伤寒金匮 《伤寒论》学习

[涂医生]

【原文】
风则浮虚，寒则牢坚。
沉潜水蓄，支饮急弦。

【学习理解】
这四句话十六个字高度概括了四种脉象的不同成因。这四种脉象是：浮、紧、沉、弦。分别对应的成因是：风、寒、水蓄、支饮。

风则浮虚，寒则牢坚。这里把风与寒对比。风与寒都是太阳证的致病因素，二者斗引起浮脉，但是它们的浮脉是不同的。风则浮虚，寒则牢坚，浮虚强调了虚字，即脉浮而不甚有力，所谓阳浮而阴弱，卫强而荣弱，则脉力必不甚有力。与此形成鲜明对比，寒引起的浮则表现为浮而很有力，用“坚”字来描述。这是紧脉。

沉潜水蓄，支饮急弦。这里把两种不同的饮对比，即溢饮与支饮对比。溢饮为水分溢出到皮下组织而产生水肿，使脉呈现为沉。支饮为人体水液增加而血液流动的动力不足而阻力增强，于是呈现为弦脉。用西医的话说，支饮就是指慢性心力衰竭。慢性心力衰竭，只要不出现心脏传导阻滞就会表现为心率加快或偏快，病人细动脉收缩而增加外周阻力，肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋而导致水钠儲留，本身心脏收缩乏力而脉力不足。诸因素综合起来就会呈现为弦脉。沉脉和弦脉的病因的共同点，都是水液泛滥。

阳明病有的可以使用承气汤，有的不可以使用承气汤，判断依据是脉浮还是脉沉。脉沉而有力者必可以使用承气汤，脉浮者不宜使用承气汤。这是因为，沉脉提示有水液泛滥，表明病人不缺水分，可以耐受腹泻。脉有力提示病人阳气尚足，脾胃可以耐受苦寒之品。

 

[涂医生]

初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰内虚外实也。
初持脉，来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也。

【学习理解】
一个脉搏周期，一来一去。“来”与“去”，指脉搏起搏与沉伏。“疾”指速度快，“迟”指速度慢。

来疾去迟，指脉搏起搏速度快而沉伏速度慢。脉沉伏速度慢，提示了动脉不能充分回缩，这是弦脉的特点。脉起搏速度快，提示心脏收缩有力。所以这句话描述的是弦而有力的脉象，这种脉象提示病人“内虚外实”。这里说的内与外，固然可以理解为位置上的内和外，也应该理解为阴和阳，物质结构与其功能。功能在外，结构在内。就是说，弦而有力的脉象提示病人的阳气还是充足的，但是阴气已经虚弱了。
反过来说，脉象来迟去疾，来迟表示脉搏乏力，去疾表示脉体细微。也就是细弱脉。细脉指脉体细微，弱脉指脉力不足。这提示病人内实外虚。外虚表示病人阳气虚弱。内实当然不是表示病人阴气充足啦，而是指邪气侵入于内。如果病人的正常的阴气充足，则不会表现为阳气虚弱。只有邪气侵入于内才会导致病人阳气虚弱。所以，微弱之脉提示病人邪气侵入于内，即邪传三阴。那么反过来看，弦而有力的脉象就提示邪气仍在三阳。具体而言，邪气侵入于少阳就呈现为弦而有力的脉象。那么，邪气为什么能够从太阳和阳明传入少阳呢，是因为“内虚”。阴气比较虚弱了而阳气还没有很虚弱，表现为弦而有力的脉。当阴气进一步虚弱下去，则邪气就趁机侵入三阴，则变成内实，于是就导致病人阳气彻底衰弱下来，呈现为微弱脉。

所以，这两句话描述了一个疾病(外感病)病程演变过程中的前后两个阶段的变化，既邪气从少阳传入太阴的脉象变化，以及阴阳、正邪的变化。

 

[涂医生]

【原文】
病家人请云，病人若发热身体疼，病人自卧。师到诊其脉沉而迟者，知其差也。何以知之？表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。
假令病人云腹内卒痛，病人自坐。师到脉之浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。

【学习理解】
首先需要正确理解这里说的“差”到底是什么意思。说病“差”，指的是病情趋于缓解，而不是加重。不是指病已经痊愈了。
病人的家人来请医生，医生首先就会简单问一下基本情况，家人说病人“发热，身体疼”。再问：病人安静吗？回答说还安静，安静地躺在床上。于是医生到病人家里，给病人切脉。发现“脉沉而迟”，于是就可以判断病人的病人是在缓解，而不是加重。为什么可以这样断定呢？这需要分析主诉。主诉是“发热，身体疼”。什么叫“发热”，指的是病人自觉发热，也就是阳明病的所谓“身热”，“恶热”的意思。病人跟家人诉说有发热，说的就是这个意思。而不是病人自己用手摸自己的皮肤感觉有发热，病人自己不会摸出有没有发热的。“身体疼”，这是太阳病的症状。看起来好像自相矛盾，既然说病人有恶热，却又安静地躺在床上，实际上这是曾经有过恶热而烦躁，现在已经安静下来了。既然病人有“身体疼”，这应该是太阳表证的症状，而切其脉沉而迟，这是里证的脉象。这是病人本来邪气已经侵入于阳明，现在有退出于太阳的趋势。有人可能会问，那为什么脉象不重新变为浮脉呢，当然不会重新变会浮脉啦，浮脉的机制是体表血管收缩，这是增加产热的表现，而增加产热是邪气在增强的表现，现在邪气已经在被控制，正气在恢复，于是脉沉而迟。所以可以判断病情趋于缓解。

假如病人的家人说病人一阵一阵腹痛，不烦躁而安静地坐着。医生到达病人家里给切脉，发现“脉浮而大”，而不是“脉沉而细”。这可以判断病人的病情趋于缓解，而不是加重。为什么呢？一阵一阵腹痛，这是少阳症状，胆气侵犯脾胃。少阳之脉当弦，侵犯脾胃当细微。如果是这样的脉象，病情在加重。如果阳明有邪气侵入三阴，脉当沉细。两种情况都提示病情加重。现在仍然为浮大脉，提示邪气仍在阳明，病情没有加重趋势。

 

[涂医生]

太阳之脉浮，阳明之脉洪，少阳之脉弦，太阴少阴之脉微细。由于实际的病例往往是多经并存，邪气从一经传另一经的过程中，于是脉象就不会那么单纯，症状与脉象也不会很对应。这就需要根据病理机制来具体分析，邪气以哪经为主，趋向于传入而是缓解。

 

[涂医生]

【原文】寸口脉浮大而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒。寒气相搏，则为肠鸣。医乃不知而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即噎。

【理解】
“浮则无血”。太阳病是浮脉，之所以是浮脉是因为人体需要升高体温，收缩皮下血管以保存热量。皮下组织血液少而变薄，就会表现为浮脉。同样道理，如果人体的血容量减少，为了保证内脏血液循环也会收缩皮下组织血管，也会表现为浮脉。就是说，表寒证脉浮，无血也脉浮。

“大则为寒”。这里的寒字表示里寒，而不是太阳病的表寒，也就是人体整体上出现了阳虚。表寒证脉浮而紧，紧则不大。既然脉浮而大，提示不是表寒，而是里寒。为什么里寒证脉大呢，因为是里寒的轻证，如果是重证则表现为脉微弱。

血容量减少而导致里寒轻证，表现为脉浮而大。这种情况肯定不能采用下法，不用多解释。

“寒气相搏，则为肠鸣”。气，指的是邪气。病人本来就是外感邪气，又出现了血不足，于是必然出现阳虚，阳虚则消化系统功能减退，最起码出现肠鸣，当然还会出现腹泻。

“医乃不知而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即噎”。病人出现了肠鸣，而暂时还没有出现腹泻，于是庸医可能就会采用下法，或者给予喝冷水，这都是不行的。如果喝冷水，那么雪上加霜，病人必然出现频繁呕吐，喝水都不能下咽。