医案三十二
本案为刘渡舟医案：程某某，男，56岁。患肠伤寒住院治疗40余日，基本已愈。惟大便泻下脓血，血多而脓少，日行三四次，腹中时痛，屡治不效。其人面色素来不泽，手脚发凉，体疲食减，六脉弦缓，舌淡而胖大。此证为脾肾阳虚，寒伤血络，下焦失约，属少阴下利便脓血无疑，且因久利之后，不但大肠滑脱，而气血虚衰亦在所难免，治当温涩固脱保元。处桃花汤。
赤石脂30(一半煎汤，一半研末冲服) 炮姜9 粳米9 人参9 黄芪9
服用3剂而血止，又服3剂大便不泻而体力转佳。转方用归脾汤加减，巩固疗效而收功。
本案为邓畅怀医案：卢某某，女，42岁。主诉阴道流出粘液及血液已年余。近又下腹胀满不舒，不思食，精神疲乏，足跗浮肿，经妇科检查诊断为子宫颈糜烂。曾按湿热以八正、萆薢分清饮之类治之未愈，后又按气血两亏，用补中益气、归脾等方，均未见效。患者面色萎黄，脉微弱，尤以尺脉为甚，舌白滑无苔。诊为脾肾两虚，以肾虚为主，治以温经散寒，补肾固脱。拟以桃花汤合四神丸。方用：赤石脂30 干姜9 粳米一把 破故纸15 五味子9 肉豆蔻9 吴茱萸12 红枣15枚 连服2剂，精神转佳，带下大减。仍以温补肾阳，加固冲任，将原方加附子18 鹿角胶12 再服3剂，精神食欲均好转，带下腹胀消失，足跗浮肿消退，脉缓有力。后改用桂附地黄丸巩固疗效。
本案为唐祖宣医案：刘某某，男，65岁，1981年4月11日初诊。夙有胃溃疡病，常见胃中嘈杂吐酸，腹痛隐隐，饱重饥轻，大便溏薄，又喜饮酒，五日前饮酒后胃痛突然发作，呕吐鲜血约500毫升。经输液抢救后大吐血止，变为阵发性吐血，每次10-15毫升，色淡，面色苍白，精神萎靡，胃中觉冷，不欲饮食，腹痛绵绵，泄泻清稀，日四五行，舌淡苔白，脉沉弱无力。证属中焦虚寒，统摄无权，治宜温阳健脾，益气止血，方用：赤石脂、黄芪各30，干姜15，粳米60，党参20.服2剂后吐血、腹痛减轻，5剂后吐血止，上方加白术15克，半夏12克，10剂后吐泻止，继以益气健脾之剂调理而治愈。
条文名家注解
金·成无己《注解伤寒论》
下焦血气留聚，腐化则为脓血。刺之，以利下焦，宣通血气。
清·吴谦《医宗金鉴》
【注】
可刺，仲景未言可刺何穴。常器之云：可刺足少阴幽门、交信。郭壅曰：可灸。考幽门二穴，在鸠尾下一寸，巨阙两傍各五分陷者中，治泻利脓血，刺五分灸五壮。交信二穴，在内踝上二寸，少阴前太阴后，廉筋骨间，治泻利赤白，刺四分留五呼，灸三壮。两说皆是。
清·柯琴《伤寒来苏集》
便脓血，亦是热入血室所致，刺期门以泻之。病在少阴而刺厥阴，实则泻其子也。
清·黄元御《伤寒悬解》
《灵枢·脉度》：盛者泻之，虚者饮药以补之。桃花汤之治便脓血之虚者也，若稍盛而生热者，可刺经穴以泻之。
清·曹颖甫《伤寒发微》
师但言下利便脓血者可刺，而不言所刺何穴。张隐庵举可刺之由，为脓血之在经脉，此说良是。柯音伯直以为当刺期门，不知同一下血，不能不研求虚实而辨其所从来。《金匮》云：「妇人中风，如结胸状，谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而泻之。」「阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。」今谓水寒血腐之少阴证，可与阳热血实者同治，此正与醉余梦呓，略无差别，然则谓当刺期门者，妄也。按此证孙梓材言：「当刺脐下一寸关元。」此穴为任脉上行经穴，下通胞中血海，上承脾之大络，刺之以泄寒毒，外覆以附子或姜片，灼艾而灸之，使寒湿得温化气，下利脓血乃愈。盖火气虽微，散入脉络中而力甚巨也。又云：「此证若兼小便不利，当得兼刺合谷，不应，则更刺气海，而水道自通。」陈藏器之所指幽门二穴，交信二穴，虽不若柯韵伯之迂远，然究不若刺关元之信而有徵耳。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
本条与第306/307条同讲。
这三条都是论述少阴病下利便脓血的证治。
少阴病就有下利，它是里寒证。少阴病下利清谷，自利而渴者属少阴也，自利不渴者属太阴也，就说明少阴病有下利。如果有下利而又便脓血，下利是下利，便脓血是便脓血，下利最后成了便脓血了，这是什么道理？少阴病下利，我们大家可以理解，因为少阴里寒，所以下利，为什么还便脓血？事物都是这样的，阳虚就要及阴，气病就要及血，少阴病阳虚下利，到了一定程度就要下血，就要便脓血。
我们在临床上看到过这样的病例，开始的时候是腹泻，后来可能会出现嗓子疼、口里生疮等虚热上升的症状，也有的以前没有脓血，后来下利就便脓血了，控制不住，有—些滑脱症状。它不是里急后重的便脓血、有黏液，那属于白头翁汤证、黄芩汤证的热性下利，而是少阴的虚寒下利，最后继发的便脓血，血色发黯，大便滑脱不禁，这是下焦不约而里寒也。
怎么办？应当用桃花汤治疗。桃花汤既能去虚寒，同时也能固滑脱，就是涩肠固脱，这是填补下焦之法。赤石脂是个固涩之药，能治下焦滑脱的便脓血，因此它和下重难通不是一回事。下重难通是排不出来。这个下利便脓血是控制不住。同时，这种下利往往见于续发，先有寒性下利，后来出现大便里带脓血，血色发黯，同时大便有点儿滑脱的倾向，这就要用桃花汤来治疗。
第307条的少阴病二三日至四五日肚子疼，为什么肚子疼？因为有寒。为什么小便不利？因为腹泻伤了津液。下利不止便脓血者，下利不止就是滑脱了，下焦滑脱不能够约束，不能够收敛，就是关门不利了，所以这样的便脓血也叫下焦下利，也属于少阴的肾病，可以用桃花汤来主之。下利在寒性下利里不外乎这么三点，一个是中焦的虚寒下利，那就用理中汤；一个是下焦的虚寒下利，那就用四逆辈，四逆汤；如果虚寒下利，下焦下利，而且还带有滑脱的，那就用桃花汤。
我在临床上看过一个人滑脱下利的病人，严重到不能穿裤子，来不及大便的程度。我就给他用了乌梅丸，开始吃还有点儿效，后来就不行了，改吃桃花汤才给固住了。
桃花汤中赤石脂用一斤，一半全用，一半筛末。干姜一两，粳米一升。上三味，以水七升，煮令米熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，这一点很重要。因为赤石脂是用一斤，中药汤里是用半斤，另外半斤研成细末，用细箩筛—筛，药汤里还要和上赤石脂细末，然后再吃。因为下焦下利，大肠不能约束，光喝汤药不行，赤石脂是药末，带着药汤喝下去以后，赤石脂到肠子里，能够使脓血便、滑脱固涩，有约束的能力。现在西医用炭末、十炭汤，有吸着作用，也是这个道理。
保护肠的黏膜，中医理论叫涩肠固脱。赤石脂性温而涩，有三个作用，一个是益气的作用，一个是调中的作用，一个是固下的作用。固者就是收缩，坚固下焦。咱们讲过一个赤石胡旨禹余粮丸：赤石余粮各一斤，下焦下利此汤欣，也是治下焦下利的。过去我看过一篇报道，治肠伤寒便脓血，黏膜脱落的时候，用赤石脂，桃花汤是有效的。
清代医学家喻嘉言在医案《寓意草》中，讲赤石脂、禹余粮这些药研成细末，拌饭吃来治疗下焦下利，这是一个发展。为什么要这么吃？因为下焦下利，肠子滑脱了，如果药量很轻，不能达到治疗目的，所以必须多吃，尤其是和饭一块儿吃，才能发挥涩肠固脱的作用。
第308条是一个对比之文，讲少阴热性下利。因为少阴病下利便脓血，有寒性的，也有热性的，寒性的便脓血往往是在下利过程中继发的，但是也有少阴阴中有热，而出现下利便脓血的。这种下利便脓血和下利日久而出现的便脓血是不同的，它属于热，没有一个阳病及阴、气病及血的问题，它是一发病就便脓血，所以这个属于热而不属于寒，是少阴伏热而伤了下焦的阴络。因此，这种下利便脓血有里急后重，还有一系列热的证候出现，这时候就不要给他吃桃花汤了。
对于治疗，张仲景说：可刺，刺者泻也，灸者补也，所以这样的一个下焦的热性下利，要刺，要泻，不能用补了，也不要给它用药来固涩了。但是，关于刺哪个地方，怎么刺，条文中都没有记载。一些后世注家认为，可以刺幽门，刺交信，来泻少阴之热。也有人主张，既然是热性的下利，也可以给他吃付白头翁汤，治热性下利的。这些都是参考意见。这一条不是寒性下利，是热性下利。关于少阴病下利脓血的问题，寒热之分，有补泻的不同。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
少阴病，下利便脓血者，除以温中固脱的桃花汤主之外，亦可用针刺辅助治疗。刺何穴，如何刺，书中无明文。
可刺，乃可用针灸之法作辅助治疗。愚以为用灸法辅助之更妥。不管针灸还是汤药治疗，此等下利万不可用苦寒之法
本案为刘渡舟医案：程某某，男，56岁。患肠伤寒住院治疗40余日，基本已愈。惟大便泻下脓血，血多而脓少，日行三四次，腹中时痛，屡治不效。其人面色素来不泽，手脚发凉，体疲食减，六脉弦缓，舌淡而胖大。此证为脾肾阳虚，寒伤血络，下焦失约，属少阴下利便脓血无疑，且因久利之后，不但大肠滑脱，而气血虚衰亦在所难免，治当温涩固脱保元。处桃花汤。
赤石脂30(一半煎汤，一半研末冲服) 炮姜9 粳米9 人参9 黄芪9
服用3剂而血止，又服3剂大便不泻而体力转佳。转方用归脾汤加减，巩固疗效而收功。
本案为邓畅怀医案：卢某某，女，42岁。主诉阴道流出粘液及血液已年余。近又下腹胀满不舒，不思食，精神疲乏，足跗浮肿，经妇科检查诊断为子宫颈糜烂。曾按湿热以八正、萆薢分清饮之类治之未愈，后又按气血两亏，用补中益气、归脾等方，均未见效。患者面色萎黄，脉微弱，尤以尺脉为甚，舌白滑无苔。诊为脾肾两虚，以肾虚为主，治以温经散寒，补肾固脱。拟以桃花汤合四神丸。方用：赤石脂30 干姜9 粳米一把 破故纸15 五味子9 肉豆蔻9 吴茱萸12 红枣15枚 连服2剂，精神转佳，带下大减。仍以温补肾阳，加固冲任，将原方加附子18 鹿角胶12 再服3剂，精神食欲均好转，带下腹胀消失，足跗浮肿消退，脉缓有力。后改用桂附地黄丸巩固疗效。
本案为唐祖宣医案：刘某某，男，65岁，1981年4月11日初诊。夙有胃溃疡病，常见胃中嘈杂吐酸，腹痛隐隐，饱重饥轻，大便溏薄，又喜饮酒，五日前饮酒后胃痛突然发作，呕吐鲜血约500毫升。经输液抢救后大吐血止，变为阵发性吐血，每次10-15毫升，色淡，面色苍白，精神萎靡，胃中觉冷，不欲饮食，腹痛绵绵，泄泻清稀，日四五行，舌淡苔白，脉沉弱无力。证属中焦虚寒，统摄无权，治宜温阳健脾，益气止血，方用：赤石脂、黄芪各30，干姜15，粳米60，党参20.服2剂后吐血、腹痛减轻，5剂后吐血止，上方加白术15克，半夏12克，10剂后吐泻止，继以益气健脾之剂调理而治愈。
条文名家注解
金·成无己《注解伤寒论》
下焦血气留聚，腐化则为脓血。刺之，以利下焦，宣通血气。
清·吴谦《医宗金鉴》
【注】
可刺，仲景未言可刺何穴。常器之云：可刺足少阴幽门、交信。郭壅曰：可灸。考幽门二穴，在鸠尾下一寸，巨阙两傍各五分陷者中，治泻利脓血，刺五分灸五壮。交信二穴，在内踝上二寸，少阴前太阴后，廉筋骨间，治泻利赤白，刺四分留五呼，灸三壮。两说皆是。
清·柯琴《伤寒来苏集》
便脓血，亦是热入血室所致，刺期门以泻之。病在少阴而刺厥阴，实则泻其子也。
清·黄元御《伤寒悬解》
《灵枢·脉度》：盛者泻之，虚者饮药以补之。桃花汤之治便脓血之虚者也，若稍盛而生热者，可刺经穴以泻之。
清·曹颖甫《伤寒发微》
师但言下利便脓血者可刺，而不言所刺何穴。张隐庵举可刺之由，为脓血之在经脉，此说良是。柯音伯直以为当刺期门，不知同一下血，不能不研求虚实而辨其所从来。《金匮》云：「妇人中风，如结胸状，谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而泻之。」「阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。」今谓水寒血腐之少阴证，可与阳热血实者同治，此正与醉余梦呓，略无差别，然则谓当刺期门者，妄也。按此证孙梓材言：「当刺脐下一寸关元。」此穴为任脉上行经穴，下通胞中血海，上承脾之大络，刺之以泄寒毒，外覆以附子或姜片，灼艾而灸之，使寒湿得温化气，下利脓血乃愈。盖火气虽微，散入脉络中而力甚巨也。又云：「此证若兼小便不利，当得兼刺合谷，不应，则更刺气海，而水道自通。」陈藏器之所指幽门二穴，交信二穴，虽不若柯韵伯之迂远，然究不若刺关元之信而有徵耳。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
本条与第306/307条同讲。
这三条都是论述少阴病下利便脓血的证治。
少阴病就有下利，它是里寒证。少阴病下利清谷，自利而渴者属少阴也，自利不渴者属太阴也，就说明少阴病有下利。如果有下利而又便脓血，下利是下利，便脓血是便脓血，下利最后成了便脓血了，这是什么道理？少阴病下利，我们大家可以理解，因为少阴里寒，所以下利，为什么还便脓血？事物都是这样的，阳虚就要及阴，气病就要及血，少阴病阳虚下利，到了一定程度就要下血，就要便脓血。
我们在临床上看到过这样的病例，开始的时候是腹泻，后来可能会出现嗓子疼、口里生疮等虚热上升的症状，也有的以前没有脓血，后来下利就便脓血了，控制不住，有—些滑脱症状。它不是里急后重的便脓血、有黏液，那属于白头翁汤证、黄芩汤证的热性下利，而是少阴的虚寒下利，最后继发的便脓血，血色发黯，大便滑脱不禁，这是下焦不约而里寒也。
怎么办？应当用桃花汤治疗。桃花汤既能去虚寒，同时也能固滑脱，就是涩肠固脱，这是填补下焦之法。赤石脂是个固涩之药，能治下焦滑脱的便脓血，因此它和下重难通不是一回事。下重难通是排不出来。这个下利便脓血是控制不住。同时，这种下利往往见于续发，先有寒性下利，后来出现大便里带脓血，血色发黯，同时大便有点儿滑脱的倾向，这就要用桃花汤来治疗。
第307条的少阴病二三日至四五日肚子疼，为什么肚子疼？因为有寒。为什么小便不利？因为腹泻伤了津液。下利不止便脓血者，下利不止就是滑脱了，下焦滑脱不能够约束，不能够收敛，就是关门不利了，所以这样的便脓血也叫下焦下利，也属于少阴的肾病，可以用桃花汤来主之。下利在寒性下利里不外乎这么三点，一个是中焦的虚寒下利，那就用理中汤；一个是下焦的虚寒下利，那就用四逆辈，四逆汤；如果虚寒下利，下焦下利，而且还带有滑脱的，那就用桃花汤。
我在临床上看过一个人滑脱下利的病人，严重到不能穿裤子，来不及大便的程度。我就给他用了乌梅丸，开始吃还有点儿效，后来就不行了，改吃桃花汤才给固住了。
桃花汤中赤石脂用一斤，一半全用，一半筛末。干姜一两，粳米一升。上三味，以水七升，煮令米熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，这一点很重要。因为赤石脂是用一斤，中药汤里是用半斤，另外半斤研成细末，用细箩筛—筛，药汤里还要和上赤石脂细末，然后再吃。因为下焦下利，大肠不能约束，光喝汤药不行，赤石脂是药末，带着药汤喝下去以后，赤石脂到肠子里，能够使脓血便、滑脱固涩，有约束的能力。现在西医用炭末、十炭汤，有吸着作用，也是这个道理。
保护肠的黏膜，中医理论叫涩肠固脱。赤石脂性温而涩，有三个作用，一个是益气的作用，一个是调中的作用，一个是固下的作用。固者就是收缩，坚固下焦。咱们讲过一个赤石胡旨禹余粮丸：赤石余粮各一斤，下焦下利此汤欣，也是治下焦下利的。过去我看过一篇报道，治肠伤寒便脓血，黏膜脱落的时候，用赤石脂，桃花汤是有效的。
清代医学家喻嘉言在医案《寓意草》中，讲赤石脂、禹余粮这些药研成细末，拌饭吃来治疗下焦下利，这是一个发展。为什么要这么吃？因为下焦下利，肠子滑脱了，如果药量很轻，不能达到治疗目的，所以必须多吃，尤其是和饭一块儿吃，才能发挥涩肠固脱的作用。
第308条是一个对比之文，讲少阴热性下利。因为少阴病下利便脓血，有寒性的，也有热性的，寒性的便脓血往往是在下利过程中继发的，但是也有少阴阴中有热，而出现下利便脓血的。这种下利便脓血和下利日久而出现的便脓血是不同的，它属于热，没有一个阳病及阴、气病及血的问题，它是一发病就便脓血，所以这个属于热而不属于寒，是少阴伏热而伤了下焦的阴络。因此，这种下利便脓血有里急后重，还有一系列热的证候出现，这时候就不要给他吃桃花汤了。
对于治疗，张仲景说：可刺，刺者泻也，灸者补也，所以这样的一个下焦的热性下利，要刺，要泻，不能用补了，也不要给它用药来固涩了。但是，关于刺哪个地方，怎么刺，条文中都没有记载。一些后世注家认为，可以刺幽门，刺交信，来泻少阴之热。也有人主张，既然是热性的下利，也可以给他吃付白头翁汤，治热性下利的。这些都是参考意见。这一条不是寒性下利，是热性下利。关于少阴病下利脓血的问题，寒热之分，有补泻的不同。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
少阴病，下利便脓血者，除以温中固脱的桃花汤主之外，亦可用针刺辅助治疗。刺何穴，如何刺，书中无明文。
可刺，乃可用针灸之法作辅助治疗。愚以为用灸法辅助之更妥。不管针灸还是汤药治疗，此等下利万不可用苦寒之法