## 医案夜读 2021年09月26日
《马培之医案》 虚损 邵小荪观察
一诊 肺朝百脉之气，肾司五内之精，脾属中州，为生化之源，气血之脏。肾亏于下，肺虚于上，脾馁于中，水谷之精，不归正化，变而为痰。咳嗽作喘，阳事不兴，谷少神疲，大便作溏，脉细弦数，损怯之萌。急为扶土生金，兼滋肾水。
二诊 肾为先天立命之根，脾为后天资生之本，肺肾双亏，脾气又馁，水谷之精，变饮生痰，痰嗽气逆，动即作喘，谷少神羸。大便溏薄，阳事不兴。上中下三焦均损，全赖后天充旺，方能生长气血，土能生金，金能生水，渐可向安。
三诊 调脾养肺，大便较固，咳嗽亦减，脉亦较静，惟小溲不畅。肾司二便，膀胱主气化，肺虚于上，气化不及州都，仍培土生金。
四诊 培土生金，大便已固，小溲有时不禁，两胁作痛，肝脾络伤，肾虚气不约束，幸饮食尚可，中气能立，拟脾肾双固法。
一诊方：
北沙参 参须 山药 茯苓 半夏 牡蛎 黑豆 沙苑 芡实 莲子 燕窝 百合 光杏仁
二诊方：
党参 白术 山药 茯苓 炙甘草 半夏 牡蛎 黑豆 芡实 莲子 金樱子 燕窝 百合 甜杏仁
三诊方：
党参 白术 炙甘草 半夏 牡蛎 沙苑 乌贼骨 金樱子 燕窝 百合 甜杏仁
四诊方：
党参 白术 山药 茯苓 炙甘草 半夏 莲子 桑螵蛸 金樱子 五味子 沙苑 熟地 百合
为了方便后面的对比，方子和案与分开。
本案是标准的虚损，上焦肺阴肺气亏虚，中焦脾胃气阴两虚，下焦肾阴阳两虚，偏肾阳虚一点。症状也多，有咳痰气喘，还有谷少神疲，便溏等。
一诊试探用药，补气用了北沙参和人参须，化湿补阴用了山药、茯苓。半夏、牡蛎针对咳嗽有痰而设，加上光杏仁降逆平喘。燕窝、百合补肺阴，黑豆、沙苑子补肾，这里显然还没分清肾阳还是肾阴偏亏，所以是都用。芡实、莲子固涩收敛。可以看出用药架构(健中、补肺、补肾、固涩、治咳痰降逆)已经建立，用的药都是轻量级的。
二诊去北沙参和参须，换上党参、白术，加强健脾益气的力量。这里的改变推测是谷少神疲和便溏没有改善，马氏加大了健脾益气的力道，而且加了金樱子来增加固涩。本诊马氏感觉是阴亏为主，用滋润为主的甜杏仁换下光杏仁，并且去了温阳的沙苑子。
三诊的变化是大便开始成型，说明上方中新加的参术和金樱子的效果不错，也从侧面说明这个便溏主要是由于脾气虚导致的。但小便不顺畅，因而去掉了滋腻的山药、补水的黑豆、利湿的茯苓，并把芡实和莲子这个固涩药对去掉了，这里去了茯苓可知小便不畅不是由于湿导致的，医生怀疑是上方收涩的力量过大导致，因此这里把芡实和莲子先去掉，再观察。
四诊时大便已经成型稳定了，但是小便又有不禁，认为是肾气不固导致。这时候马氏又把莲子加了回来，这里只加了莲子而没加芡实，可见芡实的收涩偏于针对大便，由于大便已经成型，故不再用芡实了。茯苓、山药两个中焦药也加了回来，继续配成四君子组合。而且为了加强收敛，这次的方新加了桑螵蛸、金樱子、五味子三味收敛的药，一是处理小便失禁，二是加强补脾肾的效果。由于病人大便已经成型，双补法里的黑豆换成了熟地，现在的脾胃能力才有可能消化得了熟地，沙苑子配熟地，温补肾阴肾阳。
学习心得：
1、中焦气阴伤时用四君加山药，叶天士喜欢用把山药换成南枣。
2、补肺阴用燕窝、百合。
3、固涩的芡实、莲子药对，芡实偏于固大便。
4、轻量级双补的沙苑子、黑豆药对。
5、半夏、杏仁药对，降气化痰。
6、在上中下都虚损的情况下，首先注重的是中焦脾胃的功能恢复，为后面的用药铺路。
7、脾胃弱的时候补肾阴用的黑豆，到后面大便实了之后才换的熟地。
8、虚损之病，一般疏肝、行气、活血、破散之药慎用，本案前后四诊，除了用杏仁降肺气之外，一味都没有用。
《马培之医案》 虚损 邵小荪观察
一诊 肺朝百脉之气，肾司五内之精，脾属中州，为生化之源，气血之脏。肾亏于下，肺虚于上，脾馁于中，水谷之精，不归正化，变而为痰。咳嗽作喘，阳事不兴，谷少神疲，大便作溏，脉细弦数，损怯之萌。急为扶土生金，兼滋肾水。
二诊 肾为先天立命之根，脾为后天资生之本，肺肾双亏，脾气又馁，水谷之精，变饮生痰，痰嗽气逆，动即作喘，谷少神羸。大便溏薄，阳事不兴。上中下三焦均损，全赖后天充旺，方能生长气血，土能生金，金能生水，渐可向安。
三诊 调脾养肺，大便较固，咳嗽亦减，脉亦较静，惟小溲不畅。肾司二便，膀胱主气化，肺虚于上，气化不及州都，仍培土生金。
四诊 培土生金，大便已固，小溲有时不禁，两胁作痛，肝脾络伤，肾虚气不约束，幸饮食尚可，中气能立，拟脾肾双固法。
一诊方：
北沙参 参须 山药 茯苓 半夏 牡蛎 黑豆 沙苑 芡实 莲子 燕窝 百合 光杏仁
二诊方：
党参 白术 山药 茯苓 炙甘草 半夏 牡蛎 黑豆 芡实 莲子 金樱子 燕窝 百合 甜杏仁
三诊方：
党参 白术 炙甘草 半夏 牡蛎 沙苑 乌贼骨 金樱子 燕窝 百合 甜杏仁
四诊方：
党参 白术 山药 茯苓 炙甘草 半夏 莲子 桑螵蛸 金樱子 五味子 沙苑 熟地 百合
为了方便后面的对比，方子和案与分开。
本案是标准的虚损，上焦肺阴肺气亏虚，中焦脾胃气阴两虚，下焦肾阴阳两虚，偏肾阳虚一点。症状也多，有咳痰气喘，还有谷少神疲，便溏等。
一诊试探用药，补气用了北沙参和人参须，化湿补阴用了山药、茯苓。半夏、牡蛎针对咳嗽有痰而设，加上光杏仁降逆平喘。燕窝、百合补肺阴，黑豆、沙苑子补肾，这里显然还没分清肾阳还是肾阴偏亏，所以是都用。芡实、莲子固涩收敛。可以看出用药架构(健中、补肺、补肾、固涩、治咳痰降逆)已经建立，用的药都是轻量级的。
二诊去北沙参和参须，换上党参、白术，加强健脾益气的力量。这里的改变推测是谷少神疲和便溏没有改善，马氏加大了健脾益气的力道，而且加了金樱子来增加固涩。本诊马氏感觉是阴亏为主，用滋润为主的甜杏仁换下光杏仁，并且去了温阳的沙苑子。
三诊的变化是大便开始成型，说明上方中新加的参术和金樱子的效果不错，也从侧面说明这个便溏主要是由于脾气虚导致的。但小便不顺畅，因而去掉了滋腻的山药、补水的黑豆、利湿的茯苓，并把芡实和莲子这个固涩药对去掉了，这里去了茯苓可知小便不畅不是由于湿导致的，医生怀疑是上方收涩的力量过大导致，因此这里把芡实和莲子先去掉，再观察。
四诊时大便已经成型稳定了，但是小便又有不禁，认为是肾气不固导致。这时候马氏又把莲子加了回来，这里只加了莲子而没加芡实，可见芡实的收涩偏于针对大便，由于大便已经成型，故不再用芡实了。茯苓、山药两个中焦药也加了回来，继续配成四君子组合。而且为了加强收敛，这次的方新加了桑螵蛸、金樱子、五味子三味收敛的药，一是处理小便失禁，二是加强补脾肾的效果。由于病人大便已经成型，双补法里的黑豆换成了熟地，现在的脾胃能力才有可能消化得了熟地，沙苑子配熟地，温补肾阴肾阳。
学习心得：
1、中焦气阴伤时用四君加山药，叶天士喜欢用把山药换成南枣。
2、补肺阴用燕窝、百合。
3、固涩的芡实、莲子药对，芡实偏于固大便。
4、轻量级双补的沙苑子、黑豆药对。
5、半夏、杏仁药对，降气化痰。
6、在上中下都虚损的情况下，首先注重的是中焦脾胃的功能恢复，为后面的用药铺路。
7、脾胃弱的时候补肾阴用的黑豆，到后面大便实了之后才换的熟地。
8、虚损之病，一般疏肝、行气、活血、破散之药慎用，本案前后四诊，除了用杏仁降肺气之外，一味都没有用。