G医生问题：
最近临床发现两个常见问题，不知道同学老师们，是否遇到过。
1，唐老师之前讲过，厥阴病患者，终生不会罹患少阳病。不过，最近 我有几个少阳病患者，用柴胡，或者泻心汤治疗后，转成了厥阴病脉像。使用厥阴病处方后，病情才逐渐好转。
2 ，厥阴阳明太阳合病，经过治疗患者紧脉消失后。第二手治疗，兼顾厥阴阳明，用大黄泻下之后，紧脉却再次出现。只能再次使用麻黄，病情也在逐步缓解。
3，关于胃脉的脉位问题。
G医生在群里提出了几个临床中的问题，问题出来以后大家就踊跃参与讨论，都把自己的体会，毫无保留的和大家进行了分享。非常感谢大家的这种积极的参与态度。只有这样不断的共同学习，大家才能不断的共同进步。因为临床的实际运用和书本是有一定距离的，我们读了《伤寒论》等经典，在学校里经过基础中医教育，最终还是需要在临床中不断的磨练，才能最终掌握实用的中医治病技能。
参与讨论的几位医生的观点都非常好，都是从自己的临床经验出发，谈到了各种的可能性。特别是已经学过传统脉诊的这些医生的经验分享，更值得我们好好学习。通过大家这样的交流呢，可以看出来，大家在临床中已经在不断的实践自己学到的东西了，也各自有了个人的体会，这个是非常好的。因为临床的情况千变万化，每位医生所面临的病人也是不一样的，因此体会也会各有不同，这个非常正常，所以经过这样的交流，帮助我们能从不同的角度去思考，就会有一些额外的收获。
至于没有学过传统脉诊的医生，也欢迎大家参与讨论，留下一些印象，但因为毕竟没有学过脉诊，只能等将来有机会学习了传统脉诊，那现在和之前讨论过的这些问题，也一定会在临床中碰到的。像N医生，他的参与，就是说他的个人观点，也是非常好的，通过他的回答，我们可以看出来，他对于“肝”的认识是比较深入的。“伤寒阳脉涩,阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，与小柴胡汤。”这个是小建中汤的条文。我们在理论学习的时候，咱们都说它是“建中”的，小建中汤补的是脾。那这个“中”呢，肯定不会和“肝”有关系，对不对？那N医生的理解就很好。(附N医生的讨论内容：省略160字，所有省略部分只有群里参加学习的医生才能阅读)
我们一直在讲，甘的话是“辛酸化甘”，像小建中汤、桂枝汤，它们的整个组方的意义就是“补肝”。所以能有这样的认识，就可见N医生对肝的理解，就比较深入，而不是局限于只是“建中”的这个层次。但是我们说，在这里所讨论的厥阴病，并不仅只是说是肝的问题，我们这里讲的是六经病。在讨论六经病中的厥阴病的时候，其实上是有前提的，就是说：“厥阴之为病，消渴”，指的是这一条文。如果在这个层次上去讨论的话，小建中汤就不属于治疗厥阴病的药方。我们今天在这里讨论的G医生提出的问题，实际上是讨论一类寒热错杂的厥阴病，是在这个层次上的问题，不然的话，就会真的出现像大家所说的情况。就是我们先补肝对吧，这就是仲师所说的：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。就是先用小建中汤实脾，实脾以后，再用小柴胡汤，来治肝。是这么一个思路。我们在讨论厥阴病的时候，如果是在仲师的六经框架来讨论的话，就会出现：先厥阴病后少阳病，它会是一个可以转化的层次。但实际上，仲师在用小建中汤的时候，他不是用它来补肝的，他是用它来健脾的。然后才去治肝。所以仲师定位的小建中汤并不是定位在治疗肝上，他是定位在治疗脾上。那这就和我们的认识不完全一样了。我们在讨论厥阴病的时候，还是要按照仲师的六经病的这个层次来讨论，也就是乌梅丸的这个层次。我们要先把这个概念搞清楚。当然我并不是说小建中汤不是补肝的，只是说，在仲师的层次上要明白他的意思。
厥阴病和少阳病，从我们以前已知的理论上来说，是可以互相转化的。实际上以前没有任何人会有疑问。因为六经病是一个整体，我们对得病的一个常规的理解都是有一个由表入里，由浅入深的过程。所以仲师呢，在《伤寒论》里也是按照这个层次，也就是太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，厥阴病来逐一记述的。到了厥阴病，仲师认为是一个“寒热错杂，阴阳进退”的一种情况。到了厥阴这个阶段，阳气少，就厥，阳气复，又热的这样的一种情况。也有讨论干脆就是阳进的，所以就有四逆汤在这里使用。或者呢，还有一些类似这样的，比方说是热证，他讨论了白头翁汤啊，小柴胡汤啊，还有小承气汤啊，都有提到，讨论的是这种错杂的情况。从当中呢，完全看不出乌梅丸是厥阴病的主方，是这样的一个特点。大家从仲师的行文就知道，他对柴胡的使用是有特别的体会的。柴胡剂的临床变化非常多，小柴胡、大柴胡、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙牡汤。。。所以可以看出来，仲师在临床中，他认为少阳证是非常常见的，而且变化多端，所以才会在书中列举了各种情况。相反的，他对厥阴病的讨论就非常少。对于乌梅丸的加减使用也没有提及太多。对于乌梅丸的各种使用变化，实际上是我在《脉解伤寒》里重点突出的一种情况，就是常见的几种合病。因为在我的临床治疗中，实在是太常见了，所以我做了专门的论述和分享。
仲师提出来的这个六经辨证体系，我认为建立的前提，是一个理论的比较完美的情况下的状态。但是在临床中，我的认识是，六经辨证体系非常好用。然而在实际情况中具化到每个个体身上，疾病的发展却很少会出现这样的一个理论上的六经的次第变化过程。就是在肝的这个层次，比如说，有的人呢，一生下来，肝就很弱，就是说肝是没有能量的。像这样的人呢，在他的一生中，其实是没有机会得少阳病的，就算是终生去补肝也很难，因为天生就是这样的，是很难通过外在手段把这样一个人变成肝实的，能通过不断的治疗，治成肝不太虚就很不错了。既然是这样，这样的人就绝对没有可能去罹患少阳病。相反呢，也有一些人。一生下来，肝火就很旺，肝气很盛，这样的人呢，就比较难罹患厥阴病，当然了也不能说不可能，病人只是先天本钱厚，肝比较强，这种个体是可能因为后天的各种原因由肝强转化为肝弱的。所以大家看，在实际临床上不同个体就产生了分化。我为什么一直说我们在治病的时候，一个很重要的环节就是要分清楚层次，我们说患者的疾病是在表还是在里？是在阳还在阴？这太重要了。这个并不是我们常规理解的从太阳经逐渐传里的一个过程，实际上在肝的这个层次上，就产生了分化了。我们说弦脉，“肝胆脉弦阴阳分”，讲的就是这个。我们之前很多次讨论的“阳弦和阴弦”的问题，厥阴病它是一种阴弦脉。少阳病，它是个阳弦脉。少阳病为什么会是阳弦脉呢？省略83字。
上面就是我们对六经病、厥阴病、少阳病的一个大体的回顾。那么现在看看G医生的问题：他用了柴胡、泻心汤以后呢，患者的病况转变成了厥阴病，使用了厥阴病的方子后才逐渐好转。这种情况，基本上就可以肯定。是他在初期判断的时候，是不准确的。实际上患者一开始就是厥阴病，使用了柴胡和泻心汤剂以后呢，因为患者是有肝虚的，医生用泻肝的治疗，就会出现厥阴病的表现。这个并不是说是因为你治疗以后，它发生了转化，而是你一开始就判断错了。但是有一种情况是可能发生的，就是说病人本来是泻心汤证。因为我们在《脉解伤寒》里也提过泻心汤证的情况，它的脉象也是阴弦脉。也就是说，在摸到患者是阴弦脉的情况下，医生还要判断患者是泻心汤证还是乌梅丸证。两种情况都表现为阴弦脉，但是泻心汤证、半夏泻心汤证比较特殊，它们实际上是属于少阳病。具体如何分辨呢，我在这里不讲了，大家不清楚的话，请回去看书。那对这样的病人，医生用了柴胡剂的话，患者的的肝虽然不虚，但也是不耐受柴胡剂的，也就是《伤寒论》里提到过的，“柴胡不中与之也”，说的就是这个情况。所以呢对于半夏泻心汤证误用柴胡剂的话，就会出现厥阴病的一些表现，你在短暂的使用乌梅丸以后，他又会恢复到半夏泻心汤证，因为他肝的底子，终归是实的。所以说，半夏泻心汤证，属于一个比较难以判断的情况。这是临床中的一种可能性。如果患者真的是一个半夏泻心汤证，你用了半夏泻心汤方，他是不会变成乌梅丸证的。或者患者是柴胡证，你用了柴胡剂，他也不会变成厥阴病的。临床上基本就是有这两种可能性：一种是它本身就是厥阴病，你错用了柴胡剂或半夏泻心汤，症状就会表现出来。第二种情况呢，他是半夏泻心汤证，你用了柴胡剂，也会诱发他表现出来一些肝虚的情况。
所以我们在临床中很重要的一点，就是怎么把握住自己的方向。因为方向错了，你就算是其他的地方治对了，也会出现很大的问题。特别是患者如果是厥阴病，厥阴病用了柴胡剂的话，后果是非常可怕的，最后的后果就算你想补救，可能也难以补救了。因为肝一旦被打垮了以后，想把它再恢复起来，就算用了乌梅丸，用了正确的药方，都很难再恢复了。这就是为什么这次G医生的问题，不是咱们例行的讨论，但是在大家讨论以后，我突然就加了这次的语音讲解呢？就是因为他问的这个点，在临床中如果处理不好，有的时候是有可能会造成满盘皆输的一种情况。医生在临床起手治疗的第一步，一定要分清阴阳、表里。从哪里分呢？实际上就从这个点上去分。那至于阴弦脉、阳弦脉的话，这个目前暂时没有什么好办法，首先没学过传统脉诊的人，对弦脉的把握，就不是很准，再想分阴阳，比较难。但是呢，有个前提，省略论脉300字。如果你摸到了这种脉象，就说明你的治疗方向错了。那如果患者是阳弦脉的话，就是当你用乌梅丸来进行治疗，也是会出问题的。因为患者体内是有热郁的，你用了乌梅丸以后，马上会出现火象加重的情况，那你就可以通过这个证判断出来，你用错了。少阳证误用乌梅丸的话，它的副作用表现得很快，可以帮助大家比较快的识别出来。那我们说的第一种情况，就是厥阴证用错为柴胡剂，一般就比较难通过证的反馈来立刻辨别。有的人是非常不敏感的。因为在乌梅丸里，也有清热的药。柴胡剂，也有清热的作用，比方说如果用的是柴胡桂枝干姜汤，里面还有健脾的药，那临床表现上，病人感觉也可能喝了药还会很舒服呢，短时间内没有什么副作用表现出来，还继续高高兴兴的治呢，等他最后副作用表现出来，你反应过来的时候，可能就已经太晚了。但是如果你有脉，就会不一样，因为在脉象上能够像我们上面讲的一样，迅速的表现出来，就是说他的阴弦脉会越来越明显，说明你治反了。但是证呢，有可能是滞后的，有的时候甚至会非常晚，到了那时候就悔之晚矣了。
那我们回过头来说，G医生是学过传统脉诊的，在他的问题里，为什么会通过脉诊就认为患者是少阳病呢？我推测是因为他在肝脉上摸到了相应的脉象。比如说，因为肝脉是在筋层，他肯定是在这个层次就摸到了肝脉；然后又带有洪象，他就误认为是少阳证了。这个错误呢，我初学脉用脉的时候一样犯过这类错误的，所以我很熟悉。这方面的话，我在这里还没有跟大家讲过，因为这方面，是属于后期的比较高级的脉法。今天呢就粗略的跟大家提一下：就是说，省略论脉680字。
因此呢，这次G医生的问题是很有代表性的，所以成为了我们加开这次额外讲座的契机。当初我在临床中也是碰到过同样的问题的。我一开始也以为少阳证和厥阴证是在互相转化的，后来经过大量临床实践，发现是不对的。具体的原由呢，就是上面讲的内容。因此对于少阳证和厥阴证，第一手的脉诊诊断实在是太重要了。可是我们以往的中医学教育都是详少阳，略厥阴。厥阴病的诊断和治疗一直都是临床难点。它的起始点就是从《伤寒论》开始的，因为在书里对于厥阴病的论述太少了，没有办法给大家呈现临床的全貌。实际上，在临床中厥阴病的发病率是很高的。起码和少阳证发病率是1：1的比率，换言之，也就是柴胡证的发病率远远没有仲师所说的那么多。所以我觉得从临床角度出发的话，我们对于厥阴病的诊断和治疗，厥阴病和少阳病的区分和鉴别是需要去更的完善。
上面就是对第一个问题的解答。那第二个问题：厥阴，阳明太阳合病，这个病机特别复杂，这种复合病机形成的原因是什么呢？实际上厥阴病和阳明病在临床中非常常见，二者合病也很常见。但是大家对阳明病的诊断和治疗并不是很清晰。虽然仲师对阳明病论述得很详细，但是实际上在临床中对于阳明病能够准确诊断和治疗的医生是非常少的。这个部分的话，我在《脉解伤寒》里也做了详细的描述。其原因就是因为诊断依据不一样。从证和从脉出发，诊断范围是截然不同的。就如我在《脉解伤寒》一书里对阳明病的提炼，其实我们如果从脉诊角度出发的话，就不会局限于仲师所提到的这个承气汤的使用范围里，我们知道的蓄血证用抵挡汤，桃核承气汤，或者是这个大陷胸汤的水饮互结，饮邪和热邪互结的治疗，我们都把它归成阳明病，这样一来，范围就广泛了，对吧。所以在临床上呢，阳明病想要消除起来其实上也是不容易的。并不是“一剂知，两剂已”那么简单的。特别是在厥阴病基础上发生的阳明病，对待这样的患者，你根本不可能像《伤寒论》里记载的那样用药。因为厥阴病的病人呢，他底子薄，治疗他合病的阳明病，如果按照记载那么大剂量的使用的话，一下子就会把这个病人给打垮了。对于医生来说，即使判断正确了，这个平衡点也是非常难以把握的，这就造成了阳明病无法立刻根治，会长期存在的一个原因。那在这个基础上呢，患者又感染了个太阳病，这下子就更热闹了，是这样形成的一个病机。在《脉解伤寒》里我跟大家也讨论过，在这种情况下我们该怎么办，从理论上来说，是应该先表后里的。比方说大承气汤证，也是需要表证解了，然后我们再攻里的。这是治疗的一个常规。就是遵循的“先表后里”。那先表后里，比方说患者是浮紧脉，代表有表寒，这个好办，我们大家都会先解表。那如果患者是沉紧脉呢？你也不能仅凭此就直接先解里。为什么这么说呢？比如说在少阴病篇，太阳少阳合病的時候就是麻附辛或麻黃甘草附子汤，患者的脉也是沉的啊，也是沉紧脉，我们不能以这个脉的一个浮沉就決定了它的解表、解里的顺序。脉沉紧只是一个方面的表现。医生要以当下这位病人的主要表现，就是临床的主证为主，比方说这个人，長期以來就是一个厥阴阳明合病的情況，当他外感以后，不管他的脉是浮紧也好，沉紧也好，他必然会有一个太阳伤寒的表证表现出来。比如说恶寒发热，头身疼痛等等这样的情況，如果伴随有这样的症状出现，那就毫不怀疑了，就是需要先解表。那如果患者没有这些表证，只有里证的表现，比方说就是阳明里证的症狀，恶热，或者是蓄血证或陷胸汤证，那你就要先解里。在这就是跟大家再强调一下，除了参考脉诊，一定还要参考证，才能来最终決定你对于患者的这个浮紧脉也好，沉紧脉也好的处理。如果患者有表证，不管他是浮紧脉还是沉紧脉，都要先解表。那治疗的时候表里合用，就是我们说的后世的防风通圣散的使用原则，中医临床里常用，实际上呢，弊端特別多，我在临床中都试过，表里同用，弊大于利。最后我觉得还是得分开，就是临床遵循仲师给咱们定下的这个原则还是很重要的，也就是从理论上来说，我们应该先解表后解里。
然后再来谈谈紧脉。紧脉的话，因为本身临床摸紧脉就是个难点，很多医生一辈子都不会摸紧脉。你以为你摸到的是紧脉，其实可能是其他的脉象。省略585字。
因此呢，大家在临证的时候，一定要脉证合参。对于紧脉的认识，今天就先说这么多。因为首先呢，很多医生都不会摸紧脉，这样纸上谈兵，意义不大。那我们通过讲紧脉呢，是想跟大家强调一个临床的治疗原则就是“先表后里”，这个还是很有必要的。
那还有一个关于脉䏠的问题。为什么脾的脉位在内，胃的脉位在外？其他的都是脏在内、腑在外，为什么这个就是腑在外、脏在内呢？首先这么定也不是我定的，都是古人定的，我只是在临床中去摸索，去重新实践验证了这样的定位的正确性，也就是说用这样的定位方式指导的临床诊断和治疗是行之有效的。有的医生认为它有矛盾，那我的使用经验是它不矛盾。从我的认识来说，这只能说明一个问题：就是这个胃是非常重要的，它虽然是腑，但是它的作用和脏一样重要。比如在少阴病篇里，出现了四逆汤证，也有吴茱萸汤证。《伤寒论》里，一个是肾，一个就是胃，保胃气非常重要，我们都知道：“有一分胃气就有一分生机”的说法。胃的作用基本上就跟脏一样重要。所以我猜测这可能是它的位置定在那里的一个原因。第二点呢，就是说我们中医的传统脉位和现在所说的解剖定位，绝对不是相应的关系，因为我们这个脉诊指导作用呢，是更偏重于功能性的，它不是解剖性的定位。是诊断人体气化功能的一个点位。
好了，以上就是关于G医生这次提问的一个讲解。那以后大家如果有问题呢，可以像这样提出来，或者私信发给夏医生也行，如果是一些有代表性的问题，我都会拿出来跟大家统一讲解和讨论的。最后感谢大家的参与。
附几位医生的回答：
省略1500字
备注：感谢高医生的语音整理
最近临床发现两个常见问题，不知道同学老师们，是否遇到过。
1，唐老师之前讲过，厥阴病患者，终生不会罹患少阳病。不过，最近 我有几个少阳病患者，用柴胡，或者泻心汤治疗后，转成了厥阴病脉像。使用厥阴病处方后，病情才逐渐好转。
2 ，厥阴阳明太阳合病，经过治疗患者紧脉消失后。第二手治疗，兼顾厥阴阳明，用大黄泻下之后，紧脉却再次出现。只能再次使用麻黄，病情也在逐步缓解。
3，关于胃脉的脉位问题。
G医生在群里提出了几个临床中的问题，问题出来以后大家就踊跃参与讨论，都把自己的体会，毫无保留的和大家进行了分享。非常感谢大家的这种积极的参与态度。只有这样不断的共同学习，大家才能不断的共同进步。因为临床的实际运用和书本是有一定距离的，我们读了《伤寒论》等经典，在学校里经过基础中医教育，最终还是需要在临床中不断的磨练，才能最终掌握实用的中医治病技能。
参与讨论的几位医生的观点都非常好，都是从自己的临床经验出发，谈到了各种的可能性。特别是已经学过传统脉诊的这些医生的经验分享，更值得我们好好学习。通过大家这样的交流呢，可以看出来，大家在临床中已经在不断的实践自己学到的东西了，也各自有了个人的体会，这个是非常好的。因为临床的情况千变万化，每位医生所面临的病人也是不一样的，因此体会也会各有不同，这个非常正常，所以经过这样的交流，帮助我们能从不同的角度去思考，就会有一些额外的收获。
至于没有学过传统脉诊的医生，也欢迎大家参与讨论，留下一些印象，但因为毕竟没有学过脉诊，只能等将来有机会学习了传统脉诊，那现在和之前讨论过的这些问题，也一定会在临床中碰到的。像N医生，他的参与，就是说他的个人观点，也是非常好的，通过他的回答，我们可以看出来，他对于“肝”的认识是比较深入的。“伤寒阳脉涩,阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，与小柴胡汤。”这个是小建中汤的条文。我们在理论学习的时候，咱们都说它是“建中”的，小建中汤补的是脾。那这个“中”呢，肯定不会和“肝”有关系，对不对？那N医生的理解就很好。(附N医生的讨论内容：省略160字，所有省略部分只有群里参加学习的医生才能阅读)
我们一直在讲，甘的话是“辛酸化甘”，像小建中汤、桂枝汤，它们的整个组方的意义就是“补肝”。所以能有这样的认识，就可见N医生对肝的理解，就比较深入，而不是局限于只是“建中”的这个层次。但是我们说，在这里所讨论的厥阴病，并不仅只是说是肝的问题，我们这里讲的是六经病。在讨论六经病中的厥阴病的时候，其实上是有前提的，就是说：“厥阴之为病，消渴”，指的是这一条文。如果在这个层次上去讨论的话，小建中汤就不属于治疗厥阴病的药方。我们今天在这里讨论的G医生提出的问题，实际上是讨论一类寒热错杂的厥阴病，是在这个层次上的问题，不然的话，就会真的出现像大家所说的情况。就是我们先补肝对吧，这就是仲师所说的：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。就是先用小建中汤实脾，实脾以后，再用小柴胡汤，来治肝。是这么一个思路。我们在讨论厥阴病的时候，如果是在仲师的六经框架来讨论的话，就会出现：先厥阴病后少阳病，它会是一个可以转化的层次。但实际上，仲师在用小建中汤的时候，他不是用它来补肝的，他是用它来健脾的。然后才去治肝。所以仲师定位的小建中汤并不是定位在治疗肝上，他是定位在治疗脾上。那这就和我们的认识不完全一样了。我们在讨论厥阴病的时候，还是要按照仲师的六经病的这个层次来讨论，也就是乌梅丸的这个层次。我们要先把这个概念搞清楚。当然我并不是说小建中汤不是补肝的，只是说，在仲师的层次上要明白他的意思。
厥阴病和少阳病，从我们以前已知的理论上来说，是可以互相转化的。实际上以前没有任何人会有疑问。因为六经病是一个整体，我们对得病的一个常规的理解都是有一个由表入里，由浅入深的过程。所以仲师呢，在《伤寒论》里也是按照这个层次，也就是太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，厥阴病来逐一记述的。到了厥阴病，仲师认为是一个“寒热错杂，阴阳进退”的一种情况。到了厥阴这个阶段，阳气少，就厥，阳气复，又热的这样的一种情况。也有讨论干脆就是阳进的，所以就有四逆汤在这里使用。或者呢，还有一些类似这样的，比方说是热证，他讨论了白头翁汤啊，小柴胡汤啊，还有小承气汤啊，都有提到，讨论的是这种错杂的情况。从当中呢，完全看不出乌梅丸是厥阴病的主方，是这样的一个特点。大家从仲师的行文就知道，他对柴胡的使用是有特别的体会的。柴胡剂的临床变化非常多，小柴胡、大柴胡、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙牡汤。。。所以可以看出来，仲师在临床中，他认为少阳证是非常常见的，而且变化多端，所以才会在书中列举了各种情况。相反的，他对厥阴病的讨论就非常少。对于乌梅丸的加减使用也没有提及太多。对于乌梅丸的各种使用变化，实际上是我在《脉解伤寒》里重点突出的一种情况，就是常见的几种合病。因为在我的临床治疗中，实在是太常见了，所以我做了专门的论述和分享。
仲师提出来的这个六经辨证体系，我认为建立的前提，是一个理论的比较完美的情况下的状态。但是在临床中，我的认识是，六经辨证体系非常好用。然而在实际情况中具化到每个个体身上，疾病的发展却很少会出现这样的一个理论上的六经的次第变化过程。就是在肝的这个层次，比如说，有的人呢，一生下来，肝就很弱，就是说肝是没有能量的。像这样的人呢，在他的一生中，其实是没有机会得少阳病的，就算是终生去补肝也很难，因为天生就是这样的，是很难通过外在手段把这样一个人变成肝实的，能通过不断的治疗，治成肝不太虚就很不错了。既然是这样，这样的人就绝对没有可能去罹患少阳病。相反呢，也有一些人。一生下来，肝火就很旺，肝气很盛，这样的人呢，就比较难罹患厥阴病，当然了也不能说不可能，病人只是先天本钱厚，肝比较强，这种个体是可能因为后天的各种原因由肝强转化为肝弱的。所以大家看，在实际临床上不同个体就产生了分化。我为什么一直说我们在治病的时候，一个很重要的环节就是要分清楚层次，我们说患者的疾病是在表还是在里？是在阳还在阴？这太重要了。这个并不是我们常规理解的从太阳经逐渐传里的一个过程，实际上在肝的这个层次上，就产生了分化了。我们说弦脉，“肝胆脉弦阴阳分”，讲的就是这个。我们之前很多次讨论的“阳弦和阴弦”的问题，厥阴病它是一种阴弦脉。少阳病，它是个阳弦脉。少阳病为什么会是阳弦脉呢？省略83字。
上面就是我们对六经病、厥阴病、少阳病的一个大体的回顾。那么现在看看G医生的问题：他用了柴胡、泻心汤以后呢，患者的病况转变成了厥阴病，使用了厥阴病的方子后才逐渐好转。这种情况，基本上就可以肯定。是他在初期判断的时候，是不准确的。实际上患者一开始就是厥阴病，使用了柴胡和泻心汤剂以后呢，因为患者是有肝虚的，医生用泻肝的治疗，就会出现厥阴病的表现。这个并不是说是因为你治疗以后，它发生了转化，而是你一开始就判断错了。但是有一种情况是可能发生的，就是说病人本来是泻心汤证。因为我们在《脉解伤寒》里也提过泻心汤证的情况，它的脉象也是阴弦脉。也就是说，在摸到患者是阴弦脉的情况下，医生还要判断患者是泻心汤证还是乌梅丸证。两种情况都表现为阴弦脉，但是泻心汤证、半夏泻心汤证比较特殊，它们实际上是属于少阳病。具体如何分辨呢，我在这里不讲了，大家不清楚的话，请回去看书。那对这样的病人，医生用了柴胡剂的话，患者的的肝虽然不虚，但也是不耐受柴胡剂的，也就是《伤寒论》里提到过的，“柴胡不中与之也”，说的就是这个情况。所以呢对于半夏泻心汤证误用柴胡剂的话，就会出现厥阴病的一些表现，你在短暂的使用乌梅丸以后，他又会恢复到半夏泻心汤证，因为他肝的底子，终归是实的。所以说，半夏泻心汤证，属于一个比较难以判断的情况。这是临床中的一种可能性。如果患者真的是一个半夏泻心汤证，你用了半夏泻心汤方，他是不会变成乌梅丸证的。或者患者是柴胡证，你用了柴胡剂，他也不会变成厥阴病的。临床上基本就是有这两种可能性：一种是它本身就是厥阴病，你错用了柴胡剂或半夏泻心汤，症状就会表现出来。第二种情况呢，他是半夏泻心汤证，你用了柴胡剂，也会诱发他表现出来一些肝虚的情况。
所以我们在临床中很重要的一点，就是怎么把握住自己的方向。因为方向错了，你就算是其他的地方治对了，也会出现很大的问题。特别是患者如果是厥阴病，厥阴病用了柴胡剂的话，后果是非常可怕的，最后的后果就算你想补救，可能也难以补救了。因为肝一旦被打垮了以后，想把它再恢复起来，就算用了乌梅丸，用了正确的药方，都很难再恢复了。这就是为什么这次G医生的问题，不是咱们例行的讨论，但是在大家讨论以后，我突然就加了这次的语音讲解呢？就是因为他问的这个点，在临床中如果处理不好，有的时候是有可能会造成满盘皆输的一种情况。医生在临床起手治疗的第一步，一定要分清阴阳、表里。从哪里分呢？实际上就从这个点上去分。那至于阴弦脉、阳弦脉的话，这个目前暂时没有什么好办法，首先没学过传统脉诊的人，对弦脉的把握，就不是很准，再想分阴阳，比较难。但是呢，有个前提，省略论脉300字。如果你摸到了这种脉象，就说明你的治疗方向错了。那如果患者是阳弦脉的话，就是当你用乌梅丸来进行治疗，也是会出问题的。因为患者体内是有热郁的，你用了乌梅丸以后，马上会出现火象加重的情况，那你就可以通过这个证判断出来，你用错了。少阳证误用乌梅丸的话，它的副作用表现得很快，可以帮助大家比较快的识别出来。那我们说的第一种情况，就是厥阴证用错为柴胡剂，一般就比较难通过证的反馈来立刻辨别。有的人是非常不敏感的。因为在乌梅丸里，也有清热的药。柴胡剂，也有清热的作用，比方说如果用的是柴胡桂枝干姜汤，里面还有健脾的药，那临床表现上，病人感觉也可能喝了药还会很舒服呢，短时间内没有什么副作用表现出来，还继续高高兴兴的治呢，等他最后副作用表现出来，你反应过来的时候，可能就已经太晚了。但是如果你有脉，就会不一样，因为在脉象上能够像我们上面讲的一样，迅速的表现出来，就是说他的阴弦脉会越来越明显，说明你治反了。但是证呢，有可能是滞后的，有的时候甚至会非常晚，到了那时候就悔之晚矣了。
那我们回过头来说，G医生是学过传统脉诊的，在他的问题里，为什么会通过脉诊就认为患者是少阳病呢？我推测是因为他在肝脉上摸到了相应的脉象。比如说，因为肝脉是在筋层，他肯定是在这个层次就摸到了肝脉；然后又带有洪象，他就误认为是少阳证了。这个错误呢，我初学脉用脉的时候一样犯过这类错误的，所以我很熟悉。这方面的话，我在这里还没有跟大家讲过，因为这方面，是属于后期的比较高级的脉法。今天呢就粗略的跟大家提一下：就是说，省略论脉680字。
因此呢，这次G医生的问题是很有代表性的，所以成为了我们加开这次额外讲座的契机。当初我在临床中也是碰到过同样的问题的。我一开始也以为少阳证和厥阴证是在互相转化的，后来经过大量临床实践，发现是不对的。具体的原由呢，就是上面讲的内容。因此对于少阳证和厥阴证，第一手的脉诊诊断实在是太重要了。可是我们以往的中医学教育都是详少阳，略厥阴。厥阴病的诊断和治疗一直都是临床难点。它的起始点就是从《伤寒论》开始的，因为在书里对于厥阴病的论述太少了，没有办法给大家呈现临床的全貌。实际上，在临床中厥阴病的发病率是很高的。起码和少阳证发病率是1：1的比率，换言之，也就是柴胡证的发病率远远没有仲师所说的那么多。所以我觉得从临床角度出发的话，我们对于厥阴病的诊断和治疗，厥阴病和少阳病的区分和鉴别是需要去更的完善。
上面就是对第一个问题的解答。那第二个问题：厥阴，阳明太阳合病，这个病机特别复杂，这种复合病机形成的原因是什么呢？实际上厥阴病和阳明病在临床中非常常见，二者合病也很常见。但是大家对阳明病的诊断和治疗并不是很清晰。虽然仲师对阳明病论述得很详细，但是实际上在临床中对于阳明病能够准确诊断和治疗的医生是非常少的。这个部分的话，我在《脉解伤寒》里也做了详细的描述。其原因就是因为诊断依据不一样。从证和从脉出发，诊断范围是截然不同的。就如我在《脉解伤寒》一书里对阳明病的提炼，其实我们如果从脉诊角度出发的话，就不会局限于仲师所提到的这个承气汤的使用范围里，我们知道的蓄血证用抵挡汤，桃核承气汤，或者是这个大陷胸汤的水饮互结，饮邪和热邪互结的治疗，我们都把它归成阳明病，这样一来，范围就广泛了，对吧。所以在临床上呢，阳明病想要消除起来其实上也是不容易的。并不是“一剂知，两剂已”那么简单的。特别是在厥阴病基础上发生的阳明病，对待这样的患者，你根本不可能像《伤寒论》里记载的那样用药。因为厥阴病的病人呢，他底子薄，治疗他合病的阳明病，如果按照记载那么大剂量的使用的话，一下子就会把这个病人给打垮了。对于医生来说，即使判断正确了，这个平衡点也是非常难以把握的，这就造成了阳明病无法立刻根治，会长期存在的一个原因。那在这个基础上呢，患者又感染了个太阳病，这下子就更热闹了，是这样形成的一个病机。在《脉解伤寒》里我跟大家也讨论过，在这种情况下我们该怎么办，从理论上来说，是应该先表后里的。比方说大承气汤证，也是需要表证解了，然后我们再攻里的。这是治疗的一个常规。就是遵循的“先表后里”。那先表后里，比方说患者是浮紧脉，代表有表寒，这个好办，我们大家都会先解表。那如果患者是沉紧脉呢？你也不能仅凭此就直接先解里。为什么这么说呢？比如说在少阴病篇，太阳少阳合病的時候就是麻附辛或麻黃甘草附子汤，患者的脉也是沉的啊，也是沉紧脉，我们不能以这个脉的一个浮沉就決定了它的解表、解里的顺序。脉沉紧只是一个方面的表现。医生要以当下这位病人的主要表现，就是临床的主证为主，比方说这个人，長期以來就是一个厥阴阳明合病的情況，当他外感以后，不管他的脉是浮紧也好，沉紧也好，他必然会有一个太阳伤寒的表证表现出来。比如说恶寒发热，头身疼痛等等这样的情況，如果伴随有这样的症状出现，那就毫不怀疑了，就是需要先解表。那如果患者没有这些表证，只有里证的表现，比方说就是阳明里证的症狀，恶热，或者是蓄血证或陷胸汤证，那你就要先解里。在这就是跟大家再强调一下，除了参考脉诊，一定还要参考证，才能来最终決定你对于患者的这个浮紧脉也好，沉紧脉也好的处理。如果患者有表证，不管他是浮紧脉还是沉紧脉，都要先解表。那治疗的时候表里合用，就是我们说的后世的防风通圣散的使用原则，中医临床里常用，实际上呢，弊端特別多，我在临床中都试过，表里同用，弊大于利。最后我觉得还是得分开，就是临床遵循仲师给咱们定下的这个原则还是很重要的，也就是从理论上来说，我们应该先解表后解里。
然后再来谈谈紧脉。紧脉的话，因为本身临床摸紧脉就是个难点，很多医生一辈子都不会摸紧脉。你以为你摸到的是紧脉，其实可能是其他的脉象。省略585字。
因此呢，大家在临证的时候，一定要脉证合参。对于紧脉的认识，今天就先说这么多。因为首先呢，很多医生都不会摸紧脉，这样纸上谈兵，意义不大。那我们通过讲紧脉呢，是想跟大家强调一个临床的治疗原则就是“先表后里”，这个还是很有必要的。
那还有一个关于脉䏠的问题。为什么脾的脉位在内，胃的脉位在外？其他的都是脏在内、腑在外，为什么这个就是腑在外、脏在内呢？首先这么定也不是我定的，都是古人定的，我只是在临床中去摸索，去重新实践验证了这样的定位的正确性，也就是说用这样的定位方式指导的临床诊断和治疗是行之有效的。有的医生认为它有矛盾，那我的使用经验是它不矛盾。从我的认识来说，这只能说明一个问题：就是这个胃是非常重要的，它虽然是腑，但是它的作用和脏一样重要。比如在少阴病篇里，出现了四逆汤证，也有吴茱萸汤证。《伤寒论》里，一个是肾，一个就是胃，保胃气非常重要，我们都知道：“有一分胃气就有一分生机”的说法。胃的作用基本上就跟脏一样重要。所以我猜测这可能是它的位置定在那里的一个原因。第二点呢，就是说我们中医的传统脉位和现在所说的解剖定位，绝对不是相应的关系，因为我们这个脉诊指导作用呢，是更偏重于功能性的，它不是解剖性的定位。是诊断人体气化功能的一个点位。
好了，以上就是关于G医生这次提问的一个讲解。那以后大家如果有问题呢，可以像这样提出来，或者私信发给夏医生也行，如果是一些有代表性的问题，我都会拿出来跟大家统一讲解和讨论的。最后感谢大家的参与。
附几位医生的回答：
省略1500字
备注：感谢高医生的语音整理