伤寒金匮 《伤寒论》学习：什么是太阳病

[涂医生]

【原文】
“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。

【学习理解】
这段原文指出了太阳病的主要症状：脉浮，头项强痛而恶寒。

这里需要对照《黄帝内经》关于太阳病的主要症状的描述。

 

[涂医生]

《黄帝内经》原文：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强”。

应该说，《黄帝内经》比《伤寒论》描述头项强痛更详细一些。头项痛，腰脊强。头部、后脑部和项部疼痛，而且腰部脊柱僵硬。强，应该读Jiang，四声。倔强的强，僵硬的意思。项，指颈部的后面。太阳病的头痛特征是后脑和颈部后面疼痛，还有腰椎僵硬和疼痛。其实严重者还可以有全身肌肉环节疼痛，轻微者可以没有明显头项强痛。

 

[涂医生]

恶寒。怕冷的意思。恶寒是太阳病的必有症状。有一份怕冷就有一份太阳表寒证。怕冷可以区分为三度：轻度、中度和重度。轻度怕冷又被称为恶风，重度怕冷称为寒战。如果不分轻重，就泛泛地称为恶寒。恶寒是太阳病必有的症状。如果病人反过来怕热，这就可以排除太阳病诊断。怕冷与怕热之间是既不怕冷也不怕热，但是在实践中往往无法决然判断。所以，诊断太阳病的必要条件是不怕热，也就是不恶热。临床上很多太阳病的病人没有明显的怕冷症状，只要病人不说怕热就不排除太阳病。

恶风是轻度怕冷。身处没有风的环境没有怕冷感觉，有一丝微风就感觉冷。这是恶风。
重度怕冷是，即是身处完全封闭的环境，也觉得冷得不得了，全身发战，称为寒战。

无论轻中重度怕冷，只要病人自觉怕冷就不会出汗，不会一边自觉怕冷又一边出汗。不过，轻度怕冷可以与出汗交替出现。医生描述病情往往不会描述得那有仔细，于是就会说病人既恶风又有出汗。

恶寒与发热(又称为身热)是一致的，与无汗也是一致的。太阳病的本来症状是：恶寒、发热、无汗、头项强痛，脉浮。

发热指体温升高，又被称为身热。心热被称为恶热。太阳病的特点是身热而心不热。如果病人心热，这就是阳明病。

 

[涂医生]

说“头项强痛”。现在可以完善一下：头项强痛，可以伴随全身肌肉缓解疼痛。这是太阳病的主要症状之一。之二是恶寒，之三是脉浮。

太阳病，其实可以没有明显的疼痛，但是头、项、腰脊柱僵硬是会有的。其机制是骨骼肌强直性收缩，增加产热。邪气侵犯人体，人体的免疫系统被激活，需要增强新陈代谢以升高体温。升高体温需要人体做两个方面的事情：一个方面是增加产热，另一个方面是收缩人体浅表血管而减少散热。当人体需要增强产热时，在不能增加体力活动的情况下只有骨骼肌强制性收缩一个办法。所谓所谓骨骼肌强直性收缩，就是相互对抗着的两块骨骼肌同时收缩。这就不会导致异常的身体运动。对人体运动影响最小的骨骼肌强直性收缩是头项和脊柱骨骼肌强直性收缩。你想想看，如果四肢骨骼肌强直性收缩，这就被称为惊厥，一般情况下的发热反应不会这样做。呼吸机更不可能强制性收缩。头项部和脊柱骨骼肌强直性收缩是没有什么危害的。所以，当人体需要增强产热时，正常的办法就是头项强痛。异常的办法也有四肢骨骼肌强直性收缩的，古人称之为惊厥，西医称之为抽搐。有些儿童出现高热惊厥就是这个道理。头项强痛还不够，还需要四肢抽搐。

 

[涂医生]

脉浮。上面说了，邪气侵犯人体后需要升高体温，升高体温需要做两件事，一个是增强产热，另一个是收缩浅表血管。收缩浅表血管的意义在于减少散热。当手腕部浅表血管收缩时，就会导致脉浮。

浅表血管收缩，皮下组织血液循环减少而变薄，于是呈现浮脉。

其实这里只要理解为脉不沉就可以。太阳病浮脉与正常人的不浮不沉脉是很难找到一个区分界线的，只要脉不沉就不排除太阳病诊断。如果病人脉沉，这就不是太阳病。

 

[涂医生]

所以，太阳病提纲：脉浮、头项强痛、恶寒。三个症状只要有一个，另外两个不被排除，就可以诊断为太阳病。

譬如说，一个病人找你看病，说我今天上午有一个不长的时间突然感觉有点怕冷，然后不怕冷了，也不怕热。没有头痛，没有全身肌肉缓解疼痛，没有肌肉僵硬。你给病人切脉，脉不沉。你就可以给病人诊断为太阳病。什么意思呢，你判断病人已经遭受了邪气侵犯。用西医的话说，就是你已经得了急性感染性疾病，目前处于初期。

如果病人说我现在有点后脑部头痛，项部有点僵硬，你问他怕冷不，他说不清。你问他怕热不，他说不怕。你给他切脉，脉不沉。你就可以给他诊断为太阳病。

太阳病，是一切急性感染性疾病的最初证侯。即便是温病学家说的“伏气温病”，它也是有短暂的太阳病阶段的。

 

[涂医生]

【原文】
“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。

【学习理解】
这是判断中风病太阳表证的诊断依据。

太阳病是一切急性感染性疾病的最初证侯。严格来说，“太阳病”应该称为“太阳证”。“伤寒”、“中风”、“温病”才是“病”。无论是伤寒病、中风病还是温病，最初都有一个“太阳证”阶段，症状是“脉浮、头项强痛而恶寒”。任何一个疾病，它都有发生和发展过程，只要不死则还有恢复过程。任何一个过程都可以称为一个“证”，每个证又可以区分为不同的“侯”。所谓“太阳病”，准确说是“太阳证”。太阳证本身也有发展变化过程，不同的过程称为“侯”。譬如伤寒病太阳证，最初的症状是恶寒、头项强痛、全身肌肉关节疼痛、无汗、脉浮紧。这是一个侯。然后，恶寒、发热、头痛、全身肌肉疼痛、呕吐、无汗、脉浮紧。这是另一个侯。再然后，病人微恶寒、发热、微汗，脉浮而不紧(脉缓)，这又是一个侯。一个太阳证经历几个侯，还是太阳证，没有传经。这最后一个侯，其实就属于“中风病”，应该称为“中风证”。不过为了方便，还是按照大家的习惯称为证。太阳病本来应该称为太阳证，为了方便还是称为太阳病。

发热与出汗是相互矛盾的，既发热又出汗这是自相矛盾。为什么会自相矛盾呢，是因为阴不配阳，卫强营弱，营卫不和。恶风，指轻度怕冷。脉缓，指脉不紧。什么是脉紧呢，就是脉很有力。脉很有力必然弦。脉既有力又弦，称为紧。当然弦脉未必都很有力。弦脉指脉搏波传播速度快，寸关尺几乎同时起伏，而且血管收缩期脉管比较粗大。正常的脉在收缩期动脉会完全消失，而弦脉不能完全消失，感觉血管一直存在，只是粗细在变化。

紧脉的特点是：
1)脉搏波传播速度加快，寸关尺几乎同时起伏。
2) 收缩期动脉没有消失。
上面两条诊断为弦脉。
3)脉力增强。

中风与伤寒鉴别诊断，一个是有没有出汗，另一个是脉是不是紧。伤寒脉浮而紧，中风脉浮而不紧。伤寒无汗，中风有出汗。

其实中风需要与温病鉴别。中风仍然属于太阳表寒证，虽有出汗，但是不口渴，有轻微怕冷感觉。温病则有口渴，丝毫没有怕冷感觉，意味着有怕热感觉。温病不是表寒证，而是里热证。当然，温病最初还是有一个表寒证阶段的。只是它不会很长时间停留于表寒证阶段。

《黄帝内经》说伤寒一日太阳受之，二日阳明受之。发病次日就传入阳明，这不能诊断为伤寒，而应该诊断为温病。

伤寒在太阳病阶段持续的时间最长，温病在太阳病阶段持续时间最短，中风病处于两者之间。就是说，如果是伤寒病太阳证，那么会在太阳病阶段留恋很多天，而温病则在一天之内就转为热证。中风病太阳证也可以留恋于太阳证阶段几天，不过它的特点是发热与出汗交替。出汗后病情明显缓解，而没有彻底痊愈，然后又恶风而发热。伤寒病太阳证的特点是，要么发热无汗，要么出汗病解，不会发热与出汗交替。温病的特点是，很短暂的恶寒，迅速发热与出汗并存，口渴而怕热。

 

[涂医生]

【原文】
“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。

【学习理解】
急性感染性疾病，最先出现的症状是恶寒，然后再出现发热而不会反过来。原文强调“必恶寒”，提示怕冷是伤寒的显著特色，也提示伤寒的怕冷是比较重的，不会轻度怕冷，至少重度，常常重度，原文也提示了恶寒在前，发热在后。原文也指出了全身肌肉疼痛是伤寒的突出症状。中风和温病则不然。脉紧是伤寒的必有脉象。紧，弦而有力。既然是太阳病，脉不沉。所以脉象特点是浮而紧。伤寒病常常有呕吐症状。不过呕吐不频繁。如果频繁呕吐则是太阴病。

有人可能会问，如果病人既频繁呕吐，又脉紧呢，这是什么病？回答是：没有这种情况出现。侵犯呕吐必然脱水，而且频繁呕吐意味着阳气不足，怎么可能脉紧呢，

 

[涂医生]

【原文】
“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。

【学习理解】
这句话可以扩展一下：急性外感病一日，太阳受之。脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。

一切急性感染性疾病，首日都有太阳病证。然后可以传经。如何判断传还是没有传经呢，根据病人的脉象变化和是不是烦躁不安。如果脉象没有变化，这就没有传经。如果脉率加快了，频繁恶心欲呕吐，烦躁不安，这提示已经传入阳明经。

 

[涂医生]

《黄帝内经》说：“今乎热病者，皆伤寒之类也”。又说：“人之伤于寒也，则为病热”。这两句话告诉我们，热病都是寒引起的。

西医的生物化学告诉我们，酶都有一个最适温度。什么是最适温度呢，让酶的活性达到最高状态的温度。任何一个酶，在一定的温度范围内，温度越高则酶的活性越强，温度越低则酶的活性越低。往低温方向说，温度越低酶的活性越弱，无限弱下去直到失去活性。往高温方向说，温度升高到某一个界线，继续升高体温则酶的活性不是继续增强，而是更加弱下去。对于人体的各种酶来说，大致上，这个高温界线为41摄氏度左右。所以，当人体遭受细菌病毒感染后，人体需要增强酶的活性以增强免疫力，办法就是升高体温，即发热。在摄氏41度之内，升高体温都可以增强免疫力。但是不能超过这个高温界线，否则酶的活性急剧下降而严重危及生命。

温度对酶的影响其实是双方面的，一个是温度升高会增强酶的活性，反过来说温度降低会抑制酶的活性。另一个方面，温度越低则酶的寿命越长，温度越高则酶的寿命越短。这也就是为什么酶必定有一个温度上线，超过上线则酶的活性不是增强而是减弱。

所以，低温可以无限期保存各种酶，以便日后可以随时升高温度让酶重新获得活性。而高温则彻底破坏酶。

从这里我们就可以推测，人体需要增强免疫力的时候应该自动升高体温，但是升高体温以增强免疫力必定有一个温度上线。当病人高热时，酶的活性是增强了，而酶的寿命也降低了，要维持强的活性需要加快酶的合成反应，以维持酶的数量。由此我们也可以想到，如果病人生产酶的能力降低了，升高体温不仅不能增强免疫力，反而会严重危及病人的生命。

酶的活性，古人称之为阳气。生产酶的能力，古人称之为阴气。就是说阳气需要阴气来支持。阳气越强则对阴气的要求越高。阳气好比是火，阴气好比是木材。火烧得越旺，则对添加木材的能力要求更高。人体的免疫力称为卫气，支持卫气的阴气称为营气。

当人体遭受细菌病毒感染后，升高体温以增强免疫力。但是病人的各种酶的寿命就缩短了，需要比较快地制造各种酶。假如因为各种疾病原因导致人体不能制造足够的酶，那么人体就会自动地调整，让体温降下来。无非两个办法降低体温，一个是出汗，另一个是指挥身体避热，即感觉怕热，恶热。

所以当人体遭受邪气侵犯而发热时，我们医生需要考察病人的阴气(营气)是不是足够强，能不能支持高体温。如果考察呢，就是了解病人是不是有出汗。如果病人发热而无汗，提示人体的阴气是足够的，可以让病人继续发热，如果体温继续升高暂时让它去。如果病人出汗了，无非说明两种情况，一是已经把邪气清除了，不需要再发热，另一个是病人阴气不足了，需要停战休息。还需要考察病人是怕冷还是怕热。如果一边发热一边感觉怕冷，提示阴气是足够的，可以继续发热。如果一边发热一边怕热，提示人体阴气不足，需要降温。不过，出汗也需要人体具有出汗的能力，有的情况下病人已经失去了出汗的能力，而且阴气不足以支持高体温，此时就会导致烦躁不安，严重者转而出现昏迷。所以，医生需要考察病人的神志状态。如果病人发热，神志很清楚而安定，反应很灵敏，思维正常，这就可以继续发热。如果病人烦躁不安或者精神萎靡不振，这就需要降温，肯定是阴气不足以支持发热。

太阳病什么病呢，它是病人遭受邪气侵犯而阴气足够支持发热的疾病状态。相反，阳明病就是阴气不足而不能支持发热的疾病状态。少阳病处于两者之间，阴气有时候够，有时候不够。阴气足够时先恶寒后发热，阴气不够时出汗热退而邪气未除。于是发热与恶寒交替出现。

 

[涂医生]

细菌病毒为什么有能力侵犯人体呢，当然是趁人体遭受寒气袭击而酶的活性降低了，免疫力减弱了。所以，人之伤于寒也则为病热，今乎热病者皆伤寒之类也。

保温是治疗一切急性感染性疾病的最有效的办法。不管是得了上呼吸道感染而鼻塞流涕咳嗽，还是得了急性胃肠炎而呕吐腹泻腹痛腹胀，及时保温是最可靠的办法。

 

[涂医生]

太阳病，恶寒、发热、无汗、脉浮而紧、头项强痛，病人神志状态很正常。这是最典型的太阳病证，让病人继续发热就是了，保护好体温而不要降温，邪气必除，都不需要用药。