原创首发 《伤寒论》学习：何谓营弱卫强

[涂医生]

【原文】
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。

【学习理解】
营气，在《伤寒论》和《黄帝内经》皆称作荣气。后世改称为营气。顾名思义，营气指营养人体器官、组织和细胞的气。营字通荣字，二者可以替代使用。按照现在的习惯写作营气。

营气是营养之气，但是实际上营养包括两个方面：一、构建人体器官、组织和细胞的物质结构，称为荣。合成代谢发挥荣的作用。二、为人体的器官、组织和细胞提供分解代谢释放能量的能源物质，犹如给汽车供应汽油。分解代谢释放自由能，释放出来的自由能一部分用来做功，即推动人体的各种生命活动，另一部分用来产热，升高或维持体温。前者是阴气，后者是阳气，而古人说的荣气是指阴气，其阳气则被称为卫气。所以，实际上营气还是应该写作荣气为妥当。

卫气，它的本质乃是阳气。不要把卫气与免疫系统混为一谈。譬如免疫系统包括免疫细胞和免疫细胞的吞噬和消化细菌病毒的作用。生产免疫细胞的气被称为营气，免疫细胞吞噬和消化细菌病毒被称为卫气。免疫细胞吞噬细菌病毒，这需要做功，需要消耗自由能，需要分解低分子能源物质譬如葡萄糖、氨基酸或脂肪酸。这依靠分解代谢，表现为阳气。免疫细胞吞噬细菌病毒之后还需要把细菌病毒的结构彻底捣毁，就像用炮弹炸毁敌人的坦克、碉堡。这称为消化，也是阳气作用。如果病人的阳气不足，即便制造了大量的免疫细胞，它们也不会把细菌病毒吞噬和消化。这是卫弱营强。还有卫强荣弱，那就是免疫细胞对细菌病毒火力全开，导致它们的合成代谢跟不上。

所以，原文说的“卫强荣弱”，指的是人体的免疫细胞火力全开，阳气过强而阴气跟不上，炮火被快速消耗而得不到补充的情况。

“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强故使汗出”。这里需要搞清楚为什么卫强荣弱会导致出汗。出汗的作用是把体温降下来，体温降下来的效果是把火力降下来，并且让阴气可以增强。阳强则阴弱，阳弱则阴强，这是自然之理。火力太强了，阴气跟不上，于是病人不得不出汗而把全身的火力降下来，让免疫细胞可以分裂增殖，可以大量制造炮火。

“欲救邪风者，宜桂枝汤”。邪风，指阳邪。病人的火力太强了，阴气跟不上，这不是意味着存在邪风么。想把邪风降下来，宜用桂枝汤。桂枝汤为什么可以救邪风？因为它的作用是平衡营卫，即调和营卫。桂枝和生姜维持卫气，白芍和甘草大枣增强营气。

原文说的意思是：病人本来是恶寒、发热、无汗，营卫是调和的。营卫是调和的，那么要么继续发热无汗，要么出汗退热而病痊愈。现在卫强荣弱，一边发热一边出汗，发热不足以除邪，出汗不足以增强荣气。于是就需要使用桂枝汤帮助一把，调和营卫。

 

[涂医生]

所以，桂枝汤证实际上是温病的萌芽状态，发展下去就成为温病。譬如风温病，即急性呼吸道感染的风热型感冒和风热型肺炎。急性呼吸道感染性疾病，当营卫调和时表现为风寒表实证，病人恶寒、发热、无汗、脉浮紧。这是麻黄汤证。然后，当阴气跟不上增强的阳气时，卫强荣弱，一边发热一边出汗，而病人仍然有轻微恶寒，称之为恶风。此为桂枝汤证。桂枝汤证仍然属于风寒表证，称为风寒表虚证。再然后，阴气进一步虚弱，邪风变成火邪，疾病演变为温病，病人发热、出汗、不恶寒反恶热，烦躁不安、口干口渴、脉洪大有力。此为风温病成矣。“风温之为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出”。

 

[涂医生]

何谓小柴胡汤证

【原文】
“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之”。

“伤寒五六日中风”：病人本来是风寒表实证，恶寒、发热、无汗、脉浮紧，麻黄汤证。五六日后变为风寒表虚证，即桂枝汤证。然后再发展为小柴胡汤证。

“往来寒热”：一阵寒证，一阵热证。请注意，不是一阵恶寒又一阵发热。桂枝汤证是一阵恶寒一阵发热，然后汗出热退而邪气不除，又一阵恶寒一阵发热。小柴胡汤证的往来寒热，乃是寒证与热证交替呈现。寒证是恶寒(或恶风)、发热，出汗热退而邪气不除。过一段时间病人发热而恶热、出汗热退而邪气不除。这是热证。再过一段时间又出现恶寒、发热出汗热退的寒证；再过一段时间又发热而恶热的热证。这样寒证与热证交替呈现。

“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”：胸胁苦满，指上腹部苦于胀满的意思。这是胆道系统急性炎症的症状。心烦，这是热证的表现。喜呕，指反复呕吐，以对比上呼吸道感染病毒血症的偶然呕吐。默默不欲饮食，病人的阴气不足导致消化酶分泌不足。这些都是邪气突破卫分进入气分的表现。但是又没有发展成为纯气分证，古人称之为半表半里，少阳证。少阳证比桂枝汤证更严重一些，阴气更虚弱。比白虎汤证更轻症一些，阴气没有那么弱。

后面列举的诸多“或”，都是邪气突破卫分进入气分不同部位的症状。

阴气更不足，于是桂枝不可以再用，代之以辛凉走表的柴胡，因为表邪已由寒转热。使用黄芩，因为寒邪化热入里。使用人参，因为人参实际上是阴阳双补，并非温病所禁忌。表寒证不宜使用人参，里热证如果气虚证明显反而可以使用人参。半夏和生姜，消除胃肠道或呼吸道湿气，亦非温病所禁忌使用。

其实小柴胡汤的适应症乃是湿热型温病的早期。如果是风温型温病，一般不会呈现小柴胡汤证的。风温型温病，从桂枝汤证直接发展为白虎汤证。湿为阴邪，不同于风为阳邪。湿邪与火邪合而致病，会延缓桂枝汤证转化为白虎汤证，显示出明显的中间状态，即小柴胡汤证。

 

[涂医生]

所谓卫强荣弱，是把卫与荣对比而言，而不是卫气真的太强。如果卫气太强，那么邪气早就消除了。

桂枝汤证属于卫强荣弱，小柴胡汤证其实也属于卫强荣弱，白虎汤证更加属于卫强荣弱。桂枝汤证，卫强荣弱之轻症。小柴胡汤证，卫强荣弱之中症。白虎汤证，卫强荣弱之重症。荣气越弱，则越禁忌使用桂枝。白虎汤证，则一切辛温药皆属于禁忌使用之列。小柴胡汤证使用辛凉的柴胡，白虎汤证使用辛寒的生石膏。这是因为后者病症的热性更强，药物的寒性更强。

 

[涂医生]

“伤寒五六日中风”。
可能许多人不理解，到底是伤寒还是中风啊。这是大家受到西医思维的影响。西医思维习惯是，两个不同的疾病，从一开始就不同。而中医研究疾病不是这样的套路。中风病的最早期是伤寒，然后演变为中风。最初起病症状是：恶寒、发热、无汗、脉浮紧。这是伤寒，阴阳平衡着。然后卫强荣弱，阴阳初步失去平衡，这是中风病的开始。
上面这句话表达了这个演变过程。

 

[涂医生]

伤寒病，恶寒、发热、无汗、脉浮紧。这是寒邪在卫分的证型。
不过在实际临床上，寒邪往往可以与湿邪合起来致病。寒邪和湿邪都是阴邪，合起来致病也是纯表寒实证，病人也是恶寒、发热、无汗、脉浮紧。但是纯寒邪致病，脉紧比寒邪与湿邪合起来致病的脉象更紧一些。就是说，脉力更强一些。

湿性粘滞。纯寒邪引起的伤寒表实证，恶寒、发热、无汗，持续发热增强免疫力，强大的卫气可以一鼓作气消灭细菌病毒，然后出汗热退，疾病痊愈了。寒邪与湿邪合起来致病引起的寒湿表证，病人恶寒、发热、无汗、乏力、大便稀、鼻塞流涕、反复呕吐、舌苔厚白、脉浮紧而不是那么紧。持续发热而出汗热退，但是鼻塞流涕、呕吐、乏力、大便稀的症状持久不能痊愈。

湿性困重也是表湿证的一个重要症状，也就是身体困重，全身乏力导致的感觉。

湿性粘滞导致寒湿病比纯伤寒病程更长。本次新冠疫情多数都是以寒湿表证起病，病程往往迁延时间很长，两个星期都不能痊愈。而纯粹的伤寒往往一周之内就可以痊愈。

有一句话叫做“湿胜则阳微”，意思是说湿邪即使在表就会抑制全身的阳气，这与寒邪形成鲜明的对比。寒邪在表会把全身的阳气充分调动起来，所以脉更紧，不会全身乏力，病程短。