不能沉伏。不及，脉体粗大而不能起搏。太过的大脉，病在表。不及的大脉，病在里。

太过的大脉，心跳有力而脉气来盛；细动脉收缩而心脏收缩期不能把血液从大动脉推送到毛细血管，于是去亦盛。
不及的大脉，心跳乏力而脉气来不盛；细动脉收缩而不能把血液推送到毛细血管，去反盛。所以，大脉的病理机制是细动脉收缩，大动脉内的血液从动脉推送到毛细血管的血液数量比较少，脉体始终比较粗大。

“太过则令人身热而肤痛，为浸淫”。浸淫，淫指六淫，风寒暑湿燥火等邪气。淫邪浸泡人体的意思。这是热证，属于阳明热病的一个证型。所以病人身热而肤痛。“其不及则令人烦心，上见咳唾，下为气泄”。这是阳明热病正在侵入三阴的过程中。譬如出现大便泄泻。热证转寒证的过渡期。

 

[涂医生]

“万物之所以盛长也”。各种生物从春季的生达到夏季的长，即鼎盛状态。此时人体的阳气也处于最强盛的状态，心跳比较有力，于是生理情况下支持为洪脉，病理情况下支持为大脉。洪脉之所以去衰，乃是因为细动脉充分扩张。心脏收缩期大动脉扩张(桡动脉属于大动脉)而来盛，心脏舒张期细动脉充分扩张而让大动脉血液充分推送到毛细血管，于是脉体充分沉伏，去衰。这是生理性洪脉。病理性大脉，细动脉收缩(不能扩张)，不管心脏收缩力强还是不那么强，脉体沉伏都不彻底。细动脉不能扩张，于是全身组织得不到足够的血液推送，微循环灌注不足。

 

[涂医生]

所以，病理性大脉的病理机制是心脏收缩力增强或减弱不多，而细动脉不能充分扩张。
动脉不仅仅是作为血液通行的道路，而且动脉壁本身也有收缩和舒张功能。心脏收缩期大动脉扩张，心脏舒张期大动脉收缩而细动脉舒张。大动脉收缩维持舒张压，细动脉舒张维持大动脉与毛细血管之间的通道。当细动脉不能充分舒张时，大动脉不能充分沉伏而表现为大脉。

正常情况下，大动脉有主动收缩能力，细动脉有主动舒张能力。当细动脉失去主动舒张能力时，病人表现为大脉。西医测血压，表现为舒张压升高。中医脉诊，表现为大脉。大脉区分为两个类型：太过，即脉力强盛的大脉。不及，即脉力不足的大脉。前者是阳明热病，后者是邪气正在传入三阴，最常见的临床表现是出现腹泻或咳嗽吐痰。

 

[涂医生]

大动脉壁弹性纤维很丰富，于是可以强有力地弹性扩张和收缩。细动脉壁平滑肌很丰富，于是可以主动收缩和舒张。正常情况下，细动脉壁的平滑肌根据实际需要原则是收缩还是舒张。一般情况是，各个部位的细动脉交替收缩和舒张，让大动脉的血液交替推送到各个部位的毛细血管。在骨骼肌组织，当它运动时需要持续发热获得足够数量的血液，其细动脉会持续地舒张，其它部位的细动脉就会选择收缩。进食后，胃肠道的细动脉舒张，如果骨骼肌运动，那么脑动脉就不得不选择收缩，出现嗜睡。

 

[涂医生]

在病理情况下，上述的正常规则被打破，细动脉普遍收缩，呈现为大脉。

 

[涂医生]

大脉是脉体粗大，洪脉是脉搏起伏幅度大。

 

[第十三刀]

【原文】
帝曰：善。夏脉如钩，何如而钩？岐伯曰：夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此者病。
帝曰：何如而反？岐伯曰：其气来盛去亦盛，此谓太过，病在外。其气来不盛，去反盛，此谓不及，病在中。
帝曰：夏脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人身热而肤痛，为浸淫。其不及则令人烦心，上见咳唾，下为气泄。

【学习理解】
夏季正常的脉象是钩脉，又称为洪脉。当然洪脉也有生理性和病理性的。生理性洪脉乃是“其气来盛去衰”。来，指脉搏起。去，指脉沉伏。每一个脉搏周期有一个搏起和一个沉伏。搏起时盛，沉伏时衰。也就是说，脉搏起到极点时脉体很大，即搏起的幅度很大；脉沉伏到极点时脉体完全消失，沉伏的幅度也很大，沉伏得很彻底的意思。这叫做来盛去衰。而且由搏起到极点转为沉伏非常突然，于是产生带钩的感觉。这是生理性洪脉。

简而言之，洪脉可以定义为每个脉搏周期脉体起伏的幅度比较大。洪脉与大脉可以定义为一个脉象，也可以定义为不同脉象。洪脉一定是指脉起搏时很粗大，而且沉伏时完全消失。大脉可以定义为脉起搏时很粗大，而沉伏时可以完全消失，也可以根本不消失，即沉伏得幅度很小。起搏时很粗大，这叫做来盛；沉伏时完全消失，这叫做去衰；沉伏的幅度很小，根本不消失，这叫做去盛。大脉也可以定义为脉沉伏时仍然粗大，即去盛。毕竟起搏时一定比沉伏时更粗大。如果起搏时不够粗大，沉伏时比较粗大，这叫做来不盛，去反盛。

所以，这段原文说的太过和不及，说的都是大脉，而不是洪脉。太过：来盛去亦盛，即搏起时和沉伏时都比较粗大。不及：来不盛去反盛，即搏起幅度不够大，沉伏得很不彻底，脉体根本不消失。太过和不及都是每个脉搏周期脉体起伏波动幅度比较小的意思。太过，脉体粗大而不能沉伏。不及，脉体粗大而不能起搏。太过的大脉，病在表。不及的大脉，病在里。

太过的大脉，心跳有力而脉气来盛；细动脉收缩而心脏收缩期不能把血液从大动脉推送到毛细血管，于是去亦盛。
不及的大脉，心跳乏力而脉气来不盛；细动脉收缩而不能把血液推送到毛细血管，去反盛。所以，大脉的病理机制是细动脉收缩，大动脉内的血液从动脉推送到毛细血管的血液数量比较少，脉体始终比较粗大。

“太过则令人身热而肤痛，为浸淫”。浸淫，淫指六淫，风寒暑湿燥火等邪气。淫邪浸泡人体的意思。这是热证，属于阳明热病的一个证型。所以病人身热而肤痛。“其不及则令人烦心，上见咳唾，下为气泄”。这是阳明热病正在侵入三阴的过程中。譬如出现大便泄泻。热证转寒证的过渡期。

弦脉必须满足两个条件，1脉有一定绷紧感，如琴之弦，2必须是长脉。两者缺一不可，否则不能叫做弦脉。
玉机真脏篇，讲的是五脉，五脉为脉之纲领。上手切的任何脉先别五脉，也就是所有脉像都在这五种脉的范围之内。五脉又有太过不及，则十也，每一脉又有六变，六十病脉也。大小，缓急，滑涩等均不能作为纲领，是六变的范围内。

 

[第十三刀]

【原文】
帝曰：善。夏脉如钩，何如而钩？岐伯曰：夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此者病。
帝曰：何如而反？岐伯曰：其气来盛去亦盛，此谓太过，病在外。其气来不盛，去反盛，此谓不及，病在中。
帝曰：夏脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人身热而肤痛，为浸淫。其不及则令人烦心，上见咳唾，下为气泄。

【学习理解】
夏季正常的脉象是钩脉，又称为洪脉。当然洪脉也有生理性和病理性的。生理性洪脉乃是“其气来盛去衰”。来，指脉搏起。去，指脉沉伏。每一个脉搏周期有一个搏起和一个沉伏。搏起时盛，沉伏时衰。也就是说，脉搏起到极点时脉体很大，即搏起的幅度很大；脉沉伏到极点时脉体完全消失，沉伏的幅度也很大，沉伏得很彻底的意思。这叫做来盛去衰。而且由搏起到极点转为沉伏非常突然，于是产生带钩的感觉。这是生理性洪脉。

简而言之，洪脉可以定义为每个脉搏周期脉体起伏的幅度比较大。洪脉与大脉可以定义为一个脉象，也可以定义为不同脉象。洪脉一定是指脉起搏时很粗大，而且沉伏时完全消失。大脉可以定义为脉起搏时很粗大，而沉伏时可以完全消失，也可以根本不消失，即沉伏得幅度很小。起搏时很粗大，这叫做来盛；沉伏时完全消失，这叫做去衰；沉伏的幅度很小，根本不消失，这叫做去盛。大脉也可以定义为脉沉伏时仍然粗大，即去盛。毕竟起搏时一定比沉伏时更粗大。如果起搏时不够粗大，沉伏时比较粗大，这叫做来不盛，去反盛。

所以，这段原文说的太过和不及，说的都是大脉，而不是洪脉。太过：来盛去亦盛，即搏起时和沉伏时都比较粗大。不及：来不盛去反盛，即搏起幅度不够大，沉伏得很不彻底，脉体根本不消失。太过和不及都是每个脉搏周期脉体起伏波动幅度比较小的意思。太过，脉体粗大而不能沉伏。不及，脉体粗大而不能起搏。太过的大脉，病在表。不及的大脉，病在里。

太过的大脉，心跳有力而脉气来盛；细动脉收缩而心脏收缩期不能把血液从大动脉推送到毛细血管，于是去亦盛。
不及的大脉，心跳乏力而脉气来不盛；细动脉收缩而不能把血液推送到毛细血管，去反盛。所以，大脉的病理机制是细动脉收缩，大动脉内的血液从动脉推送到毛细血管的血液数量比较少，脉体始终比较粗大。

“太过则令人身热而肤痛，为浸淫”。浸淫，淫指六淫，风寒暑湿燥火等邪气。淫邪浸泡人体的意思。这是热证，属于阳明热病的一个证型。所以病人身热而肤痛。“其不及则令人烦心，上见咳唾，下为气泄”。这是阳明热病正在侵入三阴的过程中。譬如出现大便泄泻。热证转寒证的过渡期。

来盛去衰。所谓来即是脉博鼓起之时，所谓去即是脉瘪下去之时，也可以用波峰，波谷来表示，这样来盛去衰就很容易理解了，鼓起时盛(大))，瘪下去时完全消失。
但是来盛去衰只是形容钓脉的气血状况，并没有反应出钩的形，钩脉就是形状如钩，寸口脉位置从解剖学来看其实有两条动脉，外侧为手太阴本经，内侧为列缺分支，本经和分支同时有脉，这样就形成了头大(寸口)尾小(关尺)，其状如钩。如图所示寸口处外侧有脉，寸关尺所在，而内侧也有，钩脉就内侧脉跳动强，这跳动时就如|同一个倒的L形，跳动时就如同一根杆子，头部向内一钩一钩的。

 

[第十三刀]

 

[唐融儿]

春季气温升高，心肺功能提升，血液循环量增加。但是肌肉的升温慢一些，血管扩张慢一些，所以脉玄。