医案赏析 大篷车议案讲习活动分享

[燕翼小先生]

从我同学那里得到的医案，个人觉得很不错，跟大家分享下。个人感觉医案是时间的重溯，是对治疗方案，理法方药的复盘。中医是个圆，只要治好了，理论怎么都可以说的通，所以仅供参考，尽信书不如无书。(有侵权会立删)
医案一：

任某，女， 33 岁。首都机场门诊病历号131。初诊日期 1966 年 3 月 25 日。因腰背疼在积水潭医院、北京中医学院附院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。 近来头晕、头痛、目胀，下肢关节胀疼，手麻，乏力，四肢逆冷，易汗出，恶寒，苔白舌淡，脉沉细。



【辨证】桂枝加附子汤证

【方药】桂枝10克 白芍10克 炙甘草10克 生姜10克 大枣4枚 制附片10克

【随访】上药服三剂痛减，四肢逆冷好转。服一月后全身症状好转。





名家条文注解



金·成无己《注解伤寒论》

太阳病，因发汗，遂汗漏不止而恶风者，为阳气不足，因发汗，阳气益虚而皮腠不固也。《内经》曰∶膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则出。小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化。四肢者，诸阳之本也。四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。《针经》曰∶液脱者，骨属屈伸不利。与桂枝加附子汤，以温经复阳。



清·吴谦《医宗金鉴》

太阳中风，本当解肌，若大发其汗，如水流漓，因而遂漏不止，其人必腠理大开，表阳不固，故恶风也。液伤于内，膀胱津少，故小便难也。液伤于外，复加风袭，故四肢微急，难以屈伸也。宜桂枝加附子汤主之。服依桂枝汤法者，是于固阳敛液中，和荣卫解风邪也。方有执曰：此太阳中风误汗之变证。小便难者，以汗漏不止，必亡阳、亡津液。亡阳则气不足，亡津液则水道枯竭。且小便者，膀胱所司也。膀胱本太阳经，而为诸阳主气，气不足则化不行矣。程知曰：此阳气与阴液两亡，复加外风袭入，与真武证微细有别，真武汤是救里寒亡阳之失，急于回阳者；桂枝加附子汤是救表寒漏风之失，急于温经者。



胡希恕 《伤寒论讲稿》

……阴虚证表证阴虚还是一种少阴，这个表证有两种：一种是太阳，表阳证；一种是少阴，表阴证。这个桂枝加附子呢？就是桂枝证而现于阴证，就是少阴病现桂枝汤证，就是这么一个情形。光用桂枝汤是不行的，他是一味恶寒而不发热，当然也怕风。他也出汗，出汗出的更凶了。我们来应用呢，比方说少阴病，他有自汗，脉微细，但欲寐，这些情况，那你不能用麻黄附子甘草汤，虽然无里证，也不能用麻黄附子甘草汤，你得用桂枝汤加附子，就是这个意思，所以我们对这个方剂的这个应用的标准，就是桂枝汤证而现少阴病。当然了本段的说法也可以作参考嘛，汗漏不止哪，四肢拘急，难以屈伸哪，恶风的厉害，不发烧。发烧也不一定不发烧，但人不发热。

 

[燕翼小先生]

医案二：

李某某，男，1966年初夏初诊。自诉：头目不适，似痛非痛，如有雾蒙，毫不清爽，已近一年。自带病历一厚本，若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆芥、防风、羌活、独活等清热散风药物，几乎用遍，俱无效果。患者舌红少苔，考虑

血虚头痛，为拟四物汤加蔓荆子一方，3剂。

复诊：自诉服上方第一剂后，曾经头目一阵清爽，但瞬间即逝，接服第2、3剂，竟连一瞬间的效果也没有了。仔细诊查，发现患者手凉，脉见细象，于是断为……，使用……，三诊果然症状消失。为巩固疗效，再服3剂，已能正常工作。

如果是您，根据二诊反馈，会怎样辨证处方？医案解析明日公布。



本案是李克绍老师医案，出自《伤寒解惑论》。

医案二诊原文：因想《伤寒论》厥证，肢冷脉细，为阳虚血少，属于当归四逆汤证。此患者舌红苔少，也是血少之证，论中虽未言及本方能治头痛，也不妨根据脉证试服一下。即给予原方3剂。



陈明《伤寒名医验案精选》按语：本案辨证眼目在肢冷脉细，为阳虚血少证。阳虚血少，头目失荣，而不清爽，如物蒙裹，故以当归四逆汤取效。



名家注解

金·成无己《注解伤寒论》

手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。

《内经》曰∶脉者，血之府也。诸血者，皆属心。通脉者，必先补心益血。苦先入心，当归之苦，以助心血；心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气；肝苦急，急食甘以缓之，大枣、甘草、通草之甘，以缓阴血。



清·吴谦《医宗金鉴》

【注】​

此详申厥阴藏厥之轻证也。手足厥寒，脉细欲绝者，厥阴阴邪寒化之脉证也。然不通身肤冷，亦不躁无暂安时者。则非阳虚阴盛之比，故不用姜、附等辈，而用当归四逆汤，和厥阴以散寒邪，调荣卫以通阳气也。若其人内有久寒者，宜当归四逆汤，加吴茱萸、生姜，以直走厥阴，温而散之也。

【集注】​

程知曰：不用姜、附者，以证无下利，不属纯阴也。盖脉细欲绝之人，姜、附亦足以劫其阴，故不惟不轻用下，且亦不轻用温也。

郑重光曰：手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证，当归四逆，是厥阴伤寒之表药也。

【方解】​

凡厥阴病，必脉细而厥，以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受邪则阴阳之气，不相顺接，故脉细而厥也。然相火寄居于厥阴之藏，经虽寒而藏不寒，故先厥者后必发热也。故伤寒初起，见手足厥冷，脉细欲绝者，皆不得遽认为虚寒、而用姜附也。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温藏；通草性极通，能利关节，内通窍而外通荣；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并举，则志遂而神悦，未有厥阴神志遂悦，而脉细不出，手足不温者也。不须参、苓之补，不用姜、附之峻者，厥阴、厥逆与太阴、少阴不同治也。若其人内有久寒，非辛温甘缓之品所能兼治，则加吴茱萸、生姜之辛热，更用酒煎，佐细辛直通厥阴之藏，迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。



清·曹颖甫《伤寒发微》

脾主四肢，亦主肌肉。心主血，亦主脉。水气胜则血寒。血之温度不达四肢，故手足逆冷。血热不充分肉，故身寒。水气留结心下，寒伤动脉之血，脉管中营分不充，故脉细欲绝。要知此证为水分太过，血分不足，故方用当归以补血，细辛、通草以散寒而行水，所以助心营而起欲绝之脉也。合桂枝汤去生姜而倍大枣，所以扶脾阳而温手足之厥及肌肉之寒也。若其人内有久寒，心下水气，不免渗入于胃，胃底胆汁不能相容，又必抗拒而见呕逆，故于本方中加吴茱萸以止呕，生姜以和胃。仲师虽未明言，要可于无字处求之。诸家解说，泥于本文，失之未核。



刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

手足厥寒是证候，如果脉微欲绝属于阳虚，用通脉四逆汤、通脉四逆汤加葱白都可以，是四逆汤类证。因为微为阳微，微脉主于阳气微。脉细欲绝者，细脉萦萦血气衰，就像摸着一个细线，甚至就像蜘蛛丝。细主血虚、阴虚，和脉微主于阳虚就不一样，所以这种手足厥寒属于血虚。血虚脉细，同时受风寒之邪，经脉血虚受寒，阴阳气不相顺接而出现寒厥，叫血虚寒厥。

当归四逆汤主之。四逆汤主手足厥逆，冠以当归是与四逆汤相区别，这个方子不以附子扶阳，而以当归补血。

脉细欲绝者，当归四逆汤主之，把关键的问题点出来了，脉细、手足厥寒用当归四逆汤治疗。方中有当归、桂枝、芍药、细辛、大枣、甘草、通草，实际上这个方子就是桂枝汤去生姜，加上当归、细辛、通草组成的，一共七味药。

细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖。当归辛温而润，还有点儿甜昧，是补血药，当归、芍药补血，也体现桂枝汤加当归的意思，加当归以补血通脉。肝脉血虚受寒，寒滞肝脉，所以必须加桂枝、细辛、通草通阳以散寒，与当归、芍药相配还有调和营卫、调和气血的作用。这个方子大枣用得最多，用二十五枚，赵本作十二枚；细辛祛寒止疼，能治骨节疼，能开痹气。脉细欲绝，所以用细辛以祛其寒邪，同时又怕它伤血，所以多用大枣补津液，补脾胃，使细辛不会发生流弊。

当归四逆汤只是治手足厥寒，脉细欲绝吗？现代医学的雷诺病，女性多见，就是手指头特凉，颜色变青了，有的还变紫色，特难受，到夏天还带大手套。这个病不好治，当归四逆汤是有效的，至少能减轻症状。还有冻疮病，在暴露部位紫色发青，又痒又破，当归四逆汤的疗效就很好。一方面吃药，一方面用药渣子趁热敷在外面。当归四逆汤也可以治疗年轻妇女月经期的时候感受风寒。

我在余家庄看过一个妇女，小肚子疼得很严重，怎么得的？就是劳动的时候，出了一身汗，解个小便，正赶上例假的时候，风也大，她就觉得小肚子冰凉冰凉的，肚子疼，腰也疼，吃了小茴香、益母草以后好一点儿，但不解决问题，脉细，还有点儿弦。我就给她开了当归四逆汤。你可不要轻看，这里面有细辛，细辛通经活络止疼的效果是很好的。她吃了几付就好了。

下部受寒和肝脉有关，女性小腹疼痛，男性小腹疼痛或疝气牵扯睾丸的，用这个方子都有效，因为它既能补血，又能温通经络。当归四逆汤还治头疼，因为厥阴肝经和督脉会于巅顶，血虚有寒也会头疼，尤其连着眼睛目眶都疼，脉弦而细，舌质淡。还能治痹证，血虚有寒的关节疼痛、全身疼痛，当归四逆汤效果是很好的。