李某，女，40岁，1985年4月就诊。患者间断性低热年余，发热多在下午3时许，有时夜间亦作，体温37℃至38℃之间，曾按阴虚治疗而无效。内服消炎药(土霉素、四环素，磺胺)和中药清热剂，其热可停，五六日或十余日复作，用攻下剂可使发作间隔时间延长。由于时间已久，其效不显，改为输液，其热也可暂停，如此反复年余，多次检查原因不明。来郑再查，除胆囊收缩功能差外，无异常发现，邀余诊治。症见低热37.5℃，口干舌燥，食少不馨，心烦腹满，大便秘结，三至五日一次，有时下硬粪数枚，入梦则喃喃自语，如见鬼状，舌红苔黄，脉沉实有力。
若您诊治，当如何？
医案解析时间到：
本案为樊文有医案
【辨证】根据《伤寒论》212条“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热”为阳明腑实证的论述。
【论治】予以大承气汤一剂。处方：大黄12克(后下)，芒硝15克(沸化)，厚朴12克，枳实9克。
服药后2小时许，腑气转动，肠鸣漉漉，大便日行八次，所下之物，为污浊之水和硬粪。陈积已除，脉静身和，其病获愈。
【按语】潮热有虚、实之分，本案为燥热结聚所致，实也。长期低热，津液耗伤，易致燥热结聚，当其经气旺时而外张，是发潮热。汪苓友说：“日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气旺时发潮热也。”燥结成实，腑气不通，则见大便秘结，腹满食少；邪热上扰神明则心烦，甚则寐梦自语，如见鬼状，正所谓“谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津少，层层相因，病情显著”(徐灵胎语)。治当以大承气汤通腑泻实，急下存阴，则低热自除。
名家注解
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
第252到第254条是讲阳明病三急下证。什么叫急下？因为条文中有急下之三个字，这三个证候，如果不急下，不用大承气汤急下，你要是踌躇、彷徨和等待，不及时泻下它就要伤阴，就要亡阴，就可以导致不良的后果。所以要掌握病机，积极主动，急下以存阴。《伤寒论》有两个大法，一个急下存阴之法，一个急温存阳之法。在三阳证中有急下存阴之法，在三阴证中有急温存阳之法。这些原则，看起来是祛邪的，实际上是扶正的。大承气汤不是泻下、不是祛邪的吗？实际在祛邪的同时有保正扶正的意义，所以就叫急下存阴之法。法就是法则，是不可逾越的原则。
第252条的重点是说明中焦的燥实下劫肝肾之阴，如果要不把中焦的燥实给祛掉了，下焦肝肾之阴的危亡可以立待，下焦的肝肾之阴就被克劫了，它和一般的、以上所介绍的大承气汤有一定的不同，这个要快，要有决断，要有胆量，同时要看出来问题。伤寒六七日是说它的过程，出现什么问题？目中不了了，是病人自觉症状，但这个自觉症状可以通过客观的来了解，病人就说他看东西怎么不清楚？这是自觉症状。睛不和是一个客观的他觉症状，医生能看见，就是这个人的黑睛不和、瞳仁不活动了。正常情况，人的眼睛应该上下顾盼、自然地活动，如果眼睛不活动了，眼睛看东西就发直，只能直线地看一个方向而不能灵活的瞬动。
这是目和睛的病。肝开窍于目，《内经》说：目得血而能视，睛不和就说明肝的阴血不能上注，肝阴虚了；睛和肝、肾都有关系，肾水、肾阴不能上营于目，所以热病高烧容易出现直视。睛不和反映肝肾之阴不足，这个病不是内病，不属于杂病而属于伤寒，是外感发烧的结果。除此以外，还有没有其他证候？问问大便，大便难，难就是求之不得，要拉拉不出来。发烧吗？发烧重不重？身有微热，就是发烧而不太厉害。大便难和身微热，看起来证候不那么太重的，这和过去讲的大承气汤的燥实证来比较是无表里证。无表里证不是绝对的，是相对的，看起来是大便难、身微热，大便难是里证，身微热算是外证，但都很轻浅，也可以算是无表里证。有的注家说，无表证是没有太阳证，无里证是没有阳明证，这么解释与大便难、身微热扣得不紧，不可取。
我个人的意见是这么解释，大便难是里证。因为阳明病太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗吐下后大便难是也，大便难就是阳明病里证。身微热也是阳明中外证之一，阳明病外证云何？答曰：身热，不过这是微热，大便难，所以是看起来是有一点儿表证、里证，但不是很典型的表里证。这么一个口气。如果就是出现这样一种症状，没有目中不了了，睛不和，光是一个大便难、身微热，这就是很轻微的阳明病里实证，用不着用大承气汤了，用小承气汤、调胃承气汤就可以了。问题出现在目中不了了而睛不和，出现了下焦肝肾之阴被克劫而不能上注于目，这种身微热是热而不能蒸发于外，是专以内伐，就往下边使劲，热在里面出不来，直伤下焦之阴。
张仲景就告诉了，因为前面讲了很多的大承气汤证，手足濈濈者，绕脐痛者，潮热者，谵语者，那个时候才敢用大承气汤。如果出现身有微热，大便难，目中不了了，腈不和，我们敢用大承气汤吗？谁敢用？我不敢用，看看什么病？是怎么回事？所以张仲景在这儿提醒我们一下子，这个不得了，这是中焦的燥热要下克下焦肝肾之阴，不要认为这是小病，这个病比以前的那些大承气证都厉害、都严重。严重到什么程度？已经伤了肝肾之阴了，五脏已经伤两脏了，一个肝脏、一个肾脏，伤了下焦之阴，人要是没有阴能活吗？所以要急下之，不要犹豫，不要徘徊，不要等待，用大承气汤急下之法，为什么？因为急下才可保存肝肾之阴。
存津液有两个方面，一个方面是发汗、吐、下只能够祛邪而不能够伤正。发汗就恰好而止，不能出大汗，出了大汗就会亡津液。所以麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤的发汗都有个法，这个意思就是保存津液。另一个方面，就像大承气汤急下存津液。燥热太盛，就会下伤肝肾之阴，要存津液就得急下，把肠胃的燥屎燥热排泄出去、攻下出去，然后才能存下焦之阴，这也叫存津液。存津液不是一个单纯的方法的问题，发汗不要太多了，不可如水流漓，那当然是存津液。但是泻热的时候就要大胆的泻热，泻燥热所以存津液，这也是存津液。作个比喻，就像是一锅水，锅底下有一些干柴，水熬煮开了，水叫火那么烧，消耗水分，越熬水越少，怎么办？有的人说了，水少了，加一瓢水倒进去了，好不好啊，也行啊，但解决不了问题，治标不治本。火没去，下面的火还烧，那怎么办？有的人拿瓢，来回搅拌搅拌，扬汤止沸。这行不行，这也不行。最后，非得釜底抽薪不可，扬汤止沸不如釜底抽薪，釜底抽薪就是用大承气汤，一泻就等于把锅底下的柴火抽掉了，就烤不干了。所以往里添水增液不行，扬汤止沸也不行，那都是治标不治本，应该用釜底抽薪、急下存阴之法。
第253条比较简单。阳明是指里实，里实就有外证，外证有发热汗出，不恶寒反恶热。发热汗出是阳明里证反映于外，可以下，不见得非得是急下，这条为什么急下？因为汗多。阳明病法多汗，汗出是阳明证，发热也是阳明证，如果汗出太多，就要伤阴，汗是阴液，汗出越多，里面燥热就越盛，就使人身上的体液、阴液亡了，没有阴液也就不会出汗了，到这时候，没有阴分了，人还能活吗？见微知著，张仲景看到了现在就知道未来，就知道燥热劫阴、阴要亡，所以就急下之，肠胃的燥热一去，津液就不能外渗，就保存了阴液，保存了阴液，人就不会发生危险。
有的同志说，用白虎汤行不行啊？白虎汤证也是出汗，这个条文也没有说肚子胀满疼痛，说是有阳明病汗出多发热，用白虎汤，多用点儿石膏行不行？不行，那就是扬汤止沸之法，这个证非得用釜底抽薪之法不可，因为它是燥热成实，不是阳明的热证。别看这些条文症状很少，意义还是很大的。
第254条是发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤，发汗不解，不是表不解，是病没好。是个什么样的病？腹满痛者，肚子是又胀而又痛，这是个阳明病里实之证，阳明病里实证可以用大承气汤泻下，为什么要用急下之，宜大承气汤？急在什么地方？上边的绕脐痛也没有说急下之，宜大承气汤，这条有邪气的消长，邪气的传变迅速，太快了，所以得要急下之，以杀其势。
大家看一看它的提法，发汗不解，发汗是治疗太阳之表的，发汗以后并没好，迅速随之而来的是腹满痛，出现了胃家燥热成实之象。这种传变的速度是不可等待的，不是像过去伤寒五六日、七八日，不大便多少日，然后才腹满疼痛，这种就是发汗不解就腹满疼痛，所以这种阳明燥热之势是所向披靡，邪的势力是非常猖獗的。如果不因而夺之，用急下之法以杀其燥热的势力，那就会即时而亡，不是一个腹满痛的问题，即时而亡，就要出现循衣摸床，惕而不安，微喘直视等一些险恶的伤阴的症状，到那个时候再泻下，就会未免晚矣。所以，看燥热的发展形势来势汹涌，就不能等待，不能放之任之，张仲景告诉你就要急下之，要急杀之，以杀其势。这也是具有预见性的，泻燥热以保存阴气。
这三条全面不全面？不够全面。只是举个例子，燥热伤人的问题，也不止是这些证候，一个是目中不了了，睛不和，一个是汗出多，一个是腹胀满。只有这么几个证候吗？还有其他问题，只要把这些精神掌握了，看到病情的发展，正邪的关系，我们这时才能够在理论的指导下急下。孙思邈有胆欲大而心欲小；行欲方而智欲圆的说法，医生应当有胆子，应该用承气汤时就应用承气汤，该用四逆汤时就得用四逆汤，应该用瓜蒂散就得用瓜蒂散，应该用抵当汤时就敢用抵当汤。这叫什么？这叫有胆子、有魄力。医生用药治病，和病作斗争，不用点儿承气汤、抵当汤，怎么能把病邪给去掉、冲锋陷阵？所以这些汤头，得用，得敢用，得有魄力，胆子要大。但是，心得欲小，心欲小是什么？得仔细，得认真，得研究，得有理论，不是说粗心大意，我不在乎，我就敢用药，那也不行，那不是草菅人命吗？所以胆欲大而心欲小是有辨证关系的。到这时候了，非用不可了，就得用，不要因循、保守、观望、等待，甚至医生还有品质的问题，不敢负责任，总是给药，也治不好，也治不坏，实际上也把人治坏了。这都是不对的。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
目中不了了，谓视物模糊不清也，睛不和，谓眼仁暗无光泽也。伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，无发热恶寒的表证和大实大满的里证，虽只大便难而身微热，此热实于里，为候殊恶，虽外迫尚微，但上攻甚烈，病势凶猛，是需急下，宜大承气汤。
热实极于里，迫于外而为身大热、汗出等，亢于上，波及头脑，而为烦躁、谵语等。本条所述系后者。伤寒表证突然罢，里实诸候不待形成，竟出现目中不了了、睛不和的险恶症候，其来势凶猛，传亦迅急大有不可终日之势，哪得以大便难、身微热再行观望之理。急制其变，唯有釜底抽薪，以大承气汤急下之：
1.伤寒六七日，当是传里之期。目中不了了，睛不和，皆血液、津液不足以荣养目系，是热亢于上至极，为证凶险。
2.无表里证，既无表证，亦无大实大满的里证。外迫表现虽微(身微热)，但里亢上攻之势重而急，且大便难，故曰此为实也。
3.不管大便硬与不硬，均当急下之，不可顾虑。
这是急下存阴的大承气汤证之一。看来不像重病，但确是不得了的症状。
若您诊治，当如何？
医案解析时间到：
本案为樊文有医案
【辨证】根据《伤寒论》212条“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热”为阳明腑实证的论述。
【论治】予以大承气汤一剂。处方：大黄12克(后下)，芒硝15克(沸化)，厚朴12克，枳实9克。
服药后2小时许，腑气转动，肠鸣漉漉，大便日行八次，所下之物，为污浊之水和硬粪。陈积已除，脉静身和，其病获愈。
【按语】潮热有虚、实之分，本案为燥热结聚所致，实也。长期低热，津液耗伤，易致燥热结聚，当其经气旺时而外张，是发潮热。汪苓友说：“日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气旺时发潮热也。”燥结成实，腑气不通，则见大便秘结，腹满食少；邪热上扰神明则心烦，甚则寐梦自语，如见鬼状，正所谓“谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津少，层层相因，病情显著”(徐灵胎语)。治当以大承气汤通腑泻实，急下存阴，则低热自除。
名家注解
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
第252到第254条是讲阳明病三急下证。什么叫急下？因为条文中有急下之三个字，这三个证候，如果不急下，不用大承气汤急下，你要是踌躇、彷徨和等待，不及时泻下它就要伤阴，就要亡阴，就可以导致不良的后果。所以要掌握病机，积极主动，急下以存阴。《伤寒论》有两个大法，一个急下存阴之法，一个急温存阳之法。在三阳证中有急下存阴之法，在三阴证中有急温存阳之法。这些原则，看起来是祛邪的，实际上是扶正的。大承气汤不是泻下、不是祛邪的吗？实际在祛邪的同时有保正扶正的意义，所以就叫急下存阴之法。法就是法则，是不可逾越的原则。
第252条的重点是说明中焦的燥实下劫肝肾之阴，如果要不把中焦的燥实给祛掉了，下焦肝肾之阴的危亡可以立待，下焦的肝肾之阴就被克劫了，它和一般的、以上所介绍的大承气汤有一定的不同，这个要快，要有决断，要有胆量，同时要看出来问题。伤寒六七日是说它的过程，出现什么问题？目中不了了，是病人自觉症状，但这个自觉症状可以通过客观的来了解，病人就说他看东西怎么不清楚？这是自觉症状。睛不和是一个客观的他觉症状，医生能看见，就是这个人的黑睛不和、瞳仁不活动了。正常情况，人的眼睛应该上下顾盼、自然地活动，如果眼睛不活动了，眼睛看东西就发直，只能直线地看一个方向而不能灵活的瞬动。
这是目和睛的病。肝开窍于目，《内经》说：目得血而能视，睛不和就说明肝的阴血不能上注，肝阴虚了；睛和肝、肾都有关系，肾水、肾阴不能上营于目，所以热病高烧容易出现直视。睛不和反映肝肾之阴不足，这个病不是内病，不属于杂病而属于伤寒，是外感发烧的结果。除此以外，还有没有其他证候？问问大便，大便难，难就是求之不得，要拉拉不出来。发烧吗？发烧重不重？身有微热，就是发烧而不太厉害。大便难和身微热，看起来证候不那么太重的，这和过去讲的大承气汤的燥实证来比较是无表里证。无表里证不是绝对的，是相对的，看起来是大便难、身微热，大便难是里证，身微热算是外证，但都很轻浅，也可以算是无表里证。有的注家说，无表证是没有太阳证，无里证是没有阳明证，这么解释与大便难、身微热扣得不紧，不可取。
我个人的意见是这么解释，大便难是里证。因为阳明病太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗吐下后大便难是也，大便难就是阳明病里证。身微热也是阳明中外证之一，阳明病外证云何？答曰：身热，不过这是微热，大便难，所以是看起来是有一点儿表证、里证，但不是很典型的表里证。这么一个口气。如果就是出现这样一种症状，没有目中不了了，睛不和，光是一个大便难、身微热，这就是很轻微的阳明病里实证，用不着用大承气汤了，用小承气汤、调胃承气汤就可以了。问题出现在目中不了了而睛不和，出现了下焦肝肾之阴被克劫而不能上注于目，这种身微热是热而不能蒸发于外，是专以内伐，就往下边使劲，热在里面出不来，直伤下焦之阴。
张仲景就告诉了，因为前面讲了很多的大承气汤证，手足濈濈者，绕脐痛者，潮热者，谵语者，那个时候才敢用大承气汤。如果出现身有微热，大便难，目中不了了，腈不和，我们敢用大承气汤吗？谁敢用？我不敢用，看看什么病？是怎么回事？所以张仲景在这儿提醒我们一下子，这个不得了，这是中焦的燥热要下克下焦肝肾之阴，不要认为这是小病，这个病比以前的那些大承气证都厉害、都严重。严重到什么程度？已经伤了肝肾之阴了，五脏已经伤两脏了，一个肝脏、一个肾脏，伤了下焦之阴，人要是没有阴能活吗？所以要急下之，不要犹豫，不要徘徊，不要等待，用大承气汤急下之法，为什么？因为急下才可保存肝肾之阴。
存津液有两个方面，一个方面是发汗、吐、下只能够祛邪而不能够伤正。发汗就恰好而止，不能出大汗，出了大汗就会亡津液。所以麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤的发汗都有个法，这个意思就是保存津液。另一个方面，就像大承气汤急下存津液。燥热太盛，就会下伤肝肾之阴，要存津液就得急下，把肠胃的燥屎燥热排泄出去、攻下出去，然后才能存下焦之阴，这也叫存津液。存津液不是一个单纯的方法的问题，发汗不要太多了，不可如水流漓，那当然是存津液。但是泻热的时候就要大胆的泻热，泻燥热所以存津液，这也是存津液。作个比喻，就像是一锅水，锅底下有一些干柴，水熬煮开了，水叫火那么烧，消耗水分，越熬水越少，怎么办？有的人说了，水少了，加一瓢水倒进去了，好不好啊，也行啊，但解决不了问题，治标不治本。火没去，下面的火还烧，那怎么办？有的人拿瓢，来回搅拌搅拌，扬汤止沸。这行不行，这也不行。最后，非得釜底抽薪不可，扬汤止沸不如釜底抽薪，釜底抽薪就是用大承气汤，一泻就等于把锅底下的柴火抽掉了，就烤不干了。所以往里添水增液不行，扬汤止沸也不行，那都是治标不治本，应该用釜底抽薪、急下存阴之法。
第253条比较简单。阳明是指里实，里实就有外证，外证有发热汗出，不恶寒反恶热。发热汗出是阳明里证反映于外，可以下，不见得非得是急下，这条为什么急下？因为汗多。阳明病法多汗，汗出是阳明证，发热也是阳明证，如果汗出太多，就要伤阴，汗是阴液，汗出越多，里面燥热就越盛，就使人身上的体液、阴液亡了，没有阴液也就不会出汗了，到这时候，没有阴分了，人还能活吗？见微知著，张仲景看到了现在就知道未来，就知道燥热劫阴、阴要亡，所以就急下之，肠胃的燥热一去，津液就不能外渗，就保存了阴液，保存了阴液，人就不会发生危险。
有的同志说，用白虎汤行不行啊？白虎汤证也是出汗，这个条文也没有说肚子胀满疼痛，说是有阳明病汗出多发热，用白虎汤，多用点儿石膏行不行？不行，那就是扬汤止沸之法，这个证非得用釜底抽薪之法不可，因为它是燥热成实，不是阳明的热证。别看这些条文症状很少，意义还是很大的。
第254条是发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤，发汗不解，不是表不解，是病没好。是个什么样的病？腹满痛者，肚子是又胀而又痛，这是个阳明病里实之证，阳明病里实证可以用大承气汤泻下，为什么要用急下之，宜大承气汤？急在什么地方？上边的绕脐痛也没有说急下之，宜大承气汤，这条有邪气的消长，邪气的传变迅速，太快了，所以得要急下之，以杀其势。
大家看一看它的提法，发汗不解，发汗是治疗太阳之表的，发汗以后并没好，迅速随之而来的是腹满痛，出现了胃家燥热成实之象。这种传变的速度是不可等待的，不是像过去伤寒五六日、七八日，不大便多少日，然后才腹满疼痛，这种就是发汗不解就腹满疼痛，所以这种阳明燥热之势是所向披靡，邪的势力是非常猖獗的。如果不因而夺之，用急下之法以杀其燥热的势力，那就会即时而亡，不是一个腹满痛的问题，即时而亡，就要出现循衣摸床，惕而不安，微喘直视等一些险恶的伤阴的症状，到那个时候再泻下，就会未免晚矣。所以，看燥热的发展形势来势汹涌，就不能等待，不能放之任之，张仲景告诉你就要急下之，要急杀之，以杀其势。这也是具有预见性的，泻燥热以保存阴气。
这三条全面不全面？不够全面。只是举个例子，燥热伤人的问题，也不止是这些证候，一个是目中不了了，睛不和，一个是汗出多，一个是腹胀满。只有这么几个证候吗？还有其他问题，只要把这些精神掌握了，看到病情的发展，正邪的关系，我们这时才能够在理论的指导下急下。孙思邈有胆欲大而心欲小；行欲方而智欲圆的说法，医生应当有胆子，应该用承气汤时就应用承气汤，该用四逆汤时就得用四逆汤，应该用瓜蒂散就得用瓜蒂散，应该用抵当汤时就敢用抵当汤。这叫什么？这叫有胆子、有魄力。医生用药治病，和病作斗争，不用点儿承气汤、抵当汤，怎么能把病邪给去掉、冲锋陷阵？所以这些汤头，得用，得敢用，得有魄力，胆子要大。但是，心得欲小，心欲小是什么？得仔细，得认真，得研究，得有理论，不是说粗心大意，我不在乎，我就敢用药，那也不行，那不是草菅人命吗？所以胆欲大而心欲小是有辨证关系的。到这时候了，非用不可了，就得用，不要因循、保守、观望、等待，甚至医生还有品质的问题，不敢负责任，总是给药，也治不好，也治不坏，实际上也把人治坏了。这都是不对的。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
目中不了了，谓视物模糊不清也，睛不和，谓眼仁暗无光泽也。伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，无发热恶寒的表证和大实大满的里证，虽只大便难而身微热，此热实于里，为候殊恶，虽外迫尚微，但上攻甚烈，病势凶猛，是需急下，宜大承气汤。
热实极于里，迫于外而为身大热、汗出等，亢于上，波及头脑，而为烦躁、谵语等。本条所述系后者。伤寒表证突然罢，里实诸候不待形成，竟出现目中不了了、睛不和的险恶症候，其来势凶猛，传亦迅急大有不可终日之势，哪得以大便难、身微热再行观望之理。急制其变，唯有釜底抽薪，以大承气汤急下之：
1.伤寒六七日，当是传里之期。目中不了了，睛不和，皆血液、津液不足以荣养目系，是热亢于上至极，为证凶险。
2.无表里证，既无表证，亦无大实大满的里证。外迫表现虽微(身微热)，但里亢上攻之势重而急，且大便难，故曰此为实也。
3.不管大便硬与不硬，均当急下之，不可顾虑。
这是急下存阴的大承气汤证之一。看来不像重病，但确是不得了的症状。