医案十六
钟某某，女，46岁，1948年6月3日诊。患哮喘十年，每因寒冷或气候骤变而发病，此次因劳动后汗出着凉而起。诊见：恶寒，无汗，呼吸急促，喉中有哮鸣音，胸闷，咳痰清稀。舌苔白滑，脉象沉迟。
您当如何诊治？
医案解析时间到：
本案为傅国光医案：
【辨证】辨为冷哮。由素体阳虚，气不化津，冷痰壅聚，内伏于肺，遇感而发。
【论治】方用麻黄细辛附子汤：麻黄10克，细辛6克，附子10克(先煎30分钟)。二剂。每日一剂，水煎二次，分早晚二次温服。
6月5日复诊：药后哮喘见平，诸证亦退，后以金匮肾气丸加味调治而愈。
【按语】恶寒、有汗，太阳有寒也；苔白滑、脉沉迟，少阴阳虚也。寒邪外袭，肺肾虚寒，气冷津凝成饮，上干肺娇，而发哮喘。故用麻黄附子细辛汤解表温里，宣肺平喘。
条文名家注解
金·成无己《注解伤寒论》
少阴病，当无热，恶寒；反发热者，邪在表也。虽脉沉，以始得，则邪气未深，亦当温剂发汗以散之。
清·吴谦《医宗金鉴》
少阴病，谓但欲寐也。脉沉者，谓脉不微细而沉也。今始得之，当不发热而反发热者，是为少阴之里寒，兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤，温中发汗，顾及其阳，则两感之寒邪，均得而解之矣。
方有执曰：发热邪在表也，脉沉少阴位北而居里也，以其居里，邪在表而发热，故曰反也，以邪在表不在里，故用麻黄以发之；以其本阴而标寒，故用附子以温之。细辛辛温通于少阴，用之以佐主治者，以其专经而为向导也。
程知曰：三阴表法与三阳不同，三阴必以温经之药为表，而少阴尤为紧关，故用散邪温经之剂，俾外邪之深入者可出，而内阳亦不因之外越也。
程应旄曰：一起病便发热，兼以阴经无汗，世有计日按证者，类能用麻黄而忌在附子。不知脉沉者，由其人肾经素寒，里阳不能协应，故沉而不能浮也。沉属少阴，不可发汗，而始得病时即发热，则兼太阳，又不得不发汗。须以附子温经助阳，托住其里，使阳不至随汗而越，其麻黄始可合细辛用耳！
林澜曰：传邪与阴寒皆有沉脉，沉但可为病之在里，而未可专以沉为寒也。夫少阴证中，微细而沉，与细数而沉，其为寒热之殊，盖大有别矣。
清·柯琴《伤寒来苏集》
少阴病，始得之，无汗恶寒，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
太阳主表，病发于阳，故当发热；少阴主里，病发于阴，只当内热。今始得寒邪，即便发热，似乎太阳，而属之少阴者何？《内经》曰∶“逆冬气则少阴不藏，肾气独沉。”故反热而脉则沉也。肾为坎象，二阴不藏，则一阳无蔽，阴邪始得而内侵，孤阳因得以外散耳。病在表脉浮者，可发汗可知；病在表脉沉者，亦不可不汗矣。然沉为在里，而反发其汗，津液越出，亡阳则阴独矣。故用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子固元阳，则热去寒起，亡可立待也。其人不知养藏之道，逆冬气而伤肾，故有此证。能不扰乎阳，无泄皮肤，去寒就温，讵有此患哉？本条当有无汗恶寒证。
清·黄元御《伤寒悬解》
少阴水脏，其脉自沉，乃始得病时，反发热而脉沉者，是已传肾脏，而犹带表寒。内有少阴，则宜温里，外有太阳，则宜发表，麻黄附子细辛汤，麻黄散太阳之外寒，附子温少阴之内寒，细辛降阴邪之冲逆也。
温里以发表，少阴之汗法如此。此与太阴病，发热头痛，脉反沉章同。
清·曹颖甫《伤寒发微》
本条与第302条同讲。
此二节为少阴初病，及其未见吐利逆冷诸里证，先行发汗，预防里证之治法。后节「无里证」二语，原自赅上节言之。后节「得之二三日」，即为申明前节始得之义。要其为有表热无里证可以发汗而愈则一也。且前节之脉沉实，赅后节言之。《金匮▪水气篇》云：「水气病，其脉沉小，属少阴。虚胀者属气水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤。」所列方治，实为麻黄附子甘草汤，此即始得少阴病，必见沉脉之明证。初非见沉脉者，但宜麻黄附子细辛汤，不见沉脉者，方可用麻黄附子甘草汤也。盖太阳伤寒，未经发汗，水气由手少阳三焦(即西医所谓淋巴系统)，并注寒水之藏，即为少阴始病。水气下注，故其脉沉。少阴始病，太阳标阳不随寒水下陷，故反发热。水壅寒水之藏，输尿管太窄，不能容纳，始溢入回肠而病自利。少阴始病，水气未经泛滥，故不见里证。反发热者，水藏之寒，不与表气相接，故于麻黄附子汤中，用气辛味烈之细辛，温水藏而散其寒，使水气与表热相和而作汗。但无里证者，水气虽陷，与太阳标阳，未曾隔绝。寒水之下陷，实由中阳之虚，故于麻黄附子汤也，用炙甘草以益中气，使中气略舒，便当合淋巴微管乳糜，外达皮毛而为汗。张隐庵乃独认麻黄附子甘草汤为发汗之剂，于麻黄附子细辛汤则否。要其谬误，特因前一节无「发汗」字，后节有「微发汗」句，强作解人。独不见《金匮▪水气篇》心下坚大如盘证，桂甘姜枣麻辛附子汤下，有「分温三服，汗出如虫行皮中即愈」之训乎。岂加桂甘姜枣，才能发汗，去桂甘姜枣，即不能发汗乎。况麻黄附子加炙甘草，尚能发汗，易以辛温散寒之细辛，反谓不能发汗，有是理乎！是所谓以其昏昏，使人昏昏也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
本条与第92、302条同讲。
这两条论述少阴病兼有表证的证治。
少阴病，始得之为刚得病，少阴病，得之二三日为得病了。少阴和太阳互为表里，太阳主表，少阴主里。太阳病篇第92条：太阳病，发热头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。从太阳角度来说，太阳病反见少阴脉，脉反沉；从少阴角度来说，以发热为反。第92条与第301条合在一起体会：此人为太阳病受邪，发热，若阳气积极、气血充足，脉应浮，此为太阳病；但现在见少阴脉沉，沉主里，反映少阴阳气不足而虚寒。证为太阳表证，脉为少阴之脉。
太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。因此，仲景提出兼顾之治疗法，麻黄细辛附子汤主之。此为温经发汗之法，温少阴之经，发太阳之汗，具有两解之意义。从方剂组成看，麻黄宣发阳气，治太阳之表热；附子温少阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。麻黄、细辛走而不守，发汗之力强。因此，此方适合少阴病初得者。
如果少阴病已得二三日，麻黄细辛附子汤就不可用了，因为少阴病为少阴之脏阳虚有寒，少阴病时间稍长，阳虚更甚，就要用麻黄附子甘草汤微发小汗。少阴病二三日，尚无下利清谷等少阴虚寒之里证，此时可用麻黄附子甘草汤。以附子配炙甘草温阳，稍配麻黄发汗。若服用以上两方，病仍不解，就应根据太阳病篇第92条用，四逆汤。
我们看太阳篇第92条：太阳病，发热头痛？脉反沉；若不差，这若不差就是指若用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤治疗无效时，而且还有身体疼痛，就要用四逆汤。所以这两条指少阴外感，风邪初客少阴，用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤，分三个阶段进行治疗。这体现了六经阴阳表里体系。注家对此有称之为两感的，也有称之为少阴伤寒的。此两条为少阴开始阶段，还可用些发散之药。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
少阴病以不发热为常，始得之病在表，脉亦不当沉。今反发热而脉沉，发热为邪在表，沉为寒饮在里，故以解表而兼温中逐饮的麻黄附子细辛汤主之。
太阳篇谓「发热而恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也」，故少阴病以不发热为常。脉沉主里有寒饮，本不宜发汗，今以始得之反发热，则表邪明显，故以两解表里的麻黄附子细辛汤主之。《金匮》曰：脉得诸沉，当责有水。水在里者，热反外郁，此少阴病始得之所以反发热脉沉也。麻黄附子细辛汤，解表兼逐饮也。
1.反发热脉沉中间不当断句。「反」字贯彻发热脉沉两者。少阴病本虚，以不发热为常。病在表，脉当见浮，发热、脉沉均不寻常，故曰反。脉沉，当责里有水饮。反发热的原因有二：一是邪在表，其人抗病能力较强；二是里有水饮。此亦同表阳证邪在表、里有水饮者，单纯发汗不但表邪不去，且激动里饮而生变证，小青龙汤证即其例也。不管是表阳证，还是表阴证里有水饮者，必须解表逐饮同时实施。若是表阳证，先解表后逐饮，即有变证，尚容时调整方证。若表阴证，解表逐饮分步治之则不可轻视也，必须同治。盖虚寒之人里有水饮，并于里则转太阴病之下利也。
2.得少阴病的人本来就虚(津虚血少)，即使用发汗药解表，也得减轻麻黄的用量以小发其汗，且必加亢奋药。若里有水饮，必加逐饮药以两解表里。本方附子细辛正为此而设，故曰「麻黄附子细辛汤」主之。
本条为少阴病兼里有水饮者，乃变治方剂，下条才是少阴病的正治方剂。
钟某某，女，46岁，1948年6月3日诊。患哮喘十年，每因寒冷或气候骤变而发病，此次因劳动后汗出着凉而起。诊见：恶寒，无汗，呼吸急促，喉中有哮鸣音，胸闷，咳痰清稀。舌苔白滑，脉象沉迟。
您当如何诊治？
医案解析时间到：
本案为傅国光医案：
【辨证】辨为冷哮。由素体阳虚，气不化津，冷痰壅聚，内伏于肺，遇感而发。
【论治】方用麻黄细辛附子汤：麻黄10克，细辛6克，附子10克(先煎30分钟)。二剂。每日一剂，水煎二次，分早晚二次温服。
6月5日复诊：药后哮喘见平，诸证亦退，后以金匮肾气丸加味调治而愈。
【按语】恶寒、有汗，太阳有寒也；苔白滑、脉沉迟，少阴阳虚也。寒邪外袭，肺肾虚寒，气冷津凝成饮，上干肺娇，而发哮喘。故用麻黄附子细辛汤解表温里，宣肺平喘。
条文名家注解
金·成无己《注解伤寒论》
少阴病，当无热，恶寒；反发热者，邪在表也。虽脉沉，以始得，则邪气未深，亦当温剂发汗以散之。
清·吴谦《医宗金鉴》
少阴病，谓但欲寐也。脉沉者，谓脉不微细而沉也。今始得之，当不发热而反发热者，是为少阴之里寒，兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤，温中发汗，顾及其阳，则两感之寒邪，均得而解之矣。
【集注】
方有执曰：发热邪在表也，脉沉少阴位北而居里也，以其居里，邪在表而发热，故曰反也，以邪在表不在里，故用麻黄以发之；以其本阴而标寒，故用附子以温之。细辛辛温通于少阴，用之以佐主治者，以其专经而为向导也。
程知曰：三阴表法与三阳不同，三阴必以温经之药为表，而少阴尤为紧关，故用散邪温经之剂，俾外邪之深入者可出，而内阳亦不因之外越也。
程应旄曰：一起病便发热，兼以阴经无汗，世有计日按证者，类能用麻黄而忌在附子。不知脉沉者，由其人肾经素寒，里阳不能协应，故沉而不能浮也。沉属少阴，不可发汗，而始得病时即发热，则兼太阳，又不得不发汗。须以附子温经助阳，托住其里，使阳不至随汗而越，其麻黄始可合细辛用耳！
林澜曰：传邪与阴寒皆有沉脉，沉但可为病之在里，而未可专以沉为寒也。夫少阴证中，微细而沉，与细数而沉，其为寒热之殊，盖大有别矣。
清·柯琴《伤寒来苏集》
少阴病，始得之，无汗恶寒，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。
太阳主表，病发于阳，故当发热；少阴主里，病发于阴，只当内热。今始得寒邪，即便发热，似乎太阳，而属之少阴者何？《内经》曰∶“逆冬气则少阴不藏，肾气独沉。”故反热而脉则沉也。肾为坎象，二阴不藏，则一阳无蔽，阴邪始得而内侵，孤阳因得以外散耳。病在表脉浮者，可发汗可知；病在表脉沉者，亦不可不汗矣。然沉为在里，而反发其汗，津液越出，亡阳则阴独矣。故用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子固元阳，则热去寒起，亡可立待也。其人不知养藏之道，逆冬气而伤肾，故有此证。能不扰乎阳，无泄皮肤，去寒就温，讵有此患哉？本条当有无汗恶寒证。
清·黄元御《伤寒悬解》
少阴水脏，其脉自沉，乃始得病时，反发热而脉沉者，是已传肾脏，而犹带表寒。内有少阴，则宜温里，外有太阳，则宜发表，麻黄附子细辛汤，麻黄散太阳之外寒，附子温少阴之内寒，细辛降阴邪之冲逆也。
温里以发表，少阴之汗法如此。此与太阴病，发热头痛，脉反沉章同。
清·曹颖甫《伤寒发微》
本条与第302条同讲。
此二节为少阴初病，及其未见吐利逆冷诸里证，先行发汗，预防里证之治法。后节「无里证」二语，原自赅上节言之。后节「得之二三日」，即为申明前节始得之义。要其为有表热无里证可以发汗而愈则一也。且前节之脉沉实，赅后节言之。《金匮▪水气篇》云：「水气病，其脉沉小，属少阴。虚胀者属气水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤。」所列方治，实为麻黄附子甘草汤，此即始得少阴病，必见沉脉之明证。初非见沉脉者，但宜麻黄附子细辛汤，不见沉脉者，方可用麻黄附子甘草汤也。盖太阳伤寒，未经发汗，水气由手少阳三焦(即西医所谓淋巴系统)，并注寒水之藏，即为少阴始病。水气下注，故其脉沉。少阴始病，太阳标阳不随寒水下陷，故反发热。水壅寒水之藏，输尿管太窄，不能容纳，始溢入回肠而病自利。少阴始病，水气未经泛滥，故不见里证。反发热者，水藏之寒，不与表气相接，故于麻黄附子汤中，用气辛味烈之细辛，温水藏而散其寒，使水气与表热相和而作汗。但无里证者，水气虽陷，与太阳标阳，未曾隔绝。寒水之下陷，实由中阳之虚，故于麻黄附子汤也，用炙甘草以益中气，使中气略舒，便当合淋巴微管乳糜，外达皮毛而为汗。张隐庵乃独认麻黄附子甘草汤为发汗之剂，于麻黄附子细辛汤则否。要其谬误，特因前一节无「发汗」字，后节有「微发汗」句，强作解人。独不见《金匮▪水气篇》心下坚大如盘证，桂甘姜枣麻辛附子汤下，有「分温三服，汗出如虫行皮中即愈」之训乎。岂加桂甘姜枣，才能发汗，去桂甘姜枣，即不能发汗乎。况麻黄附子加炙甘草，尚能发汗，易以辛温散寒之细辛，反谓不能发汗，有是理乎！是所谓以其昏昏，使人昏昏也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
本条与第92、302条同讲。
这两条论述少阴病兼有表证的证治。
少阴病，始得之为刚得病，少阴病，得之二三日为得病了。少阴和太阳互为表里，太阳主表，少阴主里。太阳病篇第92条：太阳病，发热头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。从太阳角度来说，太阳病反见少阴脉，脉反沉；从少阴角度来说，以发热为反。第92条与第301条合在一起体会：此人为太阳病受邪，发热，若阳气积极、气血充足，脉应浮，此为太阳病；但现在见少阴脉沉，沉主里，反映少阴阳气不足而虚寒。证为太阳表证，脉为少阴之脉。
太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。因此，仲景提出兼顾之治疗法，麻黄细辛附子汤主之。此为温经发汗之法，温少阴之经，发太阳之汗，具有两解之意义。从方剂组成看，麻黄宣发阳气，治太阳之表热；附子温少阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。麻黄、细辛走而不守，发汗之力强。因此，此方适合少阴病初得者。
如果少阴病已得二三日，麻黄细辛附子汤就不可用了，因为少阴病为少阴之脏阳虚有寒，少阴病时间稍长，阳虚更甚，就要用麻黄附子甘草汤微发小汗。少阴病二三日，尚无下利清谷等少阴虚寒之里证，此时可用麻黄附子甘草汤。以附子配炙甘草温阳，稍配麻黄发汗。若服用以上两方，病仍不解，就应根据太阳病篇第92条用，四逆汤。
我们看太阳篇第92条：太阳病，发热头痛？脉反沉；若不差，这若不差就是指若用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤治疗无效时，而且还有身体疼痛，就要用四逆汤。所以这两条指少阴外感，风邪初客少阴，用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤，分三个阶段进行治疗。这体现了六经阴阳表里体系。注家对此有称之为两感的，也有称之为少阴伤寒的。此两条为少阴开始阶段，还可用些发散之药。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
少阴病以不发热为常，始得之病在表，脉亦不当沉。今反发热而脉沉，发热为邪在表，沉为寒饮在里，故以解表而兼温中逐饮的麻黄附子细辛汤主之。
太阳篇谓「发热而恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也」，故少阴病以不发热为常。脉沉主里有寒饮，本不宜发汗，今以始得之反发热，则表邪明显，故以两解表里的麻黄附子细辛汤主之。《金匮》曰：脉得诸沉，当责有水。水在里者，热反外郁，此少阴病始得之所以反发热脉沉也。麻黄附子细辛汤，解表兼逐饮也。
【注】
1.反发热脉沉中间不当断句。「反」字贯彻发热脉沉两者。少阴病本虚，以不发热为常。病在表，脉当见浮，发热、脉沉均不寻常，故曰反。脉沉，当责里有水饮。反发热的原因有二：一是邪在表，其人抗病能力较强；二是里有水饮。此亦同表阳证邪在表、里有水饮者，单纯发汗不但表邪不去，且激动里饮而生变证，小青龙汤证即其例也。不管是表阳证，还是表阴证里有水饮者，必须解表逐饮同时实施。若是表阳证，先解表后逐饮，即有变证，尚容时调整方证。若表阴证，解表逐饮分步治之则不可轻视也，必须同治。盖虚寒之人里有水饮，并于里则转太阴病之下利也。
2.得少阴病的人本来就虚(津虚血少)，即使用发汗药解表，也得减轻麻黄的用量以小发其汗，且必加亢奋药。若里有水饮，必加逐饮药以两解表里。本方附子细辛正为此而设，故曰「麻黄附子细辛汤」主之。
本条为少阴病兼里有水饮者，乃变治方剂，下条才是少阴病的正治方剂。