大家好，我们现在开始这次的讲座，是关于高医生家52天宝宝重症肺炎这样的一个医案，因为高医生本人就是临床中医，又坚信中医，所以详细记录下了宝宝整个的发病过程和治疗情况，经过正确的治疗，宝宝的病情得以迅速的缓解康复，使得我们大家有了这样一次难得和宝贵的学习机会。在讲座之前，先对高医生表示感谢。
下面先总结一下宝宝疾病的具体情况：
主诉：咳嗽，咳痰不出，憋的满脸通红3天
病史：患儿52天前出生，出生时37周刚足月，出生第二天早上严重呛 奶，面色青紫，一会儿后自己缓解。医生来检
查说没有异物入肺，当时做妈妈的我也就放心了。宝宝因出生时天气热，全身起热疮凸出皮肤是脓，脓下面
皮肤色红)，只要穿衣服少点，盖很薄的毯子，这些热疮就会消失，所以家里一直带的都比较凉，也就是少
衣少包裹。出生20多天时，有听到宝宝有偶尔的咳嗽，不是很多。
此次发病：
上方服法：一剂服用两天，一日三次，采用大人服用上方，半个小时后给孩子喂奶，同时再喂孩子两小勺药汤的方法。 服用上方后有汗出，咳嗽，喘憋加重。
上方服法：一剂服用一天半，一日三次，方式同前，大人每次服药，半个小时后给孩子喂奶，再喂孩子两小勺。
上方只服了一天，服药后虽然听着痰声减轻，但是9月16日凌晨1点半时喂了孩子一次奶粉后，他就不停的咳嗽，想把喉咙里的东西咳嗽出但是又咳不出的情况，宝宝面色开始发青，妈妈感觉不对，马上送往医院治疗。
就医后口吐泡沫。纳差，眠差，大便两天一次，刚开始青色稀大便，后面正常。小便黄少。汗不多，恶寒。
舌色红，苔看不出，吃了药染色了。纹浮青，脉沉滑数。
西医：到医院输液，吸氧后还是不停的咳嗽、憋气。医生吸痰 后咳嗽和憋闷的情况少很多，有明显的三凹征。呼吸急促。由于折腾那么久孩子累了，睡了8个小时没怎么吃东西，氧分压低，状态不好观察要不要送ICU。
以上呢就是宝宝求诊前病史以及现病史、西医院检查治疗的一个详细的记录。
对于这样一个医案的讨论学习呢，群里的医生们都非常认真的参与，做了各自的病例分析。夏医生已经把大家医案分析的总结统一发下去了，大家也重新温习了一遍，可以据此互相看看其他医生的治疗思路和方法。
总的来说，大家对这个疾病的认识都比较一致，就是大部分医生对于病机的分析都很一致，认为是风寒外感以后出现了入里化热的这样一个过程。那宝宝妈妈高医生一开始的诊断，也是这样的，因此使用了麻杏石甘汤加减来进行治疗。麻杏石甘汤，大家都知道是一个治疗外寒内热的喘症的方子，所以是从外感来治疗的。服药后效果不好，就换了第二个药方，紫苏姜苓汤加上厚朴杏仁，这样的一个降气平喘的方子来进行治疗。效果还是不好，宝宝病情持续加重，然后就送医院了。实际上，高医生对病机的判断，和大部分医生一样，也认为是一个外感风寒，入里化热，加上内有痰饮这样的一个病机。大部分医生对于患儿病机的认识都是相似的，不同地方在于，大家认为，之所以高医生的治疗不起效，是由于用方和用药不合适。比方说有的医生认为宝宝还有“里不足”，就是肾虚的情况，应该合并上真武汤的使用；有的医生认为他“入里化热”比较严重，所以药方中去痰热的力量不足，可以进一步加上像千金苇茎汤这样的方子，以加强清理痰热的治疗。但是，不管药方和用药怎么加减变化，对于病机的认识，大部分医生都是一致的，都认为是“风寒外感，然后入里化热”的这么一个病机，就是我们常常说的，从《伤寒论》六经辩证体系来说，是属于太阳病。这个是大家基本达成的共识。
那我们接着讲，为什么会判断宝宝是“风寒外感”这个病机呢？大家的病例分析已经很明确的给出了答案，从病史上看，宝宝9月12日洗澡以后受凉，出现了鼻塞、喷嚏、咳嗽略多这个典型的受寒史，引导了大家以及高医生的病机诊断，这是典型的受寒以后的一个风寒外感。从这一点看，这是不是一个非常合乎逻辑的判断呢？到目前为止，看上去是没有问题的。但是，大家在做医案分析的时候有没有想到一个问题，高医生已经做了这样的判断，而且已经用了治疗风寒外感的药，为什么没有效果？疾病继续进行性加重，大家对这一点难道就没有质疑过吗？实际上，这就是一个非常关键的点，也就是说，对于“太阳病伤寒”这样一个病机的判断，是非常关键的。我们再来复习一下，中医生怎么来判断伤寒？“太阳病脉浮，头项强痛而恶寒”。这个是太阳病的总纲，太阳之为病，就是说太阳病，它经典的脉、证是什么呢？“太阳之为病，脉浮”，首先是“脉浮”，脉浮了以后，说明病在表，“头项强痛”，这个是说明有寒邪瘀阻在太阳经，从而产生了一个头项强痛的症状，“恶寒”是一个自体的表征，那恶寒以后呢，恶寒的同时或者紧接着就会有发热出现。所以我们看《伤寒论》的条文：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这个就叫“伤寒”，是我们再熟悉不过的条文了。我在《脉解伤寒》这本书里也给大家详细列出来讲解过，太阳病，是分“中风”和“伤寒”的。所以，回到我刚刚给大家提的这个问题，我们如何来判断一个患者是罹患了“伤寒”？大家看条文，“或已发热，或未发热”，说明了什么？说明伤寒往往是会伴有发热的，“必恶寒”，条文更强调一个主观的感觉，“畏寒”，为什么会“必恶寒”呢？大家都知道，发烧以后，就会出现一个典型的恶寒症状，所以实际上，“发热”是一个临床中很重要的辩证指标，而不是把“或已发热”理解为“会不会发热”的意思。“发热”反而是一个需要医生很关注的关键点。经过上面简短的条文复习，如果我们用这样的一个标准，折回去看看这个病例，大家就能看出一个疑问，这个小宝宝在整个疾病过程中，自始至终都没有发热。就算是我们有医生提出，他可能有少阴病的病机在里面，那“少阴病始得之反发热”，也就是有“太少两感”的病机在，也是应该有“发热”这个症状的。总而言之就是，“发热”是对于患者是否罹患“伤寒”一个很重要的指征。
这个宝宝，“恶寒“是一开始就有的症状，小宝宝不能告诉你他是冷了还是热了，只能靠大人的观察发现。他受凉了以后，就会出现鼻塞、咳嗽的情况。因此，高医生也好，大部分医生也好，根据这个观察的描述，就主观的认为他是“恶寒”。实际上，“恶寒”和“发热”这两个症状，在伤寒里一般是并见的。我们在临床治疗病人的时候，或者我们自己都得过伤寒，发烧的时候一般就会有怕冷的症状伴随，那如果没有进行测量，怎么知道自己发烧了呢？就是突然有怕冷的感觉出现了。而这个宝宝并没有发热，大家在看到这个情况的时候，为什么没有产生怀疑呢？自始至终，连烧都没有发，怎么就给断成“伤寒”了呢？从这一点可以看出，现在大家对于伤寒的判断，还缺乏一定的严谨性。也就是说大家在诊断的一起手，就理所当然的认为宝宝是一个伤寒证。实际上这是有很大的一个疑问的，因为这个宝宝的主症里没有发热，这也是我为什么能一开始就能正确的判断出他的主要病机的一个关键点。我一看病史，这个小宝宝没有发热，不论是他之前的治疗还是之后的，整个病程中，他并没有发热，这样对于伤寒诊断的一个主证，并不满足。而此次参加医案讨论的大部分医生都没有对这个点引起重视。因此，在分析其他病史以后，大家就理所当然的诊断为一个伤寒了，而实际上，这是不成立的。从病史和主证上来说，就因为他受凉了以后才发病就诊断为伤寒吗？受凉了以后就是“伤于寒”当然就是伤寒吗？实际上，这种“理所当然”的认为，并不是真正“伤寒”的诊断，请大家再回到伤寒的诊断核心“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。那我们对照条文来看，宝宝的这个主症不满足，脉也不满足，因为脉是沉滑数的，并不浮，因此，当我接诊的时候，“伤寒”的诊断在我看来根本就不成立。那建立在伤寒这个病机诊断上的治疗当然就不会起效了。
那我们现在先把这个医案分析放一放，我们借此机会，就“伤寒”这个病机，再深入探讨一下。到底什么是“伤寒”？这个“寒”是什么意思？我们在学校里，大一的时候学的《中医基础理论》都知道，“病机”就是说病邪，主要是分为“六淫之邪”，风、寒、暑、湿、燥、火，其中以“寒邪”伤人最重，所以我们的仲师专门的写了《伤寒论》来给我们留下了如何诊断治疗伤寒这样一本经典著作。那么，这个寒邪就是“寒冷”吗？这里给大家十秒钟想一下，这个“寒邪”是不是就是“寒冷之邪”？如果您回答“是”的话，那我要告诉大家，这个答案是错的，《伤寒论》的寒邪并不是寒冷之邪。
那这个伤寒的寒邪是什么呢？中医里所说的“六淫之邪”，并不是我们说的自然界环境的一个变化的问题。大家能感知到的风啊，暑热啊，湿邪呀，这些都是我们可以感受到的一些自然界的气候变化。但是我们在探讨疾病的时候，这些六淫之邪并不是气候变化对人体的伤害，气候变化顶多算个诱因，我们古人并没有这么傻，以为天气的各种变化就是疾病造成的原因，实际上古人的智慧是非常高明的，他们虽然没有显微镜去观察到细菌和病毒，但是古人已经感受到了它们的存在，把它们统称为“邪气”，而某一种特定的邪气，又会在某些特定的天气状况下容易引起人类疾病的发生。因此呢，如果我们用一种现代语言来翻译什么叫伤寒，就应该是：带有寒性，或者是在寒性环境下生存的病邪。无论它是细菌也好，病毒也好，都被古人统称为“寒邪”。实际上作为我们中医经典的《伤寒论》，就是一本帮助我们来抗击各种现在所谓的“流行性感冒”的指导书。可以指导我们治疗现在对人类威胁最大的一类疾病——流感，不管是猪流感也好，禽流感也好，还有这次的这个冠状病毒也好，这些都是古代中医称之为“六淫”的一部分。只不过我们中医发现的更深入一些，我们发现不同的邪气，在不同的自然环境中会有不同的适应性和传播性。因此能更好的指导我们根据季节的变化来做预防和对治。因此呢，大家对于“寒”这个字的理解，一定不能产生偏差，就是把它当成温度的变化了。像这个小宝宝，如果认为他受了寒邪。这个寒邪就是温度嘛，受凉了，所以他就是伤寒，这就是错误的诊断。他其实上没有产生发热，也没有脉浮紧，因此就算是出现了一系列的伤寒以后才会出现的一些症状，也不能据此就把他的病机诊断为“伤寒”。也就是说，他并没有感受到带有寒邪性质的病邪的侵袭，他并不是罹患了伤寒证。
现在越来越多的中医生都认识到经典的魅力，都在学习《伤寒论》，但是在学习的时候会走入一些误区，就是没有很好的从基本的概念上进行深入的思考，对于伤寒的诊断，哪怕是从“证”角度入手考虑，也没有能做到非常的严谨。以这个医案为例，一起手治疗的时候，对于第一个最主要的病机的判断，大家就走偏了，实际上这个小宝宝的病机是一个内伤咳嗽，并不是外感咳嗽。一个内伤咳嗽，被大部分临床医生当成外感咳嗽来进行治疗了，效果当然不会好。大家想想，如果这个医案不是出现在自己身上，大家会觉得不可思议，这个咳嗽是外感还是内伤，也就是说，起手治疗时候的基本判断，表、里居然分不清楚，那这个中医生实在是太不认真了。但是这样的事情就是发生在大家身上了，我不认为大家不认真，实际上在这次医案讨论中，大家的思考讨论，做的非常认真，而且我给了大家足够的时间，整整一个星期，反复的考虑，然后也集思广益进行了会诊，高医生也配合大家给出了包括自己孕期到宝宝出生以来所有的相关的详细信息，最后当看到各自讨论作业回答的时候，发现其他这么多医生的思考角度，和自己的都差不多。那为什么会产生这样的一个结果呢？实际上就是在一开始入手治疗的时候就没有分清楚表、里，如果连这个基本的都没有辨别正确，那就更不要说其他复杂的情况。比如说一个病人来了，又有表又有里，那就更是不可能诊断清楚。
临床实例实际上是非常复杂的，但是我们很幸运，现在有章可循，就是我们有《伤寒论》这样的千古经典，帮助我们把临床中非常复杂的，变化多端的各种的病机归纳成了六经病，实际上，这就大大简化了这个诊断和治疗的难度。但是进一步说，虽然仲师已经帮我们简化了这个诊断的过程，但是真正能做到在临床实战中准确的辨明六经病，其实上还是有很大的难度。就像这个医案，实际上他并没有太阳病，但是大部分医生经过认真思考以后，还是诊断为太阳病。这也就提示了我们，在学习中，还需要更深入的去把握六经病证，才能够在以后的临床中减少这样的失误。
我们后世总结出来的一个辩证系统，就是八纲辨证：阴阳，表里，寒热，虚实，是非常关键的临床辩证总则。以这个医案为例，医生一起手，就需要去反复的考量，到底是表证还是里证？我们上面通过详细的讨论能够确认，诊断他是表证的条件实际上是不满足的，这是一个里证。后世的医家不少都对这个问题有过专门的论述，比如李东垣，专门写过一章“内外伤辨惑论”，也是因为表、里这个问题是个很关键的问题，所以专门写一章来讲要怎么才能不出错，通过脉或者症来准确辨明它到底是表还是里。这个说明什么呢？就是说明对于表、里的辨别，是一个临床的难点。这次医案讨论，大部分医生做出了失误的判断其实在临床里是太经常会发生的了，我们需要做的就是，像这次医案讨论一样，经过反复的临床学习，提高自己的辨证水平，避免发生这样的失误。
医案中的小宝宝，高医生已经用了伤寒的药方进行了治疗，也就是说已经按照表证，伤寒，做了治疗，效果并不好，因此出现这样结果的时候，大家一定要想一想，是所使用的药方配伍不合适呢？还是诊断的出发点就是错误的？我们在第一步诊断出来以后，有一个治疗的过程，如果第一手诊断就是正确的，一定就会指导正确的治疗，那当然就最好，但是因为种种原因，这个诊断不能百分百确定的时候，在此基础上进行的治疗，实际上是一个“治疗性的诊断”，也就是当诊断治疗出去以后，患者会有一个治疗后的反馈，如果这个治疗反馈没有如你预期一样有所改善的话，大家一定要想一下，是不是我的出发点就是错误的？折回头来重新仔细思考阴阳、表里、寒热、虚实。
那下面我们就来探讨一下，我为什么会诊断宝宝是一个内伤咳嗽呢？给大家来分析一下我的诊断思路。一般我看诊，一定是要有脉诊来做诊断依据的，但是这个宝宝在国内，我没有机会给他摸脉做诊断，何况当时宝宝的情况是比较危重的。可是最后我还是决定接手治疗一下试一试的原因是，实际上，宝宝这个病，导致它的病机，在临床中实在是太多见了，我对此可以说是非常有经验，所以当我看到高医生给我描述的病情以后，我就可以立刻判断出他的一个主要病机。当然了，他还合并有其他的几个主次病机，这个我不通过把脉是没有办法精准辨别的。宝宝那么小，情况又危急，所以我就决定把治疗主要病机的药方发给高医生。那宝宝吃了第一个药方以后呢，效果就出来了，很好，说明我的诊断是正确的。究其原因呢，就是我对宝宝这种内伤咳嗽的病机实在是太熟悉了，临床里实在是太常见了。那么这个主方呢，药方本身，大家也非常熟悉，但是大家对于这张处方使用的“证”很陌生，因此，当临床中出现这样的病症的时候，大家就没有办法把两者对应在一起来进行选择和使用。
这张处方呢，我已经在不同的场合反复跟大家讨论过了。还记得再上一次的讲座吗？我们在讲座里从经典的角度深入探讨了“脾胃论”，大家对于《伤寒论》里论述的脾胃论，从理论上有了一个全新的认识。以前一提到脾胃论和它的用方，脑子里出现的就是补中益气汤，认为脾胃论的鼻祖是李东垣，经过上一次详细的讨论和学习，我们认识到了仲师才是脾胃论的老祖宗，而《伤寒论》里脾胃论的主要处方是什么呢？是吴茱萸汤。这个宝宝的主要病机是胃虚寒，他的咳嗽是由于胃虚寒引起的内伤咳嗽，应该用的处方就是吴茱萸汤。使用以后呢，治疗效果非常好，达到了我的预期目的，说明我的诊断是正确的，而他起病之后的一系列危重的病情，都是因为这个主要病机导致的内伤咳嗽引起的复杂变化。
一方：吴茱萸汤
吴茱萸3 党参6 生姜6 大枣6
服法：单位是克，配一包，先泡后煮，煮出来少一些，分三天多次少量服用。
服中药一方后疗效：
西医输了4天头孢，和做了雾化。其他西药用药见出院报告。
出院时基本不咳嗽，改变喂养方式后，偶尔会呛奶，呛奶时也是咳嗽，憋的脸通红。
出院2天后所有症状和入院前差不多，只是还没到呼吸困难。
服了吴茱萸汤后食欲明显变好，呛奶不频繁了。
我们来看看，虽然经过之前的讨论和学习，在理论上，对于胃阳虚用吴茱萸汤这样的诊断和治疗大家可以说是非常的熟悉了，但是为什么这样一个要使用吴茱萸汤来治疗的典型的吴茱萸汤证出现在大家面前的时候，大家对此会无动于衷呢？就是视而不见，完全都没有想到，他是一个胃阳虚的情况，究其原因，就是因为大家对吴茱萸汤所治疗的“证”的认识，非常的不全面。
我们先来看一下《伤寒论》里的相关条文
熟读《伤寒论》的医生朋友们，什么时候吴茱萸汤能使用呢？在你们的脑海里，什么时候它能跳出来呢？就是上面我给大家列出来的相关条文：阳明病能食中风，不能食中寒，不能吃东西，或者手足汗出，或者有嗳气，或者有呕逆，手足冷，或者是食谷欲呕，吃东西就吐；在少阴病里呢，吐逆燥烦四逆，这些就是大家对吴茱萸汤使用的“证”的认识。这个小宝宝的症状，和这些条文能不能对上呢？我们再看看《金匮要略》里对于吴茱萸汤使用的认识，请看下面一张幻灯片：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
对于吴茱萸汤，我相信如果从证来入手，大家的认识也就是这些了。我们说，经典里记载的，都是关于疾病的一些非常典型的证，这些症状在实际临床中都是存在的，但是并不全面，为什么不全面呢？因为作者写的时候，碍于当时的写作条件是不可能长篇大论的，在表述的时候是不全面的。由于大家对于脾胃论根源长期以来的忽视，一想到脾胃论，一想到胃不好，补中益气汤就跳出来，几乎已经形成条件反射了。因此呢，大家在实际临床中对于“胃阳虚”症状的认识，就是我刚刚列举的经典上的这些内容。但是我们回过来看看这个医案，小宝宝没出现吐利，躁烦，四逆。那条文里的这个呕而胸满者，头痛，这些证都对不上，对吧，大家就有疑问了，你怎么会判断他是一个胃虚寒呢？实际上这就是大家对于“胃虚寒”的“证”认识的局限。之所以出现这样的局限性，其实不怪大家，是因为我们在上学的时候受到的教育就是不全面的。我们说在古中医时代，《黄帝内经》、《伤寒论》到后来的《伤寒杂病论》问世以后，中医学达到了一个巅峰水平，但是在那之后，传承因为各种原因，特别是战乱和外族入侵就逐渐中断了，我们中医学的水平，随着时间的推移不断下降，虽然说后世发展了各种不同的学派，看似繁花似锦，实际上呢，只能说是一个在不断下降的发展，为什么这么说呢？因为我们没有办法像仲师那样灵活自如的使用《伤寒论》里的方子了，就是后人没有办法使用好他送给我们的宝贵经验了，才不得不不断的去做所谓的发展，去找出其它的一些处方来进行临床治疗，试图替代或者能够模拟经方，达到相似的效果，而实际上是达不到的。这就是经方和时方的区别。经方的治疗效果，如果能够真正用好，那是后世的方子无法比拟的。因此发展到现在，可以说我们中医学是处在一个非常低水平的状态。我们现在已经没有中医学全面的诊断了，而且从仲师创立的方证对应这样一个体系以后呢，随着时间的推移，对于经方里“证”的认识，也逐渐变得模糊不清了。到了现在，实际上《伤寒论》虽然存在在那里，但是在实际临床中能够比较善于使用《伤寒论》，准确辨证论治的中医生已经非常非常少了，我们能不能继承下来都是一个严峻的问题。其中一个重要的原因，就是现在的中医学已经脱离了传统中医的诊断体系。脉诊，几乎名存实亡。舌象诊断，马马虎虎，因为它代替不了脉象；其他诊断方式呢？是没有办法完全指导经方的使用的。
那我们折回来讲，关于胃阳虚就是胃寒的诊断，在临床应用中这么重要，那在《伤寒论》里有没有提到或者说更全面的讲解呢？实际上是提到了的，只不过因为后世的医家在传承的时候，没有得到这样的传承。甚至于也有可能在仲师成书以后，后人在重新整理的时候，就已经有了部分的遗漏。而遗漏的部分却是一些非常重要的症状。下面我给大家再看一些条文：
大家来看看这篇幻灯的内容，我相信大家也应该很熟悉，《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇脉证并治》。大家看里面记载的内容，趺阳脉，趺阳脉是什么呢？仲师除了摸寸口脉以外，他在做诊断的时候还有摸趺阳脉，我们知道趺阳脉，摸的位置就在针灸穴位“冲阳穴”的位置，学过针灸的朋友都知道，冲阳穴是胃经的原穴，仲师摸这个地方的脉动，是用来判断胃气的。所以当“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必变，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之”。这个温药应该用什么呢？后边给出的药方有附子薏米汤，附子粳米汤，大建中汤，那是不是应该用这些药方来治疗呢？
“腹满时减，复如故，此为寒也，当与温药。寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也”。这一条大家要注意：“夫中寒家喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏”。
然后第七条：“中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒”。
实际上这1、3、5、6、7说的都是“胃寒”，就是上面给大家复习的《伤寒论》条文：中风和中寒，能食者名中风，不能食者名中寒”，这个中寒就指的是“胃寒”。
在《金匮·腹满寒疝宿食病》篇里，这个虚寒都是指的是胃，是“胃虚寒”，大家特别留意其中的这第7条：“夫中寒家喜欠，其人清嚏出，发热色和者善嚏”。看到这里，大家应该反应过来了吧，这个小宝宝一受寒就鼻塞咳嗽，实际上在这里，这个寒是指温度的寒，不是《伤寒论》里所指的“寒邪”，也就是带有寒邪性质的细菌、病毒的那个“寒”。这个单纯温度的“寒”是可以直接伤及我们的内脏的。这个小宝宝生下来一着凉就打喷嚏，咳嗽，这些症状，实际是一个“中寒”的症状。这就是他胃虚寒的一个辩证要点，他的的主要病机是“胃虚寒”。我们再回头看看他的病史，从出生一穿少了就咳嗽打喷嚏。这次发病呢，也是洗澡以后受凉咳嗽打喷嚏。这个就是“中寒”的症状。而且他喂了奶粉以后，出现呛咳，这是为什么呢？其实是因为胃寒难以消化，于是就出现了除了咳嗽、喷嚏以外，还伴有胃酸上流，胃气上逆导致的食物逆流，因为食物频繁逆流，患者又是自我控制能力还很弱的小宝宝，食物逆流入肺，最后引起了严重的吸入性肺炎。所以，他的主要病机就是畏寒导致的吸入性肺炎，而不是流行性感冒或者是风寒外感或者是新冠肺炎引起的外感性肺炎，是一个由内伤胃虚寒引起的吸入性肺炎。而大家在诊断的时候没有辨明内外，当做外感咳嗽来进行治疗，自然就南辕北辙了。
大家还记得《伤寒论》里，有一条麻黄的使用禁忌症是病人：“有寒，复发汗，腹中冷必吐蛔”。这一条怎么理解呢？就是患者有寒，这个寒是什么？是中寒，如果医家还用发汗的方法进行治疗，也就是使用麻黄来发汗解表，那必定会重伤胃阳，引起胃气进一步受伤，上逆加重。这个就是为什么小宝宝开始的治疗使用了麻杏石甘汤以后，不但不好，反而加重了病情的原因。就是把内伤咳嗽当成一个风寒束表引起的外感咳嗽来进行发汗解表的错误治疗了。后世的医家在临床中当然也是遇到过类似这样的问题的，也就是在治疗中发现麻黄副作用太大了，算了，那我们用荆芥、防风来替代麻黄的使用吧，既发了汗解了表，又避免了麻黄的副作用。那实际上这个并不是副作用大不大的问题，而是医家不能够正确诊断的问题，如果患者真的是太阳伤寒证，用荆芥、防风是解不透彻的，但是如果患者是胃阳虚的内伤证，医家就算不用麻黄，用荆芥、防风来替代，一样还是治不好病。所以治疗的核心点还是诊断，而并不是用什么药来替代那些临床使用犀利的药物，去考虑什么可以替代麻黄？什么可以替代吴茱萸？不是这个问题，而是我们应该怎么去准确的诊断和合理的使用这些药物配伍的方子，这个才是我们需要去着重的地方。
讲到这里，我相信大家应该已经十分清楚了，小宝宝的重症肺炎是因为吸入性肺炎引起的，吸入性肺炎是因为持续性的内伤咳嗽引起的食物逆流引起的，而内伤咳嗽的主要病机是胃阳虚引起的胃气上逆。西医的治疗就是针对吸入性肺炎来进行治疗，而真正的病机呢，西医是没有认识也没有什么治疗方法的，如果患者频繁发生严重的食物逆流，再进一步，实际上这位宝宝如果没有中医参与治疗的话，是非常麻烦的。因为什么呢？他的这个胃呀，真是非常糟了，胃酸不断逆流，稍微少穿一点，他就咳嗽，呛咳，再给食物不合适一点就更加严重，最后甚至是没有办法进食的，所以西医对这样的情况怎么处理呢，也有办法，他们会在胃上打一个洞，在那里直接给食物给营养，就不让他从口腔进食了，即使是这样，还是会产生食物逆流的，只不过尽量减少罢了。所以这是非常麻烦的。这样的患者我是见过的。那么中医治疗的关键点是什么呢？就是抓住这个胃虚寒的主要病机，使用“温胃降逆”的主方“吴茱萸汤”来进行治疗，就可以取得非常有效的治疗结果。实际上，这个小宝宝，不用加其他治疗，只给吴茱萸汤就能治好，为什么呢？因为他是吸入性肺炎，只要能治疗到他不再发生食物逆流，阻断了他发病的吸入物，这个病就慢慢好了。在临床上，病情就能转危为安。这也是宝宝后续病情发展的实际情况，只服用这一个药方就可以了。由此可见我们中医可工作的领域是多么广大，这个是西医没法解决的问题，就叫胃瘫，胃虚寒严重的时候就胃瘫了，胃不工作了。但是咱们中医一个小方子，四个药，有两个药，生姜、大枣，还可以不用买，家里就有现成的，就买个吴茱萸、党参回来，加进去就完了，剂量也不用大，就把这么一个医学难题解决了，这个就是咱们古人的伟大之处。所以今天大家学到的是一个绝招，什么绝招呢？就是我们古中医真正的“脾胃论”的临床实际运用，其实核心就是胃，把握了对于“胃”各种情况的处理，就能横扫一大片疾病。
那后面的治疗呢，是因为我又看见了一个其他的非常典型的病机的证，我希望给他一个更全面的治疗，所以才有了第二个处方。
那我们再往下探讨之前，我们再快速总结一下上面讲过的内容，我们今天这个讲座的目的呢，是希望大家通过这个医案来重新的理一理自己对于疾病的认识。这个小宝宝的内伤咳嗽，大家为什么会把他当成是外感咳嗽来进行治疗？对于外感、内伤的区别这一点，我觉得大家需要重新回去再读书，带着对条文的理解重新去临床，去辨别我们所认识的“伤寒”，太阳病的伤寒，诊断要点应该是什么？我们到底在什么情况下才可以很明确的去使用太阳伤寒的处方，也就是麻黄剂。麻黄剂是一个非常好用的方子，用好用对了，效如桴鼓，但是相对的，它的副作用也是相当犀利的，就如这个医案中的麻黄剂的使用，不管剂量的多少，副作用都是非常明显的。这是第一点。第二点呢，我们在上一次讲座学习中系统的学习了古中医经典中真正的“脾胃论”，在学习的时候，大家都非常的开心和兴奋，到了这次讲座里这位病人，实际上就是我们真正应该用脾胃论的时候了，可是大部分医生不仅没有使用，连认都没有认出来，原因是什么？就是因为我们对胃阳虚的诊断，特别是对它的“证”的诊断的认识是有很多局限的。那今天经过这样一个大家共同的医案分析讨论学习，以后临床中，再碰到类似的病人，我们是不是应该一上手首先就去认真的区分外感和内伤，诊断清楚以后再开始相应的治疗。这是我希望今天的讲座能给大家带来的启发。
好，这个是第一个阶段的讨论，其实这个讲座进行到这里呢，我们的目的已经达到了，大家不要贪多，通过这次讲座，大家能够把这个关于外感内伤的收获掌握了，已经非常非常好了，起码大家现在对于“胃阳虚”的认识比以前更加清晰了，下一步就是临床中不断的去实践，去逐渐的识别哪一些情况是真正的胃阳虚。如果能在临床治疗中，独立的识别和使用讲过的经典脾胃论里的那些药方所对应的疾病，治愈了一位位患者的时候，那个时候才算是你们真正掌握这个知识点的时候。
下面呢，这个宝宝，我们说他的主要的病机有两个。吴茱萸汤是第一主要病机，还有第二主要病机，实际上，他还有两个次要病机，那我们这次就暂时不讨论了因为太复杂了。没有办法就经过这样的讲座来给大家讲清楚并一次性吸收对这样复杂的复合病机的认识，但是我们可以通过这个医案告诉大家，实际上，临床中的病人的病机呢，是非常复杂的，如果单从“证”想要全面的把握，是根本不可能的，是不可能全部的识别出他的四个病机的。我能做到这一点，是因为确实掌握了传统脉诊以后，通过它的指引，在临床中对各种疾病的病机和表现都非常熟悉，所以能帮助我通过一些蛛丝马迹即使碰到没有办法摸到脉的时候也能掌握好病机。那下面呢，我们开始讨论下一个主要病机。
以下省略的关于第二病机的讨论内容只有群员才能观看。
治疗结果后续补充
至于其他两个次要病机的诊断就太复杂了，我们今天就不讨论了，留待以后，等我们大家的认识都上到了一定的层次以后再续上。
我们这次医案共同的讨论学习的所有医生里有一位高手，下面我把她的讨论作业附上给大家，她两个主要病机都抓准了，相当不容易，所以我和夏医生都非常的开心。这个医案其实是很复杂的，通过上面详细讲解，看似简单的治疗，临床上其实是很棘手的病例。这位医生能够完全从理论和治疗上都准确把握到位，说明她对这个病的认识和治疗是完全掌握了的。当然能够达到这一点，也跟她不断的临床实践密不可分，因为她在临床工作中经常会面对这样的病情，才会有更深刻的认识。那从另外一个角度来说明，大量的临床实践对于医术的提高至关重要。像这样一位其实很危急的患者的复杂病机，是只有医生经常面对死亡或者是非常严重的病例的时候才会碰得到的，那我们这位医生呢，她是肿瘤科的医生，天天面对的都是在死亡线上挣扎的病人，面临的可以说是临床中复杂情况复合病机最多的的情况，因此这次医案里宝宝的病症对她来说很常见。我相信这也是她能够准确掌握病机的一个非常主要的原因。我们经常说的是时势造英雄，而不是英雄造时势，大概就是这个意思。难能可贵的是她能够摒除西医诊断的干扰，准确的使用中医思维来做六经诊断和治疗，回归我们的经典中医，这其实才是我们中医以后的发展方向，也是所有大病、难病治愈的希望所在。
在此特别感谢高医生给我们提供了这个病例，而且她一直耐心配合回答大家的提问，补充了各种的病史，也感谢高医生一直以来给我们做的各个讲座以后的语音文字整理，工作量非常大，非常的不容易。
通过这次讲座，我相信大家可以从认真的讨论中，去互相学习，互相提高。现在在中医的实际临床工作中，传承其实是一个不断在衰落的状态。幸运的是我们大家对中医一直保持的热情，这个非常重要。那中医现在的传承核心点还是诊断，如果没有系统的诊断体系，我们这个中医学都不能叫做完善的医学，只能算是个经验医学了。比方说现在一直流行的方证体系，就是熟悉临床中的各种“证”以后来进行治疗，其实上这也是一条路，如果能对“证”足够熟悉的话，在治疗上也是可以有效果的。但是如果遇到像这样的复杂病机致病的患者，实际上，临床中大部分的疾病的病机都是很复杂的，没有单一病机。如果脱离开传统脉诊的全面诊断，想单纯的依靠“证”来做中医诊断的话，每天的失误率会非常高。进一步说，即使有了传统脉诊的诊断帮助，也做不到100%，能做到70%--80%就已经相当了不起了。所以我还是希望大家在临床中不断实践学到的脉诊知识，有机会的话继续学习提高。我们说，单纯靠“证”只有一条腿，单纯靠“脉”也只有一条腿，两者互相参考互相印证，我们就有两条腿走路了，肯定会比一条腿走得远。所以大家在临床中，需要一种综合的提高。但是核心一点，还是要立足于《伤寒论》。《伤寒论》实际上是中医临床的巅峰之作，它已经把临床中的千变万化的各种病机归纳成为六经疾病，实际上如果能够灵活而如实的使用六经系统做诊断和治疗，就可以解决临床中至少80%以上的病例了。各种的现在所谓的疑难杂症都不是问题。实际上当我借助传统脉诊看清它的真相以后才发现，我们中医学，在2000年之前，已经把临床中的80%以上的问题都攻克了，如果真的是说要颁发诺贝尔奖的话，我觉得最应该得奖的就是仲师，仲师如果是活在当代的一位医生，他能够从理论到实践解决临床中80%以上的内科疾病，都给你拿下治好，大家觉得他是不是应该得诺贝尔奖？那绝对是当之无愧的。现在我们中医水平是处在低谷，既然我们有幸重新拥有了传统脉诊，能够有机会借它的帮助让我们从全新的角度攀爬抵达《伤寒论》这座高峰之巅，到了那个时候，就是我们中医重新繁荣的时候。但是这真的不容易，希望大家共同努力。
那今天的讲座就到此结束，后面大家如果有什么问题，或者说有一些疑问，或者一些临床的感想，都可以陆续发上来，我们大家一起继续学习。
下面先总结一下宝宝疾病的具体情况：
主诉：咳嗽，咳痰不出，憋的满脸通红3天
病史：患儿52天前出生，出生时37周刚足月，出生第二天早上严重呛 奶，面色青紫，一会儿后自己缓解。医生来检
查说没有异物入肺，当时做妈妈的我也就放心了。宝宝因出生时天气热，全身起热疮凸出皮肤是脓，脓下面
皮肤色红)，只要穿衣服少点，盖很薄的毯子，这些热疮就会消失，所以家里一直带的都比较凉，也就是少
衣少包裹。出生20多天时，有听到宝宝有偶尔的咳嗽，不是很多。
此次发病：
- 9月11日喷嚏，流黄浓鼻涕略咳，
- 9月12日咳嗽加重，痰多不易出且憋的满脸通红。受凉，洗澡后鼻塞，喷嚏，咳嗽略多。
- 9月13日到9月14日服了1方：麻杏石甘汤加桂枝厚朴大枣
上方服法：一剂服用两天，一日三次，采用大人服用上方，半个小时后给孩子喂奶，同时再喂孩子两小勺药汤的方法。 服用上方后有汗出，咳嗽，喘憋加重。
- 9月15日：服2方：紫苏姜苓汤加厚朴杏仁白芥子
上方服法：一剂服用一天半，一日三次，方式同前，大人每次服药，半个小时后给孩子喂奶，再喂孩子两小勺。
上方只服了一天，服药后虽然听着痰声减轻，但是9月16日凌晨1点半时喂了孩子一次奶粉后，他就不停的咳嗽，想把喉咙里的东西咳嗽出但是又咳不出的情况，宝宝面色开始发青，妈妈感觉不对，马上送往医院治疗。
就医后口吐泡沫。纳差，眠差，大便两天一次，刚开始青色稀大便，后面正常。小便黄少。汗不多，恶寒。
舌色红，苔看不出，吃了药染色了。纹浮青，脉沉滑数。
西医：到医院输液，吸氧后还是不停的咳嗽、憋气。医生吸痰 后咳嗽和憋闷的情况少很多，有明显的三凹征。呼吸急促。由于折腾那么久孩子累了，睡了8个小时没怎么吃东西，氧分压低，状态不好观察要不要送ICU。
以上呢就是宝宝求诊前病史以及现病史、西医院检查治疗的一个详细的记录。
对于这样一个医案的讨论学习呢，群里的医生们都非常认真的参与，做了各自的病例分析。夏医生已经把大家医案分析的总结统一发下去了，大家也重新温习了一遍，可以据此互相看看其他医生的治疗思路和方法。
总的来说，大家对这个疾病的认识都比较一致，就是大部分医生对于病机的分析都很一致，认为是风寒外感以后出现了入里化热的这样一个过程。那宝宝妈妈高医生一开始的诊断，也是这样的，因此使用了麻杏石甘汤加减来进行治疗。麻杏石甘汤，大家都知道是一个治疗外寒内热的喘症的方子，所以是从外感来治疗的。服药后效果不好，就换了第二个药方，紫苏姜苓汤加上厚朴杏仁，这样的一个降气平喘的方子来进行治疗。效果还是不好，宝宝病情持续加重，然后就送医院了。实际上，高医生对病机的判断，和大部分医生一样，也认为是一个外感风寒，入里化热，加上内有痰饮这样的一个病机。大部分医生对于患儿病机的认识都是相似的，不同地方在于，大家认为，之所以高医生的治疗不起效，是由于用方和用药不合适。比方说有的医生认为宝宝还有“里不足”，就是肾虚的情况，应该合并上真武汤的使用；有的医生认为他“入里化热”比较严重，所以药方中去痰热的力量不足，可以进一步加上像千金苇茎汤这样的方子，以加强清理痰热的治疗。但是，不管药方和用药怎么加减变化，对于病机的认识，大部分医生都是一致的，都认为是“风寒外感，然后入里化热”的这么一个病机，就是我们常常说的，从《伤寒论》六经辩证体系来说，是属于太阳病。这个是大家基本达成的共识。
那我们接着讲，为什么会判断宝宝是“风寒外感”这个病机呢？大家的病例分析已经很明确的给出了答案，从病史上看，宝宝9月12日洗澡以后受凉，出现了鼻塞、喷嚏、咳嗽略多这个典型的受寒史，引导了大家以及高医生的病机诊断，这是典型的受寒以后的一个风寒外感。从这一点看，这是不是一个非常合乎逻辑的判断呢？到目前为止，看上去是没有问题的。但是，大家在做医案分析的时候有没有想到一个问题，高医生已经做了这样的判断，而且已经用了治疗风寒外感的药，为什么没有效果？疾病继续进行性加重，大家对这一点难道就没有质疑过吗？实际上，这就是一个非常关键的点，也就是说，对于“太阳病伤寒”这样一个病机的判断，是非常关键的。我们再来复习一下，中医生怎么来判断伤寒？“太阳病脉浮，头项强痛而恶寒”。这个是太阳病的总纲，太阳之为病，就是说太阳病，它经典的脉、证是什么呢？“太阳之为病，脉浮”，首先是“脉浮”，脉浮了以后，说明病在表，“头项强痛”，这个是说明有寒邪瘀阻在太阳经，从而产生了一个头项强痛的症状，“恶寒”是一个自体的表征，那恶寒以后呢，恶寒的同时或者紧接着就会有发热出现。所以我们看《伤寒论》的条文：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这个就叫“伤寒”，是我们再熟悉不过的条文了。我在《脉解伤寒》这本书里也给大家详细列出来讲解过，太阳病，是分“中风”和“伤寒”的。所以，回到我刚刚给大家提的这个问题，我们如何来判断一个患者是罹患了“伤寒”？大家看条文，“或已发热，或未发热”，说明了什么？说明伤寒往往是会伴有发热的，“必恶寒”，条文更强调一个主观的感觉，“畏寒”，为什么会“必恶寒”呢？大家都知道，发烧以后，就会出现一个典型的恶寒症状，所以实际上，“发热”是一个临床中很重要的辩证指标，而不是把“或已发热”理解为“会不会发热”的意思。“发热”反而是一个需要医生很关注的关键点。经过上面简短的条文复习，如果我们用这样的一个标准，折回去看看这个病例，大家就能看出一个疑问，这个小宝宝在整个疾病过程中，自始至终都没有发热。就算是我们有医生提出，他可能有少阴病的病机在里面，那“少阴病始得之反发热”，也就是有“太少两感”的病机在，也是应该有“发热”这个症状的。总而言之就是，“发热”是对于患者是否罹患“伤寒”一个很重要的指征。
这个宝宝，“恶寒“是一开始就有的症状，小宝宝不能告诉你他是冷了还是热了，只能靠大人的观察发现。他受凉了以后，就会出现鼻塞、咳嗽的情况。因此，高医生也好，大部分医生也好，根据这个观察的描述，就主观的认为他是“恶寒”。实际上，“恶寒”和“发热”这两个症状，在伤寒里一般是并见的。我们在临床治疗病人的时候，或者我们自己都得过伤寒，发烧的时候一般就会有怕冷的症状伴随，那如果没有进行测量，怎么知道自己发烧了呢？就是突然有怕冷的感觉出现了。而这个宝宝并没有发热，大家在看到这个情况的时候，为什么没有产生怀疑呢？自始至终，连烧都没有发，怎么就给断成“伤寒”了呢？从这一点可以看出，现在大家对于伤寒的判断，还缺乏一定的严谨性。也就是说大家在诊断的一起手，就理所当然的认为宝宝是一个伤寒证。实际上这是有很大的一个疑问的，因为这个宝宝的主症里没有发热，这也是我为什么能一开始就能正确的判断出他的主要病机的一个关键点。我一看病史，这个小宝宝没有发热，不论是他之前的治疗还是之后的，整个病程中，他并没有发热，这样对于伤寒诊断的一个主证，并不满足。而此次参加医案讨论的大部分医生都没有对这个点引起重视。因此，在分析其他病史以后，大家就理所当然的诊断为一个伤寒了，而实际上，这是不成立的。从病史和主证上来说，就因为他受凉了以后才发病就诊断为伤寒吗？受凉了以后就是“伤于寒”当然就是伤寒吗？实际上，这种“理所当然”的认为，并不是真正“伤寒”的诊断，请大家再回到伤寒的诊断核心“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。那我们对照条文来看，宝宝的这个主症不满足，脉也不满足，因为脉是沉滑数的，并不浮，因此，当我接诊的时候，“伤寒”的诊断在我看来根本就不成立。那建立在伤寒这个病机诊断上的治疗当然就不会起效了。
那我们现在先把这个医案分析放一放，我们借此机会，就“伤寒”这个病机，再深入探讨一下。到底什么是“伤寒”？这个“寒”是什么意思？我们在学校里，大一的时候学的《中医基础理论》都知道，“病机”就是说病邪，主要是分为“六淫之邪”，风、寒、暑、湿、燥、火，其中以“寒邪”伤人最重，所以我们的仲师专门的写了《伤寒论》来给我们留下了如何诊断治疗伤寒这样一本经典著作。那么，这个寒邪就是“寒冷”吗？这里给大家十秒钟想一下，这个“寒邪”是不是就是“寒冷之邪”？如果您回答“是”的话，那我要告诉大家，这个答案是错的，《伤寒论》的寒邪并不是寒冷之邪。
那这个伤寒的寒邪是什么呢？中医里所说的“六淫之邪”，并不是我们说的自然界环境的一个变化的问题。大家能感知到的风啊，暑热啊，湿邪呀，这些都是我们可以感受到的一些自然界的气候变化。但是我们在探讨疾病的时候，这些六淫之邪并不是气候变化对人体的伤害，气候变化顶多算个诱因，我们古人并没有这么傻，以为天气的各种变化就是疾病造成的原因，实际上古人的智慧是非常高明的，他们虽然没有显微镜去观察到细菌和病毒，但是古人已经感受到了它们的存在，把它们统称为“邪气”，而某一种特定的邪气，又会在某些特定的天气状况下容易引起人类疾病的发生。因此呢，如果我们用一种现代语言来翻译什么叫伤寒，就应该是：带有寒性，或者是在寒性环境下生存的病邪。无论它是细菌也好，病毒也好，都被古人统称为“寒邪”。实际上作为我们中医经典的《伤寒论》，就是一本帮助我们来抗击各种现在所谓的“流行性感冒”的指导书。可以指导我们治疗现在对人类威胁最大的一类疾病——流感，不管是猪流感也好，禽流感也好，还有这次的这个冠状病毒也好，这些都是古代中医称之为“六淫”的一部分。只不过我们中医发现的更深入一些，我们发现不同的邪气，在不同的自然环境中会有不同的适应性和传播性。因此能更好的指导我们根据季节的变化来做预防和对治。因此呢，大家对于“寒”这个字的理解，一定不能产生偏差，就是把它当成温度的变化了。像这个小宝宝，如果认为他受了寒邪。这个寒邪就是温度嘛，受凉了，所以他就是伤寒，这就是错误的诊断。他其实上没有产生发热，也没有脉浮紧，因此就算是出现了一系列的伤寒以后才会出现的一些症状，也不能据此就把他的病机诊断为“伤寒”。也就是说，他并没有感受到带有寒邪性质的病邪的侵袭，他并不是罹患了伤寒证。
现在越来越多的中医生都认识到经典的魅力，都在学习《伤寒论》，但是在学习的时候会走入一些误区，就是没有很好的从基本的概念上进行深入的思考，对于伤寒的诊断，哪怕是从“证”角度入手考虑，也没有能做到非常的严谨。以这个医案为例，一起手治疗的时候，对于第一个最主要的病机的判断，大家就走偏了，实际上这个小宝宝的病机是一个内伤咳嗽，并不是外感咳嗽。一个内伤咳嗽，被大部分临床医生当成外感咳嗽来进行治疗了，效果当然不会好。大家想想，如果这个医案不是出现在自己身上，大家会觉得不可思议，这个咳嗽是外感还是内伤，也就是说，起手治疗时候的基本判断，表、里居然分不清楚，那这个中医生实在是太不认真了。但是这样的事情就是发生在大家身上了，我不认为大家不认真，实际上在这次医案讨论中，大家的思考讨论，做的非常认真，而且我给了大家足够的时间，整整一个星期，反复的考虑，然后也集思广益进行了会诊，高医生也配合大家给出了包括自己孕期到宝宝出生以来所有的相关的详细信息，最后当看到各自讨论作业回答的时候，发现其他这么多医生的思考角度，和自己的都差不多。那为什么会产生这样的一个结果呢？实际上就是在一开始入手治疗的时候就没有分清楚表、里，如果连这个基本的都没有辨别正确，那就更不要说其他复杂的情况。比如说一个病人来了，又有表又有里，那就更是不可能诊断清楚。
临床实例实际上是非常复杂的，但是我们很幸运，现在有章可循，就是我们有《伤寒论》这样的千古经典，帮助我们把临床中非常复杂的，变化多端的各种的病机归纳成了六经病，实际上，这就大大简化了这个诊断和治疗的难度。但是进一步说，虽然仲师已经帮我们简化了这个诊断的过程，但是真正能做到在临床实战中准确的辨明六经病，其实上还是有很大的难度。就像这个医案，实际上他并没有太阳病，但是大部分医生经过认真思考以后，还是诊断为太阳病。这也就提示了我们，在学习中，还需要更深入的去把握六经病证，才能够在以后的临床中减少这样的失误。
我们后世总结出来的一个辩证系统，就是八纲辨证：阴阳，表里，寒热，虚实，是非常关键的临床辩证总则。以这个医案为例，医生一起手，就需要去反复的考量，到底是表证还是里证？我们上面通过详细的讨论能够确认，诊断他是表证的条件实际上是不满足的，这是一个里证。后世的医家不少都对这个问题有过专门的论述，比如李东垣，专门写过一章“内外伤辨惑论”，也是因为表、里这个问题是个很关键的问题，所以专门写一章来讲要怎么才能不出错，通过脉或者症来准确辨明它到底是表还是里。这个说明什么呢？就是说明对于表、里的辨别，是一个临床的难点。这次医案讨论，大部分医生做出了失误的判断其实在临床里是太经常会发生的了，我们需要做的就是，像这次医案讨论一样，经过反复的临床学习，提高自己的辨证水平，避免发生这样的失误。
医案中的小宝宝，高医生已经用了伤寒的药方进行了治疗，也就是说已经按照表证，伤寒，做了治疗，效果并不好，因此出现这样结果的时候，大家一定要想一想，是所使用的药方配伍不合适呢？还是诊断的出发点就是错误的？我们在第一步诊断出来以后，有一个治疗的过程，如果第一手诊断就是正确的，一定就会指导正确的治疗，那当然就最好，但是因为种种原因，这个诊断不能百分百确定的时候，在此基础上进行的治疗，实际上是一个“治疗性的诊断”，也就是当诊断治疗出去以后，患者会有一个治疗后的反馈，如果这个治疗反馈没有如你预期一样有所改善的话，大家一定要想一下，是不是我的出发点就是错误的？折回头来重新仔细思考阴阳、表里、寒热、虚实。
那下面我们就来探讨一下，我为什么会诊断宝宝是一个内伤咳嗽呢？给大家来分析一下我的诊断思路。一般我看诊，一定是要有脉诊来做诊断依据的，但是这个宝宝在国内，我没有机会给他摸脉做诊断，何况当时宝宝的情况是比较危重的。可是最后我还是决定接手治疗一下试一试的原因是，实际上，宝宝这个病，导致它的病机，在临床中实在是太多见了，我对此可以说是非常有经验，所以当我看到高医生给我描述的病情以后，我就可以立刻判断出他的一个主要病机。当然了，他还合并有其他的几个主次病机，这个我不通过把脉是没有办法精准辨别的。宝宝那么小，情况又危急，所以我就决定把治疗主要病机的药方发给高医生。那宝宝吃了第一个药方以后呢，效果就出来了，很好，说明我的诊断是正确的。究其原因呢，就是我对宝宝这种内伤咳嗽的病机实在是太熟悉了，临床里实在是太常见了。那么这个主方呢，药方本身，大家也非常熟悉，但是大家对于这张处方使用的“证”很陌生，因此，当临床中出现这样的病症的时候，大家就没有办法把两者对应在一起来进行选择和使用。
这张处方呢，我已经在不同的场合反复跟大家讨论过了。还记得再上一次的讲座吗？我们在讲座里从经典的角度深入探讨了“脾胃论”，大家对于《伤寒论》里论述的脾胃论，从理论上有了一个全新的认识。以前一提到脾胃论和它的用方，脑子里出现的就是补中益气汤，认为脾胃论的鼻祖是李东垣，经过上一次详细的讨论和学习，我们认识到了仲师才是脾胃论的老祖宗，而《伤寒论》里脾胃论的主要处方是什么呢？是吴茱萸汤。这个宝宝的主要病机是胃虚寒，他的咳嗽是由于胃虚寒引起的内伤咳嗽，应该用的处方就是吴茱萸汤。使用以后呢，治疗效果非常好，达到了我的预期目的，说明我的诊断是正确的，而他起病之后的一系列危重的病情，都是因为这个主要病机导致的内伤咳嗽引起的复杂变化。
一方：吴茱萸汤
吴茱萸3 党参6 生姜6 大枣6
服法：单位是克，配一包，先泡后煮，煮出来少一些，分三天多次少量服用。
服中药一方后疗效：
西医输了4天头孢，和做了雾化。其他西药用药见出院报告。
出院时基本不咳嗽，改变喂养方式后，偶尔会呛奶，呛奶时也是咳嗽，憋的脸通红。
出院2天后所有症状和入院前差不多，只是还没到呼吸困难。
服了吴茱萸汤后食欲明显变好，呛奶不频繁了。
我们来看看，虽然经过之前的讨论和学习，在理论上，对于胃阳虚用吴茱萸汤这样的诊断和治疗大家可以说是非常的熟悉了，但是为什么这样一个要使用吴茱萸汤来治疗的典型的吴茱萸汤证出现在大家面前的时候，大家对此会无动于衷呢？就是视而不见，完全都没有想到，他是一个胃阳虚的情况，究其原因，就是因为大家对吴茱萸汤所治疗的“证”的认识，非常的不全面。
我们先来看一下《伤寒论》里的相关条文
熟读《伤寒论》的医生朋友们，什么时候吴茱萸汤能使用呢？在你们的脑海里，什么时候它能跳出来呢？就是上面我给大家列出来的相关条文：阳明病能食中风，不能食中寒，不能吃东西，或者手足汗出，或者有嗳气，或者有呕逆，手足冷，或者是食谷欲呕，吃东西就吐；在少阴病里呢，吐逆燥烦四逆，这些就是大家对吴茱萸汤使用的“证”的认识。这个小宝宝的症状，和这些条文能不能对上呢？我们再看看《金匮要略》里对于吴茱萸汤使用的认识，请看下面一张幻灯片：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
对于吴茱萸汤，我相信如果从证来入手，大家的认识也就是这些了。我们说，经典里记载的，都是关于疾病的一些非常典型的证，这些症状在实际临床中都是存在的，但是并不全面，为什么不全面呢？因为作者写的时候，碍于当时的写作条件是不可能长篇大论的，在表述的时候是不全面的。由于大家对于脾胃论根源长期以来的忽视，一想到脾胃论，一想到胃不好，补中益气汤就跳出来，几乎已经形成条件反射了。因此呢，大家在实际临床中对于“胃阳虚”症状的认识，就是我刚刚列举的经典上的这些内容。但是我们回过来看看这个医案，小宝宝没出现吐利，躁烦，四逆。那条文里的这个呕而胸满者，头痛，这些证都对不上，对吧，大家就有疑问了，你怎么会判断他是一个胃虚寒呢？实际上这就是大家对于“胃虚寒”的“证”认识的局限。之所以出现这样的局限性，其实不怪大家，是因为我们在上学的时候受到的教育就是不全面的。我们说在古中医时代，《黄帝内经》、《伤寒论》到后来的《伤寒杂病论》问世以后，中医学达到了一个巅峰水平，但是在那之后，传承因为各种原因，特别是战乱和外族入侵就逐渐中断了，我们中医学的水平，随着时间的推移不断下降，虽然说后世发展了各种不同的学派，看似繁花似锦，实际上呢，只能说是一个在不断下降的发展，为什么这么说呢？因为我们没有办法像仲师那样灵活自如的使用《伤寒论》里的方子了，就是后人没有办法使用好他送给我们的宝贵经验了，才不得不不断的去做所谓的发展，去找出其它的一些处方来进行临床治疗，试图替代或者能够模拟经方，达到相似的效果，而实际上是达不到的。这就是经方和时方的区别。经方的治疗效果，如果能够真正用好，那是后世的方子无法比拟的。因此发展到现在，可以说我们中医学是处在一个非常低水平的状态。我们现在已经没有中医学全面的诊断了，而且从仲师创立的方证对应这样一个体系以后呢，随着时间的推移，对于经方里“证”的认识，也逐渐变得模糊不清了。到了现在，实际上《伤寒论》虽然存在在那里，但是在实际临床中能够比较善于使用《伤寒论》，准确辨证论治的中医生已经非常非常少了，我们能不能继承下来都是一个严峻的问题。其中一个重要的原因，就是现在的中医学已经脱离了传统中医的诊断体系。脉诊，几乎名存实亡。舌象诊断，马马虎虎，因为它代替不了脉象；其他诊断方式呢？是没有办法完全指导经方的使用的。
那我们折回来讲，关于胃阳虚就是胃寒的诊断，在临床应用中这么重要，那在《伤寒论》里有没有提到或者说更全面的讲解呢？实际上是提到了的，只不过因为后世的医家在传承的时候，没有得到这样的传承。甚至于也有可能在仲师成书以后，后人在重新整理的时候，就已经有了部分的遗漏。而遗漏的部分却是一些非常重要的症状。下面我给大家再看一些条文：
“腹满时减，复如故，此为寒也，当与温药。寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也”。这一条大家要注意：“夫中寒家喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏”。
然后第七条：“中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒”。
实际上这1、3、5、6、7说的都是“胃寒”，就是上面给大家复习的《伤寒论》条文：中风和中寒，能食者名中风，不能食者名中寒”，这个中寒就指的是“胃寒”。
在《金匮·腹满寒疝宿食病》篇里，这个虚寒都是指的是胃，是“胃虚寒”，大家特别留意其中的这第7条：“夫中寒家喜欠，其人清嚏出，发热色和者善嚏”。看到这里，大家应该反应过来了吧，这个小宝宝一受寒就鼻塞咳嗽，实际上在这里，这个寒是指温度的寒，不是《伤寒论》里所指的“寒邪”，也就是带有寒邪性质的细菌、病毒的那个“寒”。这个单纯温度的“寒”是可以直接伤及我们的内脏的。这个小宝宝生下来一着凉就打喷嚏，咳嗽，这些症状，实际是一个“中寒”的症状。这就是他胃虚寒的一个辩证要点，他的的主要病机是“胃虚寒”。我们再回头看看他的病史，从出生一穿少了就咳嗽打喷嚏。这次发病呢，也是洗澡以后受凉咳嗽打喷嚏。这个就是“中寒”的症状。而且他喂了奶粉以后，出现呛咳，这是为什么呢？其实是因为胃寒难以消化，于是就出现了除了咳嗽、喷嚏以外，还伴有胃酸上流，胃气上逆导致的食物逆流，因为食物频繁逆流，患者又是自我控制能力还很弱的小宝宝，食物逆流入肺，最后引起了严重的吸入性肺炎。所以，他的主要病机就是畏寒导致的吸入性肺炎，而不是流行性感冒或者是风寒外感或者是新冠肺炎引起的外感性肺炎，是一个由内伤胃虚寒引起的吸入性肺炎。而大家在诊断的时候没有辨明内外，当做外感咳嗽来进行治疗，自然就南辕北辙了。
大家还记得《伤寒论》里，有一条麻黄的使用禁忌症是病人：“有寒，复发汗，腹中冷必吐蛔”。这一条怎么理解呢？就是患者有寒，这个寒是什么？是中寒，如果医家还用发汗的方法进行治疗，也就是使用麻黄来发汗解表，那必定会重伤胃阳，引起胃气进一步受伤，上逆加重。这个就是为什么小宝宝开始的治疗使用了麻杏石甘汤以后，不但不好，反而加重了病情的原因。就是把内伤咳嗽当成一个风寒束表引起的外感咳嗽来进行发汗解表的错误治疗了。后世的医家在临床中当然也是遇到过类似这样的问题的，也就是在治疗中发现麻黄副作用太大了，算了，那我们用荆芥、防风来替代麻黄的使用吧，既发了汗解了表，又避免了麻黄的副作用。那实际上这个并不是副作用大不大的问题，而是医家不能够正确诊断的问题，如果患者真的是太阳伤寒证，用荆芥、防风是解不透彻的，但是如果患者是胃阳虚的内伤证，医家就算不用麻黄，用荆芥、防风来替代，一样还是治不好病。所以治疗的核心点还是诊断，而并不是用什么药来替代那些临床使用犀利的药物，去考虑什么可以替代麻黄？什么可以替代吴茱萸？不是这个问题，而是我们应该怎么去准确的诊断和合理的使用这些药物配伍的方子，这个才是我们需要去着重的地方。
讲到这里，我相信大家应该已经十分清楚了，小宝宝的重症肺炎是因为吸入性肺炎引起的，吸入性肺炎是因为持续性的内伤咳嗽引起的食物逆流引起的，而内伤咳嗽的主要病机是胃阳虚引起的胃气上逆。西医的治疗就是针对吸入性肺炎来进行治疗，而真正的病机呢，西医是没有认识也没有什么治疗方法的，如果患者频繁发生严重的食物逆流，再进一步，实际上这位宝宝如果没有中医参与治疗的话，是非常麻烦的。因为什么呢？他的这个胃呀，真是非常糟了，胃酸不断逆流，稍微少穿一点，他就咳嗽，呛咳，再给食物不合适一点就更加严重，最后甚至是没有办法进食的，所以西医对这样的情况怎么处理呢，也有办法，他们会在胃上打一个洞，在那里直接给食物给营养，就不让他从口腔进食了，即使是这样，还是会产生食物逆流的，只不过尽量减少罢了。所以这是非常麻烦的。这样的患者我是见过的。那么中医治疗的关键点是什么呢？就是抓住这个胃虚寒的主要病机，使用“温胃降逆”的主方“吴茱萸汤”来进行治疗，就可以取得非常有效的治疗结果。实际上，这个小宝宝，不用加其他治疗，只给吴茱萸汤就能治好，为什么呢？因为他是吸入性肺炎，只要能治疗到他不再发生食物逆流，阻断了他发病的吸入物，这个病就慢慢好了。在临床上，病情就能转危为安。这也是宝宝后续病情发展的实际情况，只服用这一个药方就可以了。由此可见我们中医可工作的领域是多么广大，这个是西医没法解决的问题，就叫胃瘫，胃虚寒严重的时候就胃瘫了，胃不工作了。但是咱们中医一个小方子，四个药，有两个药，生姜、大枣，还可以不用买，家里就有现成的，就买个吴茱萸、党参回来，加进去就完了，剂量也不用大，就把这么一个医学难题解决了，这个就是咱们古人的伟大之处。所以今天大家学到的是一个绝招，什么绝招呢？就是我们古中医真正的“脾胃论”的临床实际运用，其实核心就是胃，把握了对于“胃”各种情况的处理，就能横扫一大片疾病。
那后面的治疗呢，是因为我又看见了一个其他的非常典型的病机的证，我希望给他一个更全面的治疗，所以才有了第二个处方。
那我们再往下探讨之前，我们再快速总结一下上面讲过的内容，我们今天这个讲座的目的呢，是希望大家通过这个医案来重新的理一理自己对于疾病的认识。这个小宝宝的内伤咳嗽，大家为什么会把他当成是外感咳嗽来进行治疗？对于外感、内伤的区别这一点，我觉得大家需要重新回去再读书，带着对条文的理解重新去临床，去辨别我们所认识的“伤寒”，太阳病的伤寒，诊断要点应该是什么？我们到底在什么情况下才可以很明确的去使用太阳伤寒的处方，也就是麻黄剂。麻黄剂是一个非常好用的方子，用好用对了，效如桴鼓，但是相对的，它的副作用也是相当犀利的，就如这个医案中的麻黄剂的使用，不管剂量的多少，副作用都是非常明显的。这是第一点。第二点呢，我们在上一次讲座学习中系统的学习了古中医经典中真正的“脾胃论”，在学习的时候，大家都非常的开心和兴奋，到了这次讲座里这位病人，实际上就是我们真正应该用脾胃论的时候了，可是大部分医生不仅没有使用，连认都没有认出来，原因是什么？就是因为我们对胃阳虚的诊断，特别是对它的“证”的诊断的认识是有很多局限的。那今天经过这样一个大家共同的医案分析讨论学习，以后临床中，再碰到类似的病人，我们是不是应该一上手首先就去认真的区分外感和内伤，诊断清楚以后再开始相应的治疗。这是我希望今天的讲座能给大家带来的启发。
好，这个是第一个阶段的讨论，其实这个讲座进行到这里呢，我们的目的已经达到了，大家不要贪多，通过这次讲座，大家能够把这个关于外感内伤的收获掌握了，已经非常非常好了，起码大家现在对于“胃阳虚”的认识比以前更加清晰了，下一步就是临床中不断的去实践，去逐渐的识别哪一些情况是真正的胃阳虚。如果能在临床治疗中，独立的识别和使用讲过的经典脾胃论里的那些药方所对应的疾病，治愈了一位位患者的时候，那个时候才算是你们真正掌握这个知识点的时候。
下面呢，这个宝宝，我们说他的主要的病机有两个。吴茱萸汤是第一主要病机，还有第二主要病机，实际上，他还有两个次要病机，那我们这次就暂时不讨论了因为太复杂了。没有办法就经过这样的讲座来给大家讲清楚并一次性吸收对这样复杂的复合病机的认识，但是我们可以通过这个医案告诉大家，实际上，临床中的病人的病机呢，是非常复杂的，如果单从“证”想要全面的把握，是根本不可能的，是不可能全部的识别出他的四个病机的。我能做到这一点，是因为确实掌握了传统脉诊以后，通过它的指引，在临床中对各种疾病的病机和表现都非常熟悉，所以能帮助我通过一些蛛丝马迹即使碰到没有办法摸到脉的时候也能掌握好病机。那下面呢，我们开始讨论下一个主要病机。
以下省略的关于第二病机的讨论内容只有群员才能观看。
治疗结果后续补充
至于其他两个次要病机的诊断就太复杂了，我们今天就不讨论了，留待以后，等我们大家的认识都上到了一定的层次以后再续上。
我们这次医案共同的讨论学习的所有医生里有一位高手，下面我把她的讨论作业附上给大家，她两个主要病机都抓准了，相当不容易，所以我和夏医生都非常的开心。这个医案其实是很复杂的，通过上面详细讲解，看似简单的治疗，临床上其实是很棘手的病例。这位医生能够完全从理论和治疗上都准确把握到位，说明她对这个病的认识和治疗是完全掌握了的。当然能够达到这一点，也跟她不断的临床实践密不可分，因为她在临床工作中经常会面对这样的病情，才会有更深刻的认识。那从另外一个角度来说明，大量的临床实践对于医术的提高至关重要。像这样一位其实很危急的患者的复杂病机，是只有医生经常面对死亡或者是非常严重的病例的时候才会碰得到的，那我们这位医生呢，她是肿瘤科的医生，天天面对的都是在死亡线上挣扎的病人，面临的可以说是临床中复杂情况复合病机最多的的情况，因此这次医案里宝宝的病症对她来说很常见。我相信这也是她能够准确掌握病机的一个非常主要的原因。我们经常说的是时势造英雄，而不是英雄造时势，大概就是这个意思。难能可贵的是她能够摒除西医诊断的干扰，准确的使用中医思维来做六经诊断和治疗，回归我们的经典中医，这其实才是我们中医以后的发展方向，也是所有大病、难病治愈的希望所在。
在此特别感谢高医生给我们提供了这个病例，而且她一直耐心配合回答大家的提问，补充了各种的病史，也感谢高医生一直以来给我们做的各个讲座以后的语音文字整理，工作量非常大，非常的不容易。
通过这次讲座，我相信大家可以从认真的讨论中，去互相学习，互相提高。现在在中医的实际临床工作中，传承其实是一个不断在衰落的状态。幸运的是我们大家对中医一直保持的热情，这个非常重要。那中医现在的传承核心点还是诊断，如果没有系统的诊断体系，我们这个中医学都不能叫做完善的医学，只能算是个经验医学了。比方说现在一直流行的方证体系，就是熟悉临床中的各种“证”以后来进行治疗，其实上这也是一条路，如果能对“证”足够熟悉的话，在治疗上也是可以有效果的。但是如果遇到像这样的复杂病机致病的患者，实际上，临床中大部分的疾病的病机都是很复杂的，没有单一病机。如果脱离开传统脉诊的全面诊断，想单纯的依靠“证”来做中医诊断的话，每天的失误率会非常高。进一步说，即使有了传统脉诊的诊断帮助，也做不到100%，能做到70%--80%就已经相当了不起了。所以我还是希望大家在临床中不断实践学到的脉诊知识，有机会的话继续学习提高。我们说，单纯靠“证”只有一条腿，单纯靠“脉”也只有一条腿，两者互相参考互相印证，我们就有两条腿走路了，肯定会比一条腿走得远。所以大家在临床中，需要一种综合的提高。但是核心一点，还是要立足于《伤寒论》。《伤寒论》实际上是中医临床的巅峰之作，它已经把临床中的千变万化的各种病机归纳成为六经疾病，实际上如果能够灵活而如实的使用六经系统做诊断和治疗，就可以解决临床中至少80%以上的病例了。各种的现在所谓的疑难杂症都不是问题。实际上当我借助传统脉诊看清它的真相以后才发现，我们中医学，在2000年之前，已经把临床中的80%以上的问题都攻克了，如果真的是说要颁发诺贝尔奖的话，我觉得最应该得奖的就是仲师，仲师如果是活在当代的一位医生，他能够从理论到实践解决临床中80%以上的内科疾病，都给你拿下治好，大家觉得他是不是应该得诺贝尔奖？那绝对是当之无愧的。现在我们中医水平是处在低谷，既然我们有幸重新拥有了传统脉诊，能够有机会借它的帮助让我们从全新的角度攀爬抵达《伤寒论》这座高峰之巅，到了那个时候，就是我们中医重新繁荣的时候。但是这真的不容易，希望大家共同努力。
那今天的讲座就到此结束，后面大家如果有什么问题，或者说有一些疑问，或者一些临床的感想，都可以陆续发上来，我们大家一起继续学习。
附件
-
1652290516413.png
