医案二十八
高某某，男，20岁。周身泛起皮疹，色红成片，奇痒难忍，用手搔之而画屡成痕，高出皮面。举凡疏风清热利湿之药尝遍而不效。微恶风寒，小便短赤不利，舌苔白而略腻，切其脉浮弦。
您当如何诊治？
医案解析时间到：
本案为刘渡舟医案：
【辨证】辨为风湿客表，阳气拂郁而有郁热成疸之机。
【论治】疏方麻黄连翘赤小豆汤：麻黄9克，连翘9克，杏仁9克，桑白皮9克，赤小豆30克，生姜12克，炙甘草3克，大枣7枚。
仅服2剂，微见汗出而瘥。
【按语】皮肤瘙痒之证，凡见脉浮、苔腻者，皆可考虑使用本方。
金·成无己《注解伤寒论》
湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连轺赤小豆汤除热散湿。
《内经》曰∶湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故止。此之谓也。又煎用潦水者，亦取其水味薄，则不助湿气。
清·吴谦《医宗金鉴》
伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便，则或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃无汗小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连轺赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。
喻昌曰：伤寒之邪，得湿而不行，所以热瘀身中而发黄，设泥「里」字，岂有邪在里而反治其表之理哉！
程应旄曰：凡伤寒瘀热在里者，由湿蒸而来，故身必发黄。此之瘀热未深，只从表一边开其郁滞，而散除湿热，麻黄连轺赤小豆汤是其主也。
林澜曰：麻黄连轺一证，虽曰在里，必因邪气在表之时，有失解散，今虽发黄，犹宜兼汗解以治之也。
汪琥曰：夫寒邪自外而来，若挟内湿瘀于经络之中，则郁而变热，故令其人身目发黄也。此条乃是太阳经传来者，太阳伤寒，理宜用麻黄汤，只因邪传阳明，热瘀于里，里非胃府，以阳明经居太阳之里，即『尚论篇』所云躯壳之里是也。惟其里有热，所以方中用麻黄汤而去桂枝之辛热，更加赤小豆、姜、枣之甘辛，以祛散在表之寒湿，复加连轺、生梓白皮之苦寒，以清解肌里之瘀热也。
湿热发黄无表里证，热盛者清之，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，皆无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表，使黄从外而散。去桂枝者，避其热也；佐姜、枣者，和其荣卫也；加连轺、梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿，共成治表实发黄之效也。连轺，即连翘根。无梓皮以茵陈代之。
周扬俊曰：此亦两解表里法也，故用外汗之药，必兼渗湿之味。伤寒发黄者，必其人太阴素有湿热，更兼寒邪未散，两邪相合，因而蒸郁为黄也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
热反入里，不得外越，谓之瘀热。非发汗以逐其邪，湿气不散。然仍用麻黄、桂枝，是抱薪救火矣。于麻黄汤去桂枝之辛甘，加连翘、梓皮之苦寒，以解表清火而利水，一剂而三善备。且以见太阳发热之治，与阳明迥别也。
此汤以赤小豆、梓白皮为君，而反冠以麻黄者，以兹汤为麻黄汤之变剂也。瘀热在中，则心肺受邪，营卫不利。小豆赤色，心家之谷，入血分而通经络，致津液而利膀胱。梓皮色白，专走肺经，入气分而理皮肤，清胸中而散瘀热。故以为君。更佐连翘、杏仁、大枣之苦甘，泻心火而和营；麻黄、生姜、甘草之辛甘，泻肺火而调卫。潦水味薄，能降火而除湿，故以为使。半日服尽者，急方通剂，不可缓也。此发汗利水，又与五苓双解法径庭矣。
上论麻黄汤变症。
清·黄元御《伤寒悬解》
伤寒表病，湿瘀而生里热，不得汗尿疏泄，身必发黄。麻黄连翘赤小豆汤，麻黄泻皮毛之郁，杏仁降肺气之逆，生梓白皮清相火而疏木，连翘、赤小豆，泻湿热而利水，姜、甘、大枣，和中气而补脾精也。以湿旺腹满，胆胃逆升，相火郁遏，湿化为热，外无出路，是以发黄。发汗利水，使湿气渗泄，则黄消矣。
清·曹颖甫《伤寒发微》
伤寒为病，起于表寒，血热内抗，因生表热。血为脾所统，散在孙络，而密布于分肉之中。表热不从汗解，与太阴之湿并居，乃为瘀热在里，肌表为之发黄。麻黄连轺赤小豆汤，连轺以清上热，生梓白皮以清相火，赤小豆以去里湿，加麻黄、杏仁以疏肺与皮毛，大枣、生姜、甘草以助脾阳，使里气与表气相接，则湿随汗解，而里热不瘀矣。按此方连轺、赤小豆、生梓白皮合桂枝麻黄各半汤，而去桂枝、芍药。以卫气之阻，表汗不出而君麻黄。以营气虚而生热，而去桂芍。以一身上下皆热，而用连轺生梓白皮。以瘀湿成热，毒留血分，而用赤小豆(《金匮》下血用之，痈脓亦用之，可证也)。又非以上三证之发黄，所可混同施治矣。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
本条与第260条、261条同讲。
这三条都是讲湿热发黄的证治。一个是指表，一个是指里，一个是指一般的发黄证。
第260条应当与第236条联系起来看，那条的茵陈蒿汤没说出来黄的颜色是什么样，同时也没说腹部的症状，没说出肚子胀满的问题，光说出小便不利，渴饮水浆。这条补充湿热发黄热大于湿，发黄的颜色是身黄如橘子色，身黄就像橘子皮的颜色，又黄又亮，带点儿红头，黄而明，黄而亮，不是暗黄，不是黑黄，这样才反映湿热。第二个是湿热发黄热大于湿，因为它有阳明证，口渴，腑气不利。湿热蕴郁，腑气不利，所以肚子有胀满，这个满比承气汤证腹满要轻得多，所以腹微满是一个对比之词。湿热虽然不是燥屎，也能使肠胃之气不利。湿邪凝滞，也是一种郁热在胃的反映，所以渴饮水浆。另外，肚子胀满，还有小便不利，身黄如橘子色，这样茵陈蒿汤主之。所以茵陈蒿汤清利湿热是偏于里的。里指胃肠而言，肚子有胀满，热邪偏大于湿。
第262条说明湿热不仅是在里，还在表，也可以发黄。这种发黄用茵陈蒿汤就不行了，所以张仲景就举出麻黄连轺赤小豆汤。伤寒瘀热在里，瘀热是瘀热，伤寒是伤寒，就是说表邪郁遏不宣，伤寒表有邪，风寒之邪客于表，郁遏不解，因而就使内中的湿热郁积在里，外有表寒而内有湿热，这样也要身必发黄，也要出现黄疸。郁热在里这是一个问题，外感还有表邪，表邪郁遏不解，里面还有湿热蕴郁。这两个不是孤立的，是互相联系，由于表不解所以才形成湿热内凝、内郁，湿热内郁也必然影响表不解。这个病我们在临床上看见过，脉都是浮的，浑身发冷发烧，还有头疼，有一定的表证，同时出现浑身黄疸，小便也是有点儿不利，这样怎么办？就用麻黄连轺赤小豆汤，外面能够解表，内里能够清热利湿，这是一种表里双解的治疗方法，和单纯治疗瘀热在里的茵陈蒿汤不同。
麻黄连轺赤小豆汤是很好用的，治急性黄疸刚一发现时，发冷发烧头疼，脉还见浮，效果特好。不但治黄疸，而且一方能治多病。地震那年(1976年)，我在抚宁县，有个男同学浑身痒痒，一挠一条红线，在肉皮上鼓起来，挺难受，学习时也挠。后来找我看病，我一看，脉见浮，舌苔腻，小便发黄，我说是湿热在表，用麻黄连轺赤小豆汤原方，吃了两付就好了。麻黄连轺赤小豆汤治疗西医所说的荨麻疹属于风湿的效果很好，所以这个方子不但能治疗黄疸有表证者，而且还能治疗荨麻疹。还有就是慢性肾炎有时尿少，这个病到重的时候就小便少，出现浑身特别痒，就是肾小球肾炎最后尿少了浑身特痒痒，用麻黄连轺赤小豆汤，这是一个特效方。一吃这个不但身上痒痒给止住了，而且有的时候也能利一利小便，开鬼门，洁净府，开外窍，利内窍。我那女孩的老师的孩子叫王鹏，十四岁得了肾炎，尿少，西医同志说是尿不出尿，尿中的废物到了血中，所以浑身又痒痒。后来怎么治？我一看他脉浮，浑身又痒痒，我就开了麻黄连轺赤小豆汤，吃了一出汗，就好了。所以这个方子止痒、祛湿热的效果是很好的。这个方子的药味组成就是麻黄、赤小豆、连轺、杏仁、大枣、生梓白皮、生姜、甘草这些药。这个梓念子(Zī)，生梓白皮这个药北方没有，南方有，我们可以用桑皮代替。
湿热发黄有在表的，有在里的。那么在表为什么能发黄？这个不好理解，所以原文说伤寒瘀热在里。就是表还有邪，表邪不解，邪气就闭郁，这时候瘀热还在里，郁积之热，湿热的凝结还在里，所以才发黄，但是它和茵陈蒿汤证就不同了。因为它是以表邪为主的，《伤寒论》条文说得不是那么清楚，结合临床，一定有脉浮，一定发冷发烧，一定有头疼，有表证，这时候小便还发黄，出现黄疸。这时候就不要用茵陈蒿汤了，还给人家用大黄、栀子、茵陈蒿，说这个方子好，茵陈蒿汤治黄疸的。那就错了，这时候要用麻黄连轺赤小豆汤，就是这样的一个分型。一定要记住，一个是表，一个是里。如果没有表证，用麻黄连轺意义就不大了，麻黄连轺是发汗的，可以透邪外出，所以这个方子麻黄和连轺，麻黄配桂枝是辛温发汗，麻黄配连轺，这个连轺有人说就是连翘，有人说连轺是连翘根，有两种意见，现在我们找不到连翘根了，就用连翘，所以麻黄配连翘，发汗之中有解热的作用，因为连翘是个解热的药，既能解表，也能够清热，发汗来清邪热的郁结。
杏仁是利肺的，要解表先得利肺气，麻黄汤也是麻黄配杏仁，倒不见得非有喘，麻黄利肺，同时又能使肺气通调水道而又有利小便的作用。再加上赤小豆，赤小豆这个药既能够解毒，又能够解热、利湿，清热解毒利湿兼而有之，因为，表有邪而里有湿热的郁积，所以要加上赤小豆。梓根白皮就是梓树的皮，梓根白皮这个药是苦寒的，能够清热利湿，清热邪。这个药北方少，没有，现在用桑皮代替。这个药吃多了要吐，南方的同志用这个药也应该注意。赤小豆当归散治狐惑病，所以赤小豆这个药是好药。我治疗下肢湿热疼痛，现在说是关节炎，腿疼得厉害，我就有个方，湿热的关节疼，时间长了，影响到血分了，血分不利，完全用清热利湿，效果就不是太好。所以我一个是用芍药甘草汤，一个是用当归赤小豆汤，再加上仙方活命饮，再加一些活血化瘀的药，比如穿山甲、皂刺、乳香、没药，然后再加防己、苍柏，因为赤小豆清热利湿还多少有点儿活血的作用。这个方子还有生姜、大枣调和营卫，甘草有扶中益气的作用。所以这个方子外能解表解热，治发烧，内能清热利湿解毒，有利小便的作用，既开鬼门，也洁净府。因此，湿热郁积的发黄，如果伴有表邪蕴郁不解，这个方子还是很好用的。现在不知道用了，所以我们要大力地推广。麻黄连翘赤小豆是一个很好的方子，确实管用。这是治湿热要分表里，表用麻黄连翘赤小豆，里用茵陈蒿汤。
如果这个病也不表也不里，那该怎么办？伤寒身黄，发热者，栀子柏皮汤主之，身还发热，同时发黄，有黄疸，发热而不恶寒，发黄也没有腹满、渴饮水浆这样的里证，只是有发热又有黄疸这么一个病。这个病是介于表里之间，既不是麻黄连翘赤小豆汤的表郁证，也不是湿热郁积在里的茵陈蒿汤证，而属于湿热的发黄，既不表也不里，用麻黄连翘赤小豆汤也不行，用茵陈蒿汤也不对证。在这时候，张仲景告诉用栀子柏皮汤。栀子柏皮汤主要是清法，清利湿热之法，它不着重于泻下，也不着重于发汗。这个方子也就是三味药组成，就是栀子、柏皮加上甘草。栀子能清热利湿，能够开湿热的凝结，为什么？湿热凝结成实，粘腻不开，栀子这个药很轻灵，轻则祛实，所以在清热之中而有宣透、清宣的作用，对湿邪来说，它就比较擅长。因为湿是浊邪，非清不开，所以它有清热利湿的作用，还有利小便利三焦、清热解烦的作用，所以这个方子以栀子为主药。柏皮就是黄柏的皮，黄柏苦寒，能坚阴，能够清热燥湿，苦寒坚阴，什么叫坚阴？就是热邪要伤阴的时候，栀子、黄柏使热邪不能伤阴，对阴气有一个坚定、保护的作用，还能够清热、燥湿、祛湿。栀子偏于上，黄柏偏于下，甘草偏于中焦，有和胃健脾、抵制苦寒之弊。因为这两个药都是苦寒的药，栀子豉汤咱们讲过，病人旧微溏者，不可与服之，为什么？栀子祛湿下行，是清热走而不守的，黄柏也是个苦寒的药，一上一下，所以加上甘草以和胃健脾，抵制苦寒之弊，使苦寒不至于伤人的正气。
这个方子在临床用得就更少了。一个栀子柏皮汤有什么了不起的？我以前对栀子柏皮汤有点儿看不起它，我也不用它。虽然也想，也背，但是没用过。有一年，我给人家治病，十几岁的男孩，就是得肝炎，黄疸指数很高，时间长了，很危险，黄疸总退不下去，在传染病医院住，找我会诊。中医一看还是湿热发黄，是热象，还应该开茵陈蒿汤。一看，人家西医同志都是注射的药，大黄注射液，茵栀黄，也用过了，再重复就没有意思，可能也治不好。怎么办？还是有热，大便还有点儿拉稀，胃口也不太好，但还有热，底下有湿热，舌苔还发黄，心里还发烦，更主要的是有一个特殊的症状，大家注意，两个脚丫子发热，睡觉两个脚丫子伸到被子外面去，两足发热。我想来想去，这怎么办？茵陈蒿汤不能用，开个栀子柏皮汤，黄柏能够治肾热，脚丫子热恐怕下焦还有热，甘草还能和中健脾，就是这样的一个出发点儿，就是被迫的，没有招儿想出来这么个招儿，我就开了这三味药。那儿有个崔大夫，是西学中的，问：刘老师，你就开这三味药？我说：是啊，栀子柏皮汤，是张仲景的方子。这个方子还就特灵，吃了黄疸直下。从这以后，我才认识栀子柏皮汤。
为什么张仲景有发汗的麻黄连翘赤小豆汤、泻下的茵陈蒿汤，还来个栀子柏皮汤干什么？它是三纲，有汗法、有下法、有清法。凡是湿热发黄，用过茵陈蒿汤，黄疸下不来，脾胃还不太好，阴分有伏热，手心发热，五心烦躁，这时候栀子柏皮汤就效果特好。我以后就不止用了一次，用了好几次，千万不要轻视这三味药。茵陈蒿汤是菌陈、栀子、大黄，栀子柏皮汤是栀子、柏皮和甘草，一个是上焦的，一个是中焦的，一个是下焦的，黄柏是下焦的，还点儿滋阴的性质，滋阴清热，泻相火，栀子能够清心火，一个泻心，一个泻肾，都还有燥湿、清热利湿的作用，这里加上一个补中焦之虚的甘草，这样既能佐制栀子、黄柏的苦寒伤正的不利方面。另外，甘草的确还是扶正的药，还有补脾胃的作用。所以黄疸，肝炎病到了慢性阶段，时间比较长，正气有点儿虚衰了，这时还属于湿热发黄，不属于寒湿发黄，用栀子柏皮汤。这个方子是很好，可以补充茵陈蒿汤的不足。
有的注家反对这个，甚至有的大家说栀子柏皮汤的甘草用错了，是栀子、柏皮、茵陈蒿，把甘草去掉了，加上茵陈蒿。这是错的，这样的方法不赞同。《医宗金鉴》可能就提出这样的观点，这种说法是错误的。妙就妙在这个甘草。阳明病篇为什么有一个湿热发黄的问题？一个讲燥热，一个讲湿热，这是一个一分为二的问题。燥热是承气汤证，湿热是茵陈蒿汤证。同时还讲寒湿，寒湿提的很少，前面提几条，后面提一条，寒湿是与湿热作比较的。所以阳明病篇，阳明和太阴为表里，实在阳明，虚在太阴，正气不衰的属于阳明，正气衰、中焦阳气虚衰的属于太阴。从阴阳、表里、寒热、虚实互相对立、一分为二地来叙述这个经的证候，有表有里、有寒有热、有虚有实，有寒湿有湿热，互相相对而言地来加强辨证论治的思想。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这个说是在表，就是说伤寒，没说日子，没有五六日、七八日等，就是在表证的期间，假若又有瘀热在里的话，虽有表证也必发黄。这个不是传里的问题，根本里头就有瘀热，这个用麻黄连翘赤小豆汤主之。这个方子解表除黄，也去湿去热，它是瘀热在里嘛。赤小豆去湿，生梓白皮、连翘全是解热之品，麻黄、杏仁是解表的药。
这节的意思是，在临床上遇到发黄的病，有表证，发热怕冷，头项强痛等存在，这种发黄，要是无汗用这个方子。这个方子是以麻黄汤为基础，麻黄汤去桂枝，加姜，生姜发汗与桂枝差不多，但这个无气上冲，但有恶心。有表证，有些恶心，没有气上冲的样子，可用麻黄汤去桂枝，换上生姜，另外给些去黄的药，如生梓白皮、连翘、赤小豆，这些就是去湿热，以祛黄。
临床上遇到黄疸在表，要发汗；在里，可用茵陈蒿汤，还有栀子大黄汤，这个书没有，在《金匮‧黄疸篇》就有。如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡汤。小柴胡汤配伍茵陈蒿汤或配五苓散，无一不可，不配伍也行。如果用小柴胡汤的话，柴胡证状要相当的俱全，这也是《金匮要略》上说的，发黄而呕，再有热，就是小柴胡汤证，即可用小柴胡汤。当然如果兼里实，就用大柴胡汤配茵陈蒿汤就行了。如果再遇寒湿，就配茵陈五苓散。这里的表证是无汗的，要有汗呢？有汗就用桂枝汤加黄耆。黄耆也去黄，也是《金匮》里面的。
总而言之，它这个书就是辨证，什么药去黄，什么方子治疗，在临床上也要根据疾病的反应，如果在表，没有汗的，当发汗的，用麻黄连翘赤小豆汤；如果根本就是自汗，也是表证，现桂枝汤证的，发热汗出，恶风这类的情况，就用桂枝汤加黄耆，黄耆也去黄。如果是里证，就根据这几个方剂，茵陈蒿汤、栀子大黄汤；烦的更厉害，可合用栀子柏皮汤。要是半表半里证呢，于柴胡剂里求之，大小柴胡汤配伍相当的药物都可以的。这都是临床上常见的。到此把是阳明篇讲完了。
高某某，男，20岁。周身泛起皮疹，色红成片，奇痒难忍，用手搔之而画屡成痕，高出皮面。举凡疏风清热利湿之药尝遍而不效。微恶风寒，小便短赤不利，舌苔白而略腻，切其脉浮弦。
您当如何诊治？
医案解析时间到：
本案为刘渡舟医案：
【辨证】辨为风湿客表，阳气拂郁而有郁热成疸之机。
【论治】疏方麻黄连翘赤小豆汤：麻黄9克，连翘9克，杏仁9克，桑白皮9克，赤小豆30克，生姜12克，炙甘草3克，大枣7枚。
仅服2剂，微见汗出而瘥。
【按语】皮肤瘙痒之证，凡见脉浮、苔腻者，皆可考虑使用本方。
金·成无己《注解伤寒论》
湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连轺赤小豆汤除热散湿。
《内经》曰∶湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故止。此之谓也。又煎用潦水者，亦取其水味薄，则不助湿气。
清·吴谦《医宗金鉴》
【注】
伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便，则或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃无汗小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连轺赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。
【集注】
喻昌曰：伤寒之邪，得湿而不行，所以热瘀身中而发黄，设泥「里」字，岂有邪在里而反治其表之理哉！
程应旄曰：凡伤寒瘀热在里者，由湿蒸而来，故身必发黄。此之瘀热未深，只从表一边开其郁滞，而散除湿热，麻黄连轺赤小豆汤是其主也。
林澜曰：麻黄连轺一证，虽曰在里，必因邪气在表之时，有失解散，今虽发黄，犹宜兼汗解以治之也。
汪琥曰：夫寒邪自外而来，若挟内湿瘀于经络之中，则郁而变热，故令其人身目发黄也。此条乃是太阳经传来者，太阳伤寒，理宜用麻黄汤，只因邪传阳明，热瘀于里，里非胃府，以阳明经居太阳之里，即『尚论篇』所云躯壳之里是也。惟其里有热，所以方中用麻黄汤而去桂枝之辛热，更加赤小豆、姜、枣之甘辛，以祛散在表之寒湿，复加连轺、生梓白皮之苦寒，以清解肌里之瘀热也。
【方解】
湿热发黄无表里证，热盛者清之，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，皆无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表，使黄从外而散。去桂枝者，避其热也；佐姜、枣者，和其荣卫也；加连轺、梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿，共成治表实发黄之效也。连轺，即连翘根。无梓皮以茵陈代之。
【集解】
周扬俊曰：此亦两解表里法也，故用外汗之药，必兼渗湿之味。伤寒发黄者，必其人太阴素有湿热，更兼寒邪未散，两邪相合，因而蒸郁为黄也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
热反入里，不得外越，谓之瘀热。非发汗以逐其邪，湿气不散。然仍用麻黄、桂枝，是抱薪救火矣。于麻黄汤去桂枝之辛甘，加连翘、梓皮之苦寒，以解表清火而利水，一剂而三善备。且以见太阳发热之治，与阳明迥别也。
【方解】
此汤以赤小豆、梓白皮为君，而反冠以麻黄者，以兹汤为麻黄汤之变剂也。瘀热在中，则心肺受邪，营卫不利。小豆赤色，心家之谷，入血分而通经络，致津液而利膀胱。梓皮色白，专走肺经，入气分而理皮肤，清胸中而散瘀热。故以为君。更佐连翘、杏仁、大枣之苦甘，泻心火而和营；麻黄、生姜、甘草之辛甘，泻肺火而调卫。潦水味薄，能降火而除湿，故以为使。半日服尽者，急方通剂，不可缓也。此发汗利水，又与五苓双解法径庭矣。
上论麻黄汤变症。
清·黄元御《伤寒悬解》
伤寒表病，湿瘀而生里热，不得汗尿疏泄，身必发黄。麻黄连翘赤小豆汤，麻黄泻皮毛之郁，杏仁降肺气之逆，生梓白皮清相火而疏木，连翘、赤小豆，泻湿热而利水，姜、甘、大枣，和中气而补脾精也。以湿旺腹满，胆胃逆升，相火郁遏，湿化为热，外无出路，是以发黄。发汗利水，使湿气渗泄，则黄消矣。
清·曹颖甫《伤寒发微》
伤寒为病，起于表寒，血热内抗，因生表热。血为脾所统，散在孙络，而密布于分肉之中。表热不从汗解，与太阴之湿并居，乃为瘀热在里，肌表为之发黄。麻黄连轺赤小豆汤，连轺以清上热，生梓白皮以清相火，赤小豆以去里湿，加麻黄、杏仁以疏肺与皮毛，大枣、生姜、甘草以助脾阳，使里气与表气相接，则湿随汗解，而里热不瘀矣。按此方连轺、赤小豆、生梓白皮合桂枝麻黄各半汤，而去桂枝、芍药。以卫气之阻，表汗不出而君麻黄。以营气虚而生热，而去桂芍。以一身上下皆热，而用连轺生梓白皮。以瘀湿成热，毒留血分，而用赤小豆(《金匮》下血用之，痈脓亦用之，可证也)。又非以上三证之发黄，所可混同施治矣。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
本条与第260条、261条同讲。
这三条都是讲湿热发黄的证治。一个是指表，一个是指里，一个是指一般的发黄证。
第260条应当与第236条联系起来看，那条的茵陈蒿汤没说出来黄的颜色是什么样，同时也没说腹部的症状，没说出肚子胀满的问题，光说出小便不利，渴饮水浆。这条补充湿热发黄热大于湿，发黄的颜色是身黄如橘子色，身黄就像橘子皮的颜色，又黄又亮，带点儿红头，黄而明，黄而亮，不是暗黄，不是黑黄，这样才反映湿热。第二个是湿热发黄热大于湿，因为它有阳明证，口渴，腑气不利。湿热蕴郁，腑气不利，所以肚子有胀满，这个满比承气汤证腹满要轻得多，所以腹微满是一个对比之词。湿热虽然不是燥屎，也能使肠胃之气不利。湿邪凝滞，也是一种郁热在胃的反映，所以渴饮水浆。另外，肚子胀满，还有小便不利，身黄如橘子色，这样茵陈蒿汤主之。所以茵陈蒿汤清利湿热是偏于里的。里指胃肠而言，肚子有胀满，热邪偏大于湿。
第262条说明湿热不仅是在里，还在表，也可以发黄。这种发黄用茵陈蒿汤就不行了，所以张仲景就举出麻黄连轺赤小豆汤。伤寒瘀热在里，瘀热是瘀热，伤寒是伤寒，就是说表邪郁遏不宣，伤寒表有邪，风寒之邪客于表，郁遏不解，因而就使内中的湿热郁积在里，外有表寒而内有湿热，这样也要身必发黄，也要出现黄疸。郁热在里这是一个问题，外感还有表邪，表邪郁遏不解，里面还有湿热蕴郁。这两个不是孤立的，是互相联系，由于表不解所以才形成湿热内凝、内郁，湿热内郁也必然影响表不解。这个病我们在临床上看见过，脉都是浮的，浑身发冷发烧，还有头疼，有一定的表证，同时出现浑身黄疸，小便也是有点儿不利，这样怎么办？就用麻黄连轺赤小豆汤，外面能够解表，内里能够清热利湿，这是一种表里双解的治疗方法，和单纯治疗瘀热在里的茵陈蒿汤不同。
麻黄连轺赤小豆汤是很好用的，治急性黄疸刚一发现时，发冷发烧头疼，脉还见浮，效果特好。不但治黄疸，而且一方能治多病。地震那年(1976年)，我在抚宁县，有个男同学浑身痒痒，一挠一条红线，在肉皮上鼓起来，挺难受，学习时也挠。后来找我看病，我一看，脉见浮，舌苔腻，小便发黄，我说是湿热在表，用麻黄连轺赤小豆汤原方，吃了两付就好了。麻黄连轺赤小豆汤治疗西医所说的荨麻疹属于风湿的效果很好，所以这个方子不但能治疗黄疸有表证者，而且还能治疗荨麻疹。还有就是慢性肾炎有时尿少，这个病到重的时候就小便少，出现浑身特别痒，就是肾小球肾炎最后尿少了浑身特痒痒，用麻黄连轺赤小豆汤，这是一个特效方。一吃这个不但身上痒痒给止住了，而且有的时候也能利一利小便，开鬼门，洁净府，开外窍，利内窍。我那女孩的老师的孩子叫王鹏，十四岁得了肾炎，尿少，西医同志说是尿不出尿，尿中的废物到了血中，所以浑身又痒痒。后来怎么治？我一看他脉浮，浑身又痒痒，我就开了麻黄连轺赤小豆汤，吃了一出汗，就好了。所以这个方子止痒、祛湿热的效果是很好的。这个方子的药味组成就是麻黄、赤小豆、连轺、杏仁、大枣、生梓白皮、生姜、甘草这些药。这个梓念子(Zī)，生梓白皮这个药北方没有，南方有，我们可以用桑皮代替。
湿热发黄有在表的，有在里的。那么在表为什么能发黄？这个不好理解，所以原文说伤寒瘀热在里。就是表还有邪，表邪不解，邪气就闭郁，这时候瘀热还在里，郁积之热，湿热的凝结还在里，所以才发黄，但是它和茵陈蒿汤证就不同了。因为它是以表邪为主的，《伤寒论》条文说得不是那么清楚，结合临床，一定有脉浮，一定发冷发烧，一定有头疼，有表证，这时候小便还发黄，出现黄疸。这时候就不要用茵陈蒿汤了，还给人家用大黄、栀子、茵陈蒿，说这个方子好，茵陈蒿汤治黄疸的。那就错了，这时候要用麻黄连轺赤小豆汤，就是这样的一个分型。一定要记住，一个是表，一个是里。如果没有表证，用麻黄连轺意义就不大了，麻黄连轺是发汗的，可以透邪外出，所以这个方子麻黄和连轺，麻黄配桂枝是辛温发汗，麻黄配连轺，这个连轺有人说就是连翘，有人说连轺是连翘根，有两种意见，现在我们找不到连翘根了，就用连翘，所以麻黄配连翘，发汗之中有解热的作用，因为连翘是个解热的药，既能解表，也能够清热，发汗来清邪热的郁结。
杏仁是利肺的，要解表先得利肺气，麻黄汤也是麻黄配杏仁，倒不见得非有喘，麻黄利肺，同时又能使肺气通调水道而又有利小便的作用。再加上赤小豆，赤小豆这个药既能够解毒，又能够解热、利湿，清热解毒利湿兼而有之，因为，表有邪而里有湿热的郁积，所以要加上赤小豆。梓根白皮就是梓树的皮，梓根白皮这个药是苦寒的，能够清热利湿，清热邪。这个药北方少，没有，现在用桑皮代替。这个药吃多了要吐，南方的同志用这个药也应该注意。赤小豆当归散治狐惑病，所以赤小豆这个药是好药。我治疗下肢湿热疼痛，现在说是关节炎，腿疼得厉害，我就有个方，湿热的关节疼，时间长了，影响到血分了，血分不利，完全用清热利湿，效果就不是太好。所以我一个是用芍药甘草汤，一个是用当归赤小豆汤，再加上仙方活命饮，再加一些活血化瘀的药，比如穿山甲、皂刺、乳香、没药，然后再加防己、苍柏，因为赤小豆清热利湿还多少有点儿活血的作用。这个方子还有生姜、大枣调和营卫，甘草有扶中益气的作用。所以这个方子外能解表解热，治发烧，内能清热利湿解毒，有利小便的作用，既开鬼门，也洁净府。因此，湿热郁积的发黄，如果伴有表邪蕴郁不解，这个方子还是很好用的。现在不知道用了，所以我们要大力地推广。麻黄连翘赤小豆是一个很好的方子，确实管用。这是治湿热要分表里，表用麻黄连翘赤小豆，里用茵陈蒿汤。
如果这个病也不表也不里，那该怎么办？伤寒身黄，发热者，栀子柏皮汤主之，身还发热，同时发黄，有黄疸，发热而不恶寒，发黄也没有腹满、渴饮水浆这样的里证，只是有发热又有黄疸这么一个病。这个病是介于表里之间，既不是麻黄连翘赤小豆汤的表郁证，也不是湿热郁积在里的茵陈蒿汤证，而属于湿热的发黄，既不表也不里，用麻黄连翘赤小豆汤也不行，用茵陈蒿汤也不对证。在这时候，张仲景告诉用栀子柏皮汤。栀子柏皮汤主要是清法，清利湿热之法，它不着重于泻下，也不着重于发汗。这个方子也就是三味药组成，就是栀子、柏皮加上甘草。栀子能清热利湿，能够开湿热的凝结，为什么？湿热凝结成实，粘腻不开，栀子这个药很轻灵，轻则祛实，所以在清热之中而有宣透、清宣的作用，对湿邪来说，它就比较擅长。因为湿是浊邪，非清不开，所以它有清热利湿的作用，还有利小便利三焦、清热解烦的作用，所以这个方子以栀子为主药。柏皮就是黄柏的皮，黄柏苦寒，能坚阴，能够清热燥湿，苦寒坚阴，什么叫坚阴？就是热邪要伤阴的时候，栀子、黄柏使热邪不能伤阴，对阴气有一个坚定、保护的作用，还能够清热、燥湿、祛湿。栀子偏于上，黄柏偏于下，甘草偏于中焦，有和胃健脾、抵制苦寒之弊。因为这两个药都是苦寒的药，栀子豉汤咱们讲过，病人旧微溏者，不可与服之，为什么？栀子祛湿下行，是清热走而不守的，黄柏也是个苦寒的药，一上一下，所以加上甘草以和胃健脾，抵制苦寒之弊，使苦寒不至于伤人的正气。
这个方子在临床用得就更少了。一个栀子柏皮汤有什么了不起的？我以前对栀子柏皮汤有点儿看不起它，我也不用它。虽然也想，也背，但是没用过。有一年，我给人家治病，十几岁的男孩，就是得肝炎，黄疸指数很高，时间长了，很危险，黄疸总退不下去，在传染病医院住，找我会诊。中医一看还是湿热发黄，是热象，还应该开茵陈蒿汤。一看，人家西医同志都是注射的药，大黄注射液，茵栀黄，也用过了，再重复就没有意思，可能也治不好。怎么办？还是有热，大便还有点儿拉稀，胃口也不太好，但还有热，底下有湿热，舌苔还发黄，心里还发烦，更主要的是有一个特殊的症状，大家注意，两个脚丫子发热，睡觉两个脚丫子伸到被子外面去，两足发热。我想来想去，这怎么办？茵陈蒿汤不能用，开个栀子柏皮汤，黄柏能够治肾热，脚丫子热恐怕下焦还有热，甘草还能和中健脾，就是这样的一个出发点儿，就是被迫的，没有招儿想出来这么个招儿，我就开了这三味药。那儿有个崔大夫，是西学中的，问：刘老师，你就开这三味药？我说：是啊，栀子柏皮汤，是张仲景的方子。这个方子还就特灵，吃了黄疸直下。从这以后，我才认识栀子柏皮汤。
为什么张仲景有发汗的麻黄连翘赤小豆汤、泻下的茵陈蒿汤，还来个栀子柏皮汤干什么？它是三纲，有汗法、有下法、有清法。凡是湿热发黄，用过茵陈蒿汤，黄疸下不来，脾胃还不太好，阴分有伏热，手心发热，五心烦躁，这时候栀子柏皮汤就效果特好。我以后就不止用了一次，用了好几次，千万不要轻视这三味药。茵陈蒿汤是菌陈、栀子、大黄，栀子柏皮汤是栀子、柏皮和甘草，一个是上焦的，一个是中焦的，一个是下焦的，黄柏是下焦的，还点儿滋阴的性质，滋阴清热，泻相火，栀子能够清心火，一个泻心，一个泻肾，都还有燥湿、清热利湿的作用，这里加上一个补中焦之虚的甘草，这样既能佐制栀子、黄柏的苦寒伤正的不利方面。另外，甘草的确还是扶正的药，还有补脾胃的作用。所以黄疸，肝炎病到了慢性阶段，时间比较长，正气有点儿虚衰了，这时还属于湿热发黄，不属于寒湿发黄，用栀子柏皮汤。这个方子是很好，可以补充茵陈蒿汤的不足。
有的注家反对这个，甚至有的大家说栀子柏皮汤的甘草用错了，是栀子、柏皮、茵陈蒿，把甘草去掉了，加上茵陈蒿。这是错的，这样的方法不赞同。《医宗金鉴》可能就提出这样的观点，这种说法是错误的。妙就妙在这个甘草。阳明病篇为什么有一个湿热发黄的问题？一个讲燥热，一个讲湿热，这是一个一分为二的问题。燥热是承气汤证，湿热是茵陈蒿汤证。同时还讲寒湿，寒湿提的很少，前面提几条，后面提一条，寒湿是与湿热作比较的。所以阳明病篇，阳明和太阴为表里，实在阳明，虚在太阴，正气不衰的属于阳明，正气衰、中焦阳气虚衰的属于太阴。从阴阳、表里、寒热、虚实互相对立、一分为二地来叙述这个经的证候，有表有里、有寒有热、有虚有实，有寒湿有湿热，互相相对而言地来加强辨证论治的思想。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这个说是在表，就是说伤寒，没说日子，没有五六日、七八日等，就是在表证的期间，假若又有瘀热在里的话，虽有表证也必发黄。这个不是传里的问题，根本里头就有瘀热，这个用麻黄连翘赤小豆汤主之。这个方子解表除黄，也去湿去热，它是瘀热在里嘛。赤小豆去湿，生梓白皮、连翘全是解热之品，麻黄、杏仁是解表的药。
这节的意思是，在临床上遇到发黄的病，有表证，发热怕冷，头项强痛等存在，这种发黄，要是无汗用这个方子。这个方子是以麻黄汤为基础，麻黄汤去桂枝，加姜，生姜发汗与桂枝差不多，但这个无气上冲，但有恶心。有表证，有些恶心，没有气上冲的样子，可用麻黄汤去桂枝，换上生姜，另外给些去黄的药，如生梓白皮、连翘、赤小豆，这些就是去湿热，以祛黄。
临床上遇到黄疸在表，要发汗；在里，可用茵陈蒿汤，还有栀子大黄汤，这个书没有，在《金匮‧黄疸篇》就有。如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡汤。小柴胡汤配伍茵陈蒿汤或配五苓散，无一不可，不配伍也行。如果用小柴胡汤的话，柴胡证状要相当的俱全，这也是《金匮要略》上说的，发黄而呕，再有热，就是小柴胡汤证，即可用小柴胡汤。当然如果兼里实，就用大柴胡汤配茵陈蒿汤就行了。如果再遇寒湿，就配茵陈五苓散。这里的表证是无汗的，要有汗呢？有汗就用桂枝汤加黄耆。黄耆也去黄，也是《金匮》里面的。
总而言之，它这个书就是辨证，什么药去黄，什么方子治疗，在临床上也要根据疾病的反应，如果在表，没有汗的，当发汗的，用麻黄连翘赤小豆汤；如果根本就是自汗，也是表证，现桂枝汤证的，发热汗出，恶风这类的情况，就用桂枝汤加黄耆，黄耆也去黄。如果是里证，就根据这几个方剂，茵陈蒿汤、栀子大黄汤；烦的更厉害，可合用栀子柏皮汤。要是半表半里证呢，于柴胡剂里求之，大小柴胡汤配伍相当的药物都可以的。这都是临床上常见的。到此把是阳明篇讲完了。