内难探讨 《黄帝内经》学习：弦脉

[涂医生]

《黄帝内经》学习：弦脉

【原文】
黄帝问曰：春脉如弦，何如而弦？岐伯对曰：春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病。帝曰：何如而反？岐伯曰：其气来实而强，此谓太过，病在外；其气来不实而微，此谓不及，病在中。帝曰：春脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾；其不及则令人胸痛引背，下则两胁胠满。

【学习理解】
弦脉出现于春季可以是正常的情况。不过正常的弦脉表现为“其气来软弱轻虚而滑，端直以长”。端直以长，这是弦脉的特征，不管是正常的还是病理性的弦脉，都是端直以长，这是弦脉的判断依据。病理性的弦脉，端直以长，外加太过或不及。
端直而长，其实就是脉波传播速度加快，脉体粗大而搏动幅度小。这是动能硬化的特有脉象。正常不硬化的动脉，其管壁弹性好，故搏起幅度大，回缩幅度大，搏起之后的沉伏比较彻底，沉伏瞬间感觉脉体消失了。而弦脉则沉伏瞬间不消失，感觉一直存在脉体。而且由于脉管弹性差，脉波传播速度加快。由于脉体粗大，因此脉体更长。总而言之，弦脉是动脉硬化的特征性脉象。
正常的弦脉：“其气来软弱轻虚而滑”，这是正常的弦脉。其气来，指脉搏起之时。滑，指滑溜。轻虚，指脉力不很强。太过的弦脉：指“其气来实而长”，即脉搏起时速度加快而且力度更强。长，脉体粗大，故而脉长。这是脉力比正常的弦脉更强的表现。不及的弦脉：指“其气来不实而微”。脉搏起速度比正常的弦脉更缓慢，而且搏动幅度更小。
“太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾；其不及则令人胸痛引背，下则两胁胠满”。太过的弦脉，病人善忘、头昏眼花而表现为头部疾病。西医称之为脑动脉供血不足。不及的弦脉，病人“胸痛引背，下则两胁胠满”，西医称之为心绞痛。
总而言之，弦脉提示病人动脉硬化。而动脉硬化本身会引起太过性弦脉，往往以脑动脉硬化为临床上容易被关注。如果动脉硬化没有牵连到心脏的冠状动脉，就呈现为太过性弦脉。如果心脏的冠状动脉硬化了，就会出现心绞痛，并导致心脏收缩能力减退，于是就呈现为不及性弦脉。

 

[涂医生]

简单说来，弦脉提示动能硬化，动脉硬化最引人注目的有脑动脉硬化和心脏冠状动脉硬化。没有心脏冠状动脉硬化，病人为太过性弦脉，有冠状动脉硬化就为不及性弦脉。太过性弦脉以脑动脉硬化为引人注目，故病人表现为头晕眼花，脑供血不足的症状。不及性弦脉，冠状动脉硬化导致心脏收缩乏力，于是就使“其气来不实而微”。病人出现心绞痛。

由此可见，两千多年前的华夏古人对弦脉与动脉硬化之间的关系，动脉硬化与脑供血不足和心绞痛之间的关系就已经看得清清楚楚。不得不佩服古人观察之精确。

 

[涂医生]

什么是魂魄

《黄帝内经》说：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄”。

我们都知道，汉字是形意文字，即象形会意。魂魄，是鬼的两个组成要素，一阴一阳而已。鬼之阴谓之魂，鬼之阳谓之魄。那么，什么是鬼呢。鬼，通归。人来自于大自然，回归大自然即被称为鬼。人回归大自然以后并没有消失，而是以鬼之魂魄继续存在于人们心中。人有两个组成要素存在于人世间，一个是肉体，一个是思想。当肉体回归大自然以后，思想还继续存续于人世间。这个继续存续着的思想就是魄。古人认为人死亡后他的肉体回归了阴间。什么是阴间呢，其实很好理解，就是人们看不到的世界。人们看到的世界是阳间。人从阴间来到阳间而成为人，回归阴间称为鬼，鬼之魂在阴间，而魄继续存续于阳间。所以，魄字写作鬼字和白字。白，看得见的东西。鬼的思想存续于人世间，大家都看得见，名曰魄。鬼的肉体回归阴间，就好比升了天，进入了云端，故曰魂。魄为阳，魂为阴。魄为阳，意味着力气，影响力。一个人，他做事和说话不靠谱，死亡后就会被人们普遍忘记，这叫做没有魄力。做事和说话很靠谱，对世人影响很大，这叫做有魄力。没有魄力的人，死亡后肉体和思想一并回归阴间。有魄力的人，死亡后肉体回归阴间，思想留在人世间，魄力在阳间存续很长时间。

上面说的是魂魄的最原始含义。在这段原文中，魂魄的含义延伸了。意思是说，人在活着的时候也有魂魄。活着的时候的魂魄又是什么东西呢？回答说：“随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄”。魄跟随着精来往，魂跟随着神往来。我们知道，精是阴，神是阳。精是肉体，神是肉体的生命活动。由于阴跟随着阳，阳跟随着阴。因此，跟随着阴精的魄为阳，跟随着阳神的魂为阴。

总而言之，每个活着的人都有魂魄。魂为肉体结构，魄为生命活动。不过，活着的人的魂魄不能称为魂魄，而被称为精神。死亡之后才能称为魂魄。

由于活着的人的肉体不能称为魂，如果称为魂，那就有骂人的意思。当一个人到处走动，别人反感他走动，就会骂他在“游魂”。为什么不说游魄呢，因为魄是生命活动。为什么一个人很有影响力被称为有“魄力”，而不叫做有魂力呢，因为魂是肉体而没有力，魄才有力。

 

[涂医生]

春季可以呈现正常的弦脉，其它季节呈现弦脉皆属于病理性弦脉。当然啦，春季也会出现病理性弦脉。那如何鉴别正常的弦脉和病理性弦脉呢？正常弦脉的特点是“其气来软弱轻虚而滑，端直以长”。其气来，指的是脉体起搏。一个脉搏由前后两个过程组成：脉体起搏过程和沉伏过程。脉体起搏过程力度不强，但是也不太弱，这是正常的弦脉该呈现的情况。如果起搏力度太强，此谓太过。起搏力度太弱，此谓不及。都不是正常的弦脉。不管起搏力度强还是不强，“端直以长”是正常弦脉和病理性弦脉共有的表现。

什么是端直以长呢，就是脉管僵硬，犹如PVC管子，而不似橡皮筋管子。正常的动脉犹如橡皮筋管子，富有弹性。由于没有弹性，因此脉体起搏和沉伏的幅度比较小，另一个方面也导致脉波传播速度加快。这样的脉象，古人形容为“端直以长”。

总而言之，端直以长才是弦脉的判断标准，起搏力度则为鉴别病理性弦脉的依据。病理性弦脉区分为两种，一种是太过的弦脉，另一种是不及的弦脉。太过的弦脉表现为起搏力度过强，它提示病人动脉硬化，临床上表现为“令人善忘，忽忽眩冒而巅疾”，也就是脑动脉供血不足，头昏，记忆力减退。善忘是脑动脉硬化，而动能硬化也会出现于心脏。心脏动脉硬化会又导致病人呈现为不及的弦脉，即起搏力度太弱，临床上表现为“令人胸痛引背，下则两胁胠满”。也就是经常发生心绞痛。为什么动脉硬化发生于心脏会导致脉象呈现为不及的弦脉呢，这是因为心绞痛即心肌缺血，反复心肌缺血必然导致心脏收缩力减弱，推动脉搏的力度不足。

由此可见，两千多年前的医学家把动脉硬化的脉象和症状研究得非常准确，可谓是间而精。

 

[涂医生]

“春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也”。

人体的阴阳变化顺应着自然界四季节律。春季自然界的阳气开始“生”。什么是生？诞生谓之生。什么是诞生？出现了而没有壮大起来谓之诞生。一年四季，阳气经历过程是：诞生，成长，收敛，潜藏。春季人体的阳气处于诞生过程，就像是大自然的草木处于诞生过程一样。人体的肝藏代表着春季，肝气犹如草木。大地的东方也代表着春季，它是草木诞生之处。

春季人体的阳气处于诞生过程，还没有壮大起来，所以脉象就表现为弦脉。因为，阳气壮大了就是洪脉，减弱下去就是浮脉，减到最弱就是沉脉。

 

[涂医生]

春季的生理性弦脉，它既为弦脉，必端直以长。它既为生理性，脉力必不强不弱。脉力太强提示动脉硬化，脉力太弱提示动脉硬化累及到心脏。端直以长提示动脉硬化。

 

[涂医生]

弦脉提示动脉硬化。动脉硬化还是不硬化，切脉确实是可以觉察到的。脉管硬还是不硬，切脉怎么觉察不到呢。只要经常给人切脉，经常给健康人和病人切脉，对比观察，当然可以辨别出是不是弦脉。这个容易理解。弦脉的特点除了脉管僵硬，还必定会表现于脉波传播速度变化。脉搏是一个一个波，波会传播，传播有速度快慢问题。用手同时按压寸关尺，每一个脉搏期间，先是尺部起搏，再关部起搏，最后寸部起搏。脉波从尺传到关，从关传到存。传播速度有快有慢。脉波传播速度快慢就反映了脉管的软硬程度。动脉越软，弹性越大，则脉波传播速度越慢。动脉越硬，弹性越差，则脉波传播速度越快。这是理所当然的。所以，观察脉波传播速度可以得知动脉是不是硬化。“端直以长”的描述，既直接描述了脉管硬度大，也描述着脉波传播速度快。“端直”，也可以理解为脉波传播速度特快，寸关尺几乎同时起搏的意思。当然也可以理解为僵硬。

 

[涂医生]

关于动脉硬化，中医医生不如西医医生了解得那么深刻。西医医生需要通过各种仪器检测动脉是不是硬化了，而其实切脉也可以辨别有没有硬化的。切脉不仅可以辨别有没有动脉硬化，还可以辨别动脉硬化有没有累及心脏。

动脉硬化，一般发生于全身所有的动脉，不过不同的部位动脉硬化的程度是可以有差异的。一些病人动脉硬化以腹部主动脉和下肢动脉为主，就会影响消化道和下肢血管供血，造成“间歇性跛行”。一些病人以脑部和颈部动脉硬化为主，表现为慢性脑供血不足，病人经常发生头晕，记忆力减退，失眠。不管哪个部位为主，只要心脏的血管即冠状动脉硬化不为主，心脏收缩力就是正常的，而动脉硬化，就表现为太过的弦脉，端直以长，而且起搏力度过大。如果以心脏的冠状动脉为主，则经常发生心肌缺血，心绞痛，乃至于心肌梗死，都会导致心脏收缩力降低，于是病人的弦脉就由原来的太过型转变为不及型。仍然是“端直以长”的脉象特点，弦脉。

 

[溶溶如]

弦脉血管弹性不好，紧张。跟肝营养和激素分泌有关。

 

[涂医生]

【原文】
“帝曰：善。夏脉如钩，何如而钩？岐伯曰：夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此者病。帝曰：何如而反？岐伯曰：其气来盛去亦盛，此谓太过，病在外。其气来不盛去反盛，此谓不及，病在中。帝曰：夏脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人身热而肤痛，为浸淫；其不及，则令人烦心，上见咳唾，下为气泄”。

【学习理解】
一年四季大自然阴阳变化表现为春季阳生，夏季阳长，秋季阳收，冬季阳藏的特点。阳气是表现出来的气，阴气是隐藏起来的气。人体跟随着大自然阳气的变化节奏，春季阳气生，夏季阳气长，秋季阳气收，冬季阳气藏。春季人体的阳气诞生而尚未壮大，故而脉弦。夏季阳气壮盛，故而脉洪，原文谓之钩。何谓钩？“其气来盛去衰”也。脉起搏时曰来，沉伏时曰去。起搏幅度比较大，谓之来盛。沉伏得比较彻底，谓之去衰。简而言之就是脉体波动幅度比较大。夏季人体的阳气充分激发出来，一切生命活力都最强，故而心脏收缩力最强，推动脉体起搏幅度大。夏季气温最高，必须充分散热，故而充分扩张全身血管，外周阻力比较低，心脏收缩期动脉血充分进入毛细血管，于是心脏舒张期存留于动脉的血量比较少，血管充分回缩，整个心动周期动脉起搏沉伏幅度比较大。起搏速度快幅度大，沉伏速度快幅度大，此谓带钩，曰钩脉，洪脉，大脉。这是正常的，生理性的，在夏季应该呈现的洪脉。在其它季节就不可以呈现洪脉吗，也是可以的。洪脉的产生机制就是人体全身的阳气被激发出来，全身血管充分扩张，这种情况其它季节都可以出现，只不过夏季必然出现而已。

“反此者病”。意思是说，假如夏季不出现钩脉，这是病脉。如何不出现钩脉呢，有两种情况，一种是“来盛去亦盛”，另一种是“来不盛去反盛”。来盛即脉体起搏后比较粗大。去亦盛即脉体在回缩期不能充分回缩。也就是动脉比较粗大而波动比较小。这是钩脉吗，不是，而是弦大脉，动脉失去了弹性而收缩力强大。“此谓太过”。健康人在充分激发阳气时应该是钩脉(洪大脉)，而不应该是弦大脉，如果表现为弦大脉这称之为太过，弦大脉提示什么情况呢，“病在外”。何谓病在外？病人阳气增强，属于三阳证，少阳之脉。

“来不盛去反盛”，就是说心脏收缩期动脉起搏幅度不够大，而舒张期动脉不能充分回缩。这是弦细脉。“病在中”，即病入三阴，厥阴之脉。

“太过则令人身热而肤痛，为浸淫；其不及，则令人烦心，上见咳唾，下为气泄”。所谓浸淫，指感染大扩散，邪气盛而正气欲衰未衰之状，脉弦大。等到正气已衰，则为不及，脉弦细，病人心烦，咳嗽吐痰，二便不禁。

 

[涂医生]

《伤寒论》不是说过么：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤。减则为寒，芤则为虚。寒虚相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精”。弦大脉可以出现于半产漏下，亡血失精的病人发生急性感染性疾病时。结合《黄帝内经》原文，这里从另一个角度指出弦大脉的病理机制。如果是平常真气不大亏，发生急性感染性疾病时阳气被充分激发出来，应该表现为洪大脉，而不是弦大脉。病人表现为弦大脉的，这是病人平常有亡血失精，真气大亏。病情继续进展加重时，从外入里，从少阳入厥阴，变为弦细脉。

 

[涂医生]

所以，综合研究《黄帝内经》和《伤寒论》，我们可以推知，平常精气大亏之人发生急性感染性疾病容易出现弦大脉，既而弦细脉，邪入少阳，后入厥阴。而平常精气充足的人发生急性感染性疾病，邪气在常常太阳，加重可以入于阳明，不容易陷入厥阴。

 

[涂医生]

总而言之，弦脉，无论弦大还是弦细，都是脉体在舒张期不能充分回缩。来盛去亦盛，弦大脉。来不盛去反盛，弦细脉。都是去盛，即去不衰。舒张期动脉管不能充分回缩的意思。那为什么舒张期不能充分回缩呢？是因为全身细动脉硬化了。细动脉属于阻力动脉，阻力动脉决定着心脏收缩期能把多少血液推入毛细血管。正常人阻力动脉(即细动脉)弹性良好，心脏收缩期把血液充分推入毛细血管，舒张期大动脉(譬如桡动脉，我们切脉都是切大动脉)存留血液少，充分回缩。当细动脉硬化了，就表现为弦脉。为什么细动脉会硬化呢，因为精气亏虚。平常精气亏虚了，从其它方面不容易反映出来，而从脉象更容易反映出来。

动脉壁分三层：最内层是内膜，中层是平滑肌，外层是外膜。细动脉的特点是中层平滑肌十分丰富。大动脉的特点是中层胶原纤维和弹性纤维很丰富。血管平滑肌细胞在每个心动周期都要收缩扩张，对精气的依赖性是非常强的。由于对精气依赖性强，故而精气亏虚最容易反映出来。精气充足时细动脉平滑肌丰富，心脏收缩期平滑肌充分扩张，大动脉把血液推入细动脉，然后细动脉又充分收缩，把血液推入毛细血管。精气亏虚导致动脉壁平滑肌萎废，代之以胶原纤维，故而弹性差，增加外周阻力，导致收缩期和舒张期血压升高，尤其是舒张期血压升高，表现为弦脉。

 

[涂医生]

弦脉的病机是动脉硬化，而动脉硬化可以区分为大动脉硬化和细动脉硬化。大动脉硬化表现为收缩压升高为主，细动脉硬化表现为舒张压升高为主。血压升高会增加心脏的后负荷，导致心脏代偿性增厚，收缩力增强，此时就表现为弦大脉。壮年人高血压一般收缩压和舒张压都明显升高。而耄耋之年高血压一般表现为收缩压升高，舒张压不升高，甚至偏低。为什么会如此呢，可以设想，耄耋老人全身活动大大减少，对于精气的需求会减少，细动脉壁平滑肌可能得到恢复。所以，精气亏虚的人，正确的养生原则是保持适当的体力活动，动而不累是其原则。动则养阳，阳气得道保养则阳生阴长，阴阳互生则精气可以恢复。如果过分体力活动，则阴精不能配阳气，进一步消耗精气，病情就会加重。

 

[涂医生]

弦脉可能是动脉硬化，但不能全是动脉硬化吧？

不全是。譬如紧脉是弦而有力。紧脉不是动脉硬化。