医案三：
李某某，男，49岁。患失眠已两年，曾经西医按神经衰弱治疗，服多种镇静安眠药，收效不显。自述：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作，为提神醒脑，疲劳至极时，多饮浓厚咖啡，习惯成自然，以致入夜则兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃……，治以……，此方服至3剂，便能安然入睡，心神烦乱不发。
如果是您，怎样辨析患者的主要病机？处以什么方药？
医案解析时间到：
本案为刘渡舟老师医案，出自《刘渡舟临证验案精选》
医案原文：此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。处以黄连阿胶汤。
黄连12 黄芩6 阿胶10(烊化)白芍12 鸡子黄2枚
病位不同，症状表现也有所不同。心阴虚、肝阴虚、肾阴虚都属阴虚证，除了阴虚的共性症状外，还应有不同病位的特异症状，参考《中医证候鉴别诊断学》摘录如下，希望有所帮助：
肝阴虚：俱备因肝之阴血不足，濡润不足、筋脉失养，或阴不制阳而产生的的一组症状，除脉细数、舌红少苔少津、口燥咽干、失眠盗汗、低热等阴虚共性特征外，尚有脉见弦细之象，眩晕头痛、目干畏光、两目昏花、耳鸣胁痛、爪甲不容、筋惕肉瞤等病位在肝的特异症状。
心阴虚：俱备因心阴亏虚，津液耗损等阴血不足或虚热内生而产生的一组心系特征症状，除脉细数、舌红少苔少津、口燥咽干、失眠盗汗、低热等阴虚共性特征外，还有心悸、怔忡、健忘等特异症状。
肾阴虚：俱备因肾阴亏虚，虚火上亢而产生的一组肾系特征症状，除脉细数、舌红少苔少津、口燥咽干、失眠盗汗、低热等阴虚共性特征外，尚可见足跟痛、腰膝酸软、遗精、女子崩漏等特异症状。
名家注解
金·成无己《注解伤寒论》
《脉经》曰∶风伤阳，寒伤阴。少阴受病，则得之于寒，二三日以上，寒极变热之时，热烦于内，心中烦，不得卧也。与黄连阿胶汤，扶阴散热。
阳有余，以苦除之，黄芩、黄连之苦，以除热；阴不足，以甘补之，鸡黄、阿胶之甘，以补血；酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热。
清·吴谦《医宗金鉴》
此承上条以出其治也。少阴病，得之二、三日以上，谓或四、五日也。言以二、三日少阴之但欲寐，至四、五日反变为心中烦不得卧，且无下利清谷咳而呕之证，知非寒也，是以不用白通汤；非饮也，亦不用猪苓汤；乃热也，故主以黄连阿胶汤，使少阴不受燔灼，自可愈也。
程知曰：二、三日邪在少阴，四、五日已转属阳明，故无呕利厥逆诸证。而心烦不得卧者，是阳明之热，内扰少阴，故不欲寐也，当以解热滋阴为主治也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
此病发于阴，热为在里，与二三日无里证，而热在表者不同。按少阴受病，当五六日发，然发于二三日居多。二三日背恶寒者，肾火衰败也，必温补以益阳；反发热者，肾水不藏也，宜微汗以固阳。口燥咽干者，肾火上走空窍，急下之以存津液。此心中烦不得卧者，肾火上攻于心也，当滋阴以凉心肾。
鸡感巽化，得心之母气者也。黄禀南方火色，率芍药之酸，入心而敛神明，引芩、连之苦，入心而清壮火。驴皮被北方水色，入通于肾，济水性急趋下，内合于心，与之相溶而成胶，是火位之下，阴精承之。凡位以内为阴，外为阳，色以黑为阴，赤为阳。鸡黄赤而居内，驴皮黑而居外，法坎宫阳内阴外之象，因以制壮火之食气耳。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论少阴病阴虚有火的证治，可以与真武汤之阳虚有水相对比来认识。
少阴为水火之脏，阴阳之本，少阴为病分为寒化证与热化证。寒化与热化在于少阴自身阴阳的偏盛偏衰。阴虚而热化，所以少阴病得之二三日以上，出现心中烦，烦为火象，而且心烦程度至不得卧。阴虚水不足，不能制火，肾水不足，心火起，所以心中烦，不得卧，宜泻火以滋阴，壮水之主，以制阳光。泻火热的同时要补阴水，用黄连阿胶汤。
此方对温病学影响很大。结合临床以充实条文内容：临床上少阴病阴虚有火，心火下不去，肾水上不来，水火不能既济，这是亢而无制的病态现象。患者心烦，且越到晚上心烦加重，白天为阳，夜晚为阴，至夜阳要入于阴。患者为水不足，火有余，不能潜阳，所以晚上阴阳不可相交，越到晚上心就越烦。患者不得卧，来回走动，心中烦躁，不能静，自觉很憋，欲外出，去空旷之地觉宽畅。陈修园说：四两黄连三两胶，二枚鸡子取黄敲，一芩二芍心烦治，更治难眠睫不交。我曾看过一中学教员，睡不着觉，精神还很旺，是一派兴奋、急躁的反映，面色发红，为心火有余，肾阴不足。这种病人的舌苔可无或薄黄苔，舌红或舌乳头突出很红，脉细数。此应用黄连阿胶汤以泻心滋阴。
后世李东垣创制了朱砂安神丸，我个人体会，本方为心火内扰证而设。朱砂质重性寒，专入心经，重可镇怯，寒能清热；黄连苦寒，清心火而除烦，两药配合，一镇一清，即除神烦热扰，故为主药。当归养血，生地滋阴，一以补其耗伤的阴血，一以滋肾水，使心血足而下承于肾，肾阴足而上交于心，共为辅助药。甘草调和诸药。合而成方，一泻偏盛之火，一补不足之阴血，达到心火下降，阴血上承，是为重镇安神，标本兼顾之方。
朱砂安神丸方是从黄连阿胶鸡黄汤演变而来的。
黄连阿胶汤方义：黄连、黄芩苦以泻心火，使心火下降，阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，可补心肾之阴，以有情补有情，加芍药既可泻火，又可化阴、平肝。成无己说：芍药之酸收阴气而泻邪也。此方治人烦躁失眠效果如何？上述中学教员，我就给她开的黄连阿胶汤原方，服药后她呼呼大睡，呼之不醒，推之不应，此为心肾相交使她睡得很实，时间很长。此方煎药时先用水煮黄连、黄芩、芍药三味，煮到以水五升取得两升，后去滓，纳阿胶入，待稍冷，入鸡子黄。此方煎服法应记住。
李某某，男，49岁。患失眠已两年，曾经西医按神经衰弱治疗，服多种镇静安眠药，收效不显。自述：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作，为提神醒脑，疲劳至极时，多饮浓厚咖啡，习惯成自然，以致入夜则兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃……，治以……，此方服至3剂，便能安然入睡，心神烦乱不发。
如果是您，怎样辨析患者的主要病机？处以什么方药？
医案解析时间到：
本案为刘渡舟老师医案，出自《刘渡舟临证验案精选》
医案原文：此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。处以黄连阿胶汤。
黄连12 黄芩6 阿胶10(烊化)白芍12 鸡子黄2枚
病位不同，症状表现也有所不同。心阴虚、肝阴虚、肾阴虚都属阴虚证，除了阴虚的共性症状外，还应有不同病位的特异症状，参考《中医证候鉴别诊断学》摘录如下，希望有所帮助：
肝阴虚：俱备因肝之阴血不足，濡润不足、筋脉失养，或阴不制阳而产生的的一组症状，除脉细数、舌红少苔少津、口燥咽干、失眠盗汗、低热等阴虚共性特征外，尚有脉见弦细之象，眩晕头痛、目干畏光、两目昏花、耳鸣胁痛、爪甲不容、筋惕肉瞤等病位在肝的特异症状。
心阴虚：俱备因心阴亏虚，津液耗损等阴血不足或虚热内生而产生的一组心系特征症状，除脉细数、舌红少苔少津、口燥咽干、失眠盗汗、低热等阴虚共性特征外，还有心悸、怔忡、健忘等特异症状。
肾阴虚：俱备因肾阴亏虚，虚火上亢而产生的一组肾系特征症状，除脉细数、舌红少苔少津、口燥咽干、失眠盗汗、低热等阴虚共性特征外，尚可见足跟痛、腰膝酸软、遗精、女子崩漏等特异症状。
名家注解
金·成无己《注解伤寒论》
《脉经》曰∶风伤阳，寒伤阴。少阴受病，则得之于寒，二三日以上，寒极变热之时，热烦于内，心中烦，不得卧也。与黄连阿胶汤，扶阴散热。
【方解】
阳有余，以苦除之，黄芩、黄连之苦，以除热；阴不足，以甘补之，鸡黄、阿胶之甘，以补血；酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热。
清·吴谦《医宗金鉴》
【注】
此承上条以出其治也。少阴病，得之二、三日以上，谓或四、五日也。言以二、三日少阴之但欲寐，至四、五日反变为心中烦不得卧，且无下利清谷咳而呕之证，知非寒也，是以不用白通汤；非饮也，亦不用猪苓汤；乃热也，故主以黄连阿胶汤，使少阴不受燔灼，自可愈也。
【集注】
程知曰：二、三日邪在少阴，四、五日已转属阳明，故无呕利厥逆诸证。而心烦不得卧者，是阳明之热，内扰少阴，故不欲寐也，当以解热滋阴为主治也。
清·柯琴《伤寒来苏集》
此病发于阴，热为在里，与二三日无里证，而热在表者不同。按少阴受病，当五六日发，然发于二三日居多。二三日背恶寒者，肾火衰败也，必温补以益阳；反发热者，肾水不藏也，宜微汗以固阳。口燥咽干者，肾火上走空窍，急下之以存津液。此心中烦不得卧者，肾火上攻于心也，当滋阴以凉心肾。
【方解】
鸡感巽化，得心之母气者也。黄禀南方火色，率芍药之酸，入心而敛神明，引芩、连之苦，入心而清壮火。驴皮被北方水色，入通于肾，济水性急趋下，内合于心，与之相溶而成胶，是火位之下，阴精承之。凡位以内为阴，外为阳，色以黑为阴，赤为阳。鸡黄赤而居内，驴皮黑而居外，法坎宫阳内阴外之象，因以制壮火之食气耳。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论少阴病阴虚有火的证治，可以与真武汤之阳虚有水相对比来认识。
少阴为水火之脏，阴阳之本，少阴为病分为寒化证与热化证。寒化与热化在于少阴自身阴阳的偏盛偏衰。阴虚而热化，所以少阴病得之二三日以上，出现心中烦，烦为火象，而且心烦程度至不得卧。阴虚水不足，不能制火，肾水不足，心火起，所以心中烦，不得卧，宜泻火以滋阴，壮水之主，以制阳光。泻火热的同时要补阴水，用黄连阿胶汤。
此方对温病学影响很大。结合临床以充实条文内容：临床上少阴病阴虚有火，心火下不去，肾水上不来，水火不能既济，这是亢而无制的病态现象。患者心烦，且越到晚上心烦加重，白天为阳，夜晚为阴，至夜阳要入于阴。患者为水不足，火有余，不能潜阳，所以晚上阴阳不可相交，越到晚上心就越烦。患者不得卧，来回走动，心中烦躁，不能静，自觉很憋，欲外出，去空旷之地觉宽畅。陈修园说：四两黄连三两胶，二枚鸡子取黄敲，一芩二芍心烦治，更治难眠睫不交。我曾看过一中学教员，睡不着觉，精神还很旺，是一派兴奋、急躁的反映，面色发红，为心火有余，肾阴不足。这种病人的舌苔可无或薄黄苔，舌红或舌乳头突出很红，脉细数。此应用黄连阿胶汤以泻心滋阴。
后世李东垣创制了朱砂安神丸，我个人体会，本方为心火内扰证而设。朱砂质重性寒，专入心经，重可镇怯，寒能清热；黄连苦寒，清心火而除烦，两药配合，一镇一清，即除神烦热扰，故为主药。当归养血，生地滋阴，一以补其耗伤的阴血，一以滋肾水，使心血足而下承于肾，肾阴足而上交于心，共为辅助药。甘草调和诸药。合而成方，一泻偏盛之火，一补不足之阴血，达到心火下降，阴血上承，是为重镇安神，标本兼顾之方。
朱砂安神丸方是从黄连阿胶鸡黄汤演变而来的。
黄连阿胶汤方义：黄连、黄芩苦以泻心火，使心火下降，阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，可补心肾之阴，以有情补有情，加芍药既可泻火，又可化阴、平肝。成无己说：芍药之酸收阴气而泻邪也。此方治人烦躁失眠效果如何？上述中学教员，我就给她开的黄连阿胶汤原方，服药后她呼呼大睡，呼之不醒，推之不应，此为心肾相交使她睡得很实，时间很长。此方煎药时先用水煮黄连、黄芩、芍药三味，煮到以水五升取得两升，后去滓，纳阿胶入，待稍冷，入鸡子黄。此方煎服法应记住。