医案十二
范某某，男，46岁。患呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利。曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦。
您会如何诊治？
医案解析时间到：
本案为彭国钧医案：
【辨证】证属水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿《伤寒论》：“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”
【方剂】遂予以五苓散加良姜，服2剂，诸症悉除。
【按语】中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。故用五苓散温化水饮，加良姜以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。
条文名家注解
金·成无己《注解伤寒论》
中风发热，至六七日，则当解；若不解烦者，邪在表也。渴欲饮水，邪传里也。里热甚则能消水，水入则不吐；里热少则不能消水，停积不散，饮而吐水也。以其因水而吐，故名水逆。与五苓散和表里、散停饮。
清·吴谦《医宗金鉴》
中风发热，六、七日不解而烦者，是有表证也。渴欲饮水，水入则吐者，是有里证也。若渴欲饮水，水入即消，如前条之胃干，少少与饮，令胃和则愈。今渴欲饮水，水入不消，上逆而吐，故名曰水逆。原其所以吐之之由，则因邪热入里，与饮相传，三焦失其蒸化，而不能通调水道，下输膀胱，以致饮热相格于上，水无去路于下，故水入则吐，小便必不利也，宜五苓散辛甘淡渗之品，外解内利，多服暖水，令其汗出尿通，则表里两解矣。
方有执曰：中风发热，必自汗出，六七日不解而烦者，汗出过多，亡津液，而内燥也。表以外证未罢言，里以烦渴属府言。欲饮水者，燥甚而渴，希救故也。水入则吐者，伏饮内作，故外水不得入也。盖饮亦水也，以水得水，涌溢而为格拒，所以谓之水逆，与五苓散两解表里，汗出而愈也。
喻昌曰：伤风证，原有汗，以其有汗也，延至日久，不行解肌之法，汗出虽多，徒伤津液，表终不解，转增烦渴，邪入于府，饮水则吐，名曰水逆。乃热邪挟积饮上逆，故外水格而不入也。服五苓，饮热汤，得汗则表里俱解，是一举而两得也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
表热不解，内复烦渴者，因于发汗过多。反不受水者，是其人心下有水气。因离中之真水不足，则膻中之火用不宣。邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也。势必藉四苓辈味之淡者，以渗泄其水。然水气或降，而烦渴未必除，表热未必散。故必藉桂枝之辛温，入心而化液；更仗暖水之多服，推陈而致新。斯水精四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里顿除，又大变乎麻黄、桂枝、葛根、青龙等法也。暖水可多服，则逆者是冷水，热淫于内故不受寒。反与桂枝、暖水，是热因热用法。五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液，是逐水气，不是利水道。
清·黄元御《伤寒悬解》
中风发热六七日，经尽不解，而且烦渴思饮，外而发热，是有表证，内而作渴，是有里证。内渴欲饮水，而水入则吐者，是有里水瘀停也，此名水逆。由旧水在中，而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自当逆上也。五苓散，桂枝行经而发表，白术燥土而生津，二苓、泽泻行水而泻湿也。多服暖水，蒸泻皮毛，使宿水亦从汗散，表里皆愈矣。
清·曹颖甫《伤寒发微》
中风证发于阳，血分热度本高，故未有不发热者。“六七日”则已过六日一候之期。不解而烦，有表里证，则已由太阳而传阳明，故有渴欲饮水之证。然水入则吐，则水气内阻，津液不生，非由胃中燥热所致，故名水逆。水逆者，下流壅塞也，故必利其水，然后阳气始得外散，不复如从前郁热之不解矣。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论述太阳蓄水而致水逆的证治。太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称有表里证。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为水逆。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以水逆命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓水吐。治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术10g、肉桂3g、桂枝10g。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
他说“六七日不解而烦”，原起这个人得的是中风证，中风没有不发热的，在六七日这么一个过程，当然是暗中就是说已经服过桂枝汤了，还不解，这个人啊反而烦。不解指着表不解了，“有表里证”，表证就是上面说的不解，还是中风发热那种证，里证就指着下面这个水逆，饮水则吐这个水逆。他说“有表里证”，这也是倒装句，先把结论搁头前了，底下详细解释。“渴欲饮水，水入则吐者”，这五苓散证就渴，渴，喝还渴，这叫消渴嘛，你怎么样子喝，也不吸收，这胃停水多了就要呕吐，所以“水入则吐者，名曰水逆”，吃东西不吐，就是水在胃停多了，水下不去，那么专吐水，可是渴，一喝就吐，那么这叫作水逆证，当然也用五苓散治之。开始是消渴，小便不利，有发热，微热，那么这个时候就吃五苓散就好了，不至于得水逆，这个时候再延迟，不利小便，一直喝，这个水喝到相当程度，再喝就要吐了，这叫做水逆。这个水逆还是五苓散证的继续，所以仍然用五苓散。
范某某，男，46岁。患呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利。曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦。
您会如何诊治？
医案解析时间到：
本案为彭国钧医案：
【辨证】证属水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿《伤寒论》：“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”
【方剂】遂予以五苓散加良姜，服2剂，诸症悉除。
【按语】中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。故用五苓散温化水饮，加良姜以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。
条文名家注解
金·成无己《注解伤寒论》
中风发热，至六七日，则当解；若不解烦者，邪在表也。渴欲饮水，邪传里也。里热甚则能消水，水入则不吐；里热少则不能消水，停积不散，饮而吐水也。以其因水而吐，故名水逆。与五苓散和表里、散停饮。
清·吴谦《医宗金鉴》
中风发热，六、七日不解而烦者，是有表证也。渴欲饮水，水入则吐者，是有里证也。若渴欲饮水，水入即消，如前条之胃干，少少与饮，令胃和则愈。今渴欲饮水，水入不消，上逆而吐，故名曰水逆。原其所以吐之之由，则因邪热入里，与饮相传，三焦失其蒸化，而不能通调水道，下输膀胱，以致饮热相格于上，水无去路于下，故水入则吐，小便必不利也，宜五苓散辛甘淡渗之品，外解内利，多服暖水，令其汗出尿通，则表里两解矣。
方有执曰：中风发热，必自汗出，六七日不解而烦者，汗出过多，亡津液，而内燥也。表以外证未罢言，里以烦渴属府言。欲饮水者，燥甚而渴，希救故也。水入则吐者，伏饮内作，故外水不得入也。盖饮亦水也，以水得水，涌溢而为格拒，所以谓之水逆，与五苓散两解表里，汗出而愈也。
喻昌曰：伤风证，原有汗，以其有汗也，延至日久，不行解肌之法，汗出虽多，徒伤津液，表终不解，转增烦渴，邪入于府，饮水则吐，名曰水逆。乃热邪挟积饮上逆，故外水格而不入也。服五苓，饮热汤，得汗则表里俱解，是一举而两得也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
表热不解，内复烦渴者，因于发汗过多。反不受水者，是其人心下有水气。因离中之真水不足，则膻中之火用不宣。邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也。势必藉四苓辈味之淡者，以渗泄其水。然水气或降，而烦渴未必除，表热未必散。故必藉桂枝之辛温，入心而化液；更仗暖水之多服，推陈而致新。斯水精四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里顿除，又大变乎麻黄、桂枝、葛根、青龙等法也。暖水可多服，则逆者是冷水，热淫于内故不受寒。反与桂枝、暖水，是热因热用法。五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液，是逐水气，不是利水道。
清·黄元御《伤寒悬解》
中风发热六七日，经尽不解，而且烦渴思饮，外而发热，是有表证，内而作渴，是有里证。内渴欲饮水，而水入则吐者，是有里水瘀停也，此名水逆。由旧水在中，而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自当逆上也。五苓散，桂枝行经而发表，白术燥土而生津，二苓、泽泻行水而泻湿也。多服暖水，蒸泻皮毛，使宿水亦从汗散，表里皆愈矣。
清·曹颖甫《伤寒发微》
中风证发于阳，血分热度本高，故未有不发热者。“六七日”则已过六日一候之期。不解而烦，有表里证，则已由太阳而传阳明，故有渴欲饮水之证。然水入则吐，则水气内阻，津液不生，非由胃中燥热所致，故名水逆。水逆者，下流壅塞也，故必利其水，然后阳气始得外散，不复如从前郁热之不解矣。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论述太阳蓄水而致水逆的证治。太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称有表里证。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为水逆。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以水逆命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓水吐。治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术10g、肉桂3g、桂枝10g。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
他说“六七日不解而烦”，原起这个人得的是中风证，中风没有不发热的，在六七日这么一个过程，当然是暗中就是说已经服过桂枝汤了，还不解，这个人啊反而烦。不解指着表不解了，“有表里证”，表证就是上面说的不解，还是中风发热那种证，里证就指着下面这个水逆，饮水则吐这个水逆。他说“有表里证”，这也是倒装句，先把结论搁头前了，底下详细解释。“渴欲饮水，水入则吐者”，这五苓散证就渴，渴，喝还渴，这叫消渴嘛，你怎么样子喝，也不吸收，这胃停水多了就要呕吐，所以“水入则吐者，名曰水逆”，吃东西不吐，就是水在胃停多了，水下不去，那么专吐水，可是渴，一喝就吐，那么这叫作水逆证，当然也用五苓散治之。开始是消渴，小便不利，有发热，微热，那么这个时候就吃五苓散就好了，不至于得水逆，这个时候再延迟，不利小便，一直喝，这个水喝到相当程度，再喝就要吐了，这叫做水逆。这个水逆还是五苓散证的继续，所以仍然用五苓散。