标准中医四诊问诊单
请尽可能回答下列问题，越详细越有助于辨证准确，提高治疗效果谢谢您的配合。
填好本单后，需要同时提供用数码相机拍摄的舌苔高清照片至少一张。要求委托他人使用手机后置镜头拍照，关闭美颜，对准舌苔局部手动点选对焦，保存为保存高清格式进行上传或发送。
我们将为患者填写的任何资料保密，仅用于诊病，绝不用做其他用途。
一、一般情况：
姓名： 张 性别： 男 年龄： 22 职业： 学生 婚否： 否
身高 ： 171 体重 ： 62kg 胖瘦： 瘦 面色：黄黑
现居住地： 福建泉州 居住地气温气候： 潮湿
二、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴生证状？
平时精神不好，有黑眼圈，后脑勺有白头发，两鬓有几根，有时候1-2周梦遗2-3次，体重增一点都是长在肚子上，脸颊消瘦，皮肤有点暗沉，毛孔大，阴囊有时候瘙痒潮湿，容易手汗，喝冰的就拉肚子。
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
手淫史可能有2-3年，后面戒了，几年前就有时候遗精，有时候一周一两次，很困扰。
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
没什么大病，做个近视手术。
4、自我感觉整体精神状况如何？
不好，没精神，犯困。
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间
喝冰的就拉肚子，
2、都做过哪种检查，如心电图，B超，CT，血象化验等等，西医诊断为何病？
西医身体正常。
3、治疗经过，其他中医诊断为何病？所用中西药？见效情况。
脾胃虚弱，之前看中医没跟他说容易遗精得事情，开了7付黄连片、黄芩片、蒲公英、干姜、鸡内金、法半夏、明党参、白扁豆、白芍、甘草片、山药、炒神曲。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
红眼病(被花露水溅到)，8-9岁麻疹
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况。
高血压
3、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等。
不喜欢喝酒、吸烟、喜欢甜食
4、性格喜恶：内向，外向，暴躁，性急，生气等等。
内向，暴躁、容易生气
五、中医四诊情况：
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？何时？部位？
无感冒，有发冷发热感觉，畏寒，手脚冰冷
2、出汗：部位？何时？量多少？手心足心出汗，发烧否？阴囊是否潮湿？
头部易出汗，背部，手心脚掌出汗，阴囊潮湿、瘙痒
3、头痛，头晕？头痛的部位？描述下头痛的感受？什么情况下发生？
没有头痛
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？腰痛？
背部酸胀，腰酸。
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便不喝冰的就是正常，黑黄色，小便有泡沫，喝水多就白色，少则黄色。
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干否？饮水多少？
饭量大，喜欢吃味道丰富的，胃部有时候涨，有嗳气，口干，喝水多
7、胸闷，心悸，气短与否？
无，但有时候突然说话感觉就会喉咙有痰，说不出去
8、耳聋？鼻塞？耳鸣？
有时候会二名
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？梦见什么：水还是火？是否向天上飞？
难入睡，易醒，多梦，嗜睡，梦见女朋友，
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？嘴唇颜色(红/淡/紫/偏黑)？
黄，嘴唇黑紫，脱皮
11、舌苔：舌质颜色？性状？舌苔簿厚，苔色？舌苔两边是否有齿印？(需要专业人士指导下辨认)
舌苔白腻，有齿痕，中间有裂痕
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数？有力无力？轻按即得，还是需要重按？等等。(需要专业人士指导下辨认)
轻按没啥力，
13、一周性生活的次数？持续时间多久？勃起的硬度如何？
无
14、西医检查过精子的数量、活力、畸形程度没有？a+b级精子有多少？
没有检测过
15、是否不育？想要小孩？未避孕情况下多长时间未致女方受孕？女方的问题排除否？如何排除的？
无
16、冬天有无四肢冰冷现象？睡多久四肢能暖和？
有，1个小时
17、是否有遗精现象？在什么情况下遗精？劳累，看情色内容，长期无性生活？
有，梦遗，个人经常运动，
18、还有其他特别异常症状吗？
后脑勺有白发。
请尽可能回答下列问题，越详细越有助于辨证准确，提高治疗效果谢谢您的配合。
填好本单后，需要同时提供用数码相机拍摄的舌苔高清照片至少一张。要求委托他人使用手机后置镜头拍照，关闭美颜，对准舌苔局部手动点选对焦，保存为保存高清格式进行上传或发送。
我们将为患者填写的任何资料保密，仅用于诊病，绝不用做其他用途。
一、一般情况：
姓名： 张 性别： 男 年龄： 22 职业： 学生 婚否： 否
身高 ： 171 体重 ： 62kg 胖瘦： 瘦 面色：黄黑
现居住地： 福建泉州 居住地气温气候： 潮湿
二、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴生证状？
平时精神不好，有黑眼圈，后脑勺有白头发，两鬓有几根，有时候1-2周梦遗2-3次，体重增一点都是长在肚子上，脸颊消瘦，皮肤有点暗沉，毛孔大，阴囊有时候瘙痒潮湿，容易手汗，喝冰的就拉肚子。
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
手淫史可能有2-3年，后面戒了，几年前就有时候遗精，有时候一周一两次，很困扰。
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
没什么大病，做个近视手术。
4、自我感觉整体精神状况如何？
不好，没精神，犯困。
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间
喝冰的就拉肚子，
2、都做过哪种检查，如心电图，B超，CT，血象化验等等，西医诊断为何病？
西医身体正常。
3、治疗经过，其他中医诊断为何病？所用中西药？见效情况。
脾胃虚弱，之前看中医没跟他说容易遗精得事情，开了7付黄连片、黄芩片、蒲公英、干姜、鸡内金、法半夏、明党参、白扁豆、白芍、甘草片、山药、炒神曲。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
红眼病(被花露水溅到)，8-9岁麻疹
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况。
高血压
3、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等。
不喜欢喝酒、吸烟、喜欢甜食
4、性格喜恶：内向，外向，暴躁，性急，生气等等。
内向，暴躁、容易生气
五、中医四诊情况：
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？何时？部位？
无感冒，有发冷发热感觉，畏寒，手脚冰冷
2、出汗：部位？何时？量多少？手心足心出汗，发烧否？阴囊是否潮湿？
头部易出汗，背部，手心脚掌出汗，阴囊潮湿、瘙痒
3、头痛，头晕？头痛的部位？描述下头痛的感受？什么情况下发生？
没有头痛
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？腰痛？
背部酸胀，腰酸。
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便不喝冰的就是正常，黑黄色，小便有泡沫，喝水多就白色，少则黄色。
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干否？饮水多少？
饭量大，喜欢吃味道丰富的，胃部有时候涨，有嗳气，口干，喝水多
7、胸闷，心悸，气短与否？
无，但有时候突然说话感觉就会喉咙有痰，说不出去
8、耳聋？鼻塞？耳鸣？
有时候会二名
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？梦见什么：水还是火？是否向天上飞？
难入睡，易醒，多梦，嗜睡，梦见女朋友，
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？嘴唇颜色(红/淡/紫/偏黑)？
黄，嘴唇黑紫，脱皮
11、舌苔：舌质颜色？性状？舌苔簿厚，苔色？舌苔两边是否有齿印？(需要专业人士指导下辨认)
舌苔白腻，有齿痕，中间有裂痕
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数？有力无力？轻按即得，还是需要重按？等等。(需要专业人士指导下辨认)
轻按没啥力，
13、一周性生活的次数？持续时间多久？勃起的硬度如何？
无
14、西医检查过精子的数量、活力、畸形程度没有？a+b级精子有多少？
没有检测过
15、是否不育？想要小孩？未避孕情况下多长时间未致女方受孕？女方的问题排除否？如何排除的？
无
16、冬天有无四肢冰冷现象？睡多久四肢能暖和？
有，1个小时
17、是否有遗精现象？在什么情况下遗精？劳累，看情色内容，长期无性生活？
有，梦遗，个人经常运动，
18、还有其他特别异常症状吗？
后脑勺有白发。
