内科医案 医案夜读 2021年09月09日

[goldharp]

选自 <<叶天士医案 关格>>

杜(六四) 老人积劳久虚。因渴饮冷。再伤胃阳。洞泄复加呕吐。不受汤饮食物。上不得入。下不得出。此为关格难治。

人参 半夏 川连 淡干姜


毕(五四) 夏间诊视。曾说难愈之 。然此病乃积劳伤阳。年岁未老。精神已竭。古称噎膈反胃。都因阴枯而阳结也。秋分后复诊。两脉生气日索。交早咽燥。昼日溺少。五液告涸。难任刚燥阳药。

是病谅非医药能愈。大半夏汤加黄连姜汁。

两案均为关格大症，叶氏点出关格病机为阴枯而阳结，实际是伤阴为主，因水少火亦少，继而伤阳。

两案用药都可以看作是大半夏汤加黄连、干姜。杜案中因为腹泻，没加蜂蜜，而毕案中加了蜂蜜，为大半夏汤原方。且杜案用的是干姜，而毕案用的是姜汁，显见毕案的阴伤更重。此二处可见叶氏用药是非常细腻的，哪怕是同一味药，也根据病人的情况进行了微调。

人参、半夏、川连、淡干姜也可看作是叶氏从半夏泻心汤中化出，去了苦寒的黄芩，甘雍的大枣、甘草，因这三味对于关格证上下不通的症状并不合适。

 

[夜视仪]

或者说泻心汤结构里 黄连 干姜是两极，半夏是个沟通的渠道

 

[夜视仪]

寒热两极的沟通，是需要媒介的，乌梅丸结构里用的是乌梅

 

[梦回杏林]

选自 <<叶天士医案 关格>>

杜(六四) 老人积劳久虚。因渴饮冷。再伤胃阳。洞泄复加呕吐。不受汤饮食物。上不得入。下不得出。此为关格难治。

人参 半夏 川连 淡干姜


毕(五四) 夏间诊视。曾说难愈之 。然此病乃积劳伤阳。年岁未老。精神已竭。古称噎膈反胃。都因阴枯而阳结也。秋分后复诊。两脉生气日索。交早咽燥。昼日溺少。五液告涸。难任刚燥阳药。

是病谅非医药能愈。大半夏汤加黄连姜汁。

两案均为关格大症，叶氏点出关格病机为阴枯而阳结，实际是伤阴为主，因水少火亦少，继而伤阳。

两案用药都可以看作是大半夏汤加黄连、干姜。杜案中因为腹泻，没加蜂蜜，而毕案中加了蜂蜜，为大半夏汤原方。且杜案用的是干姜，而毕案用的是姜汁，显见毕案的阴伤更重。此二处可见叶氏用药是非常细腻的，哪怕是同一味药，也根据病人的情况进行了微调。

人参、半夏、川连、淡干姜也可看作是叶氏从半夏泻心汤中化出，去了苦寒的黄芩，甘雍的大枣、甘草，因这三味对于关格证上下不通的症状并不合适。

两案用药都可以看作是大半夏汤加黄连、干姜。杜案中因为腹泻，没加蜂蜜，而毕案中加了蜂蜜，为大半夏汤原方。且杜案用的是干姜，而毕案用的是姜汁，显见毕案的阴伤更重。此二处可见叶氏用药是非常细腻的，哪怕是同一味药，也根据病人的情况进行了微调。

　　杜案用干姜是为了侧重于止泻，毕案用姜汁是为了侧重于止呕。
　　论伤阴，半夏、黄连、姜三样药都是｛辛温燥/苦寒燥｝之品。

 

[梦回杏林]

　　毕案中的｛姜汁｝应该是｛生姜汁｝，干姜是捣不出汗的，如果加水煎就不是姜汁而是姜汤了。
　　用于止呕止泻时，如果担心｛干姜燥热伤阴/生姜过于辛散｝，则宜用｛煨生姜｝。

　　《中华临床中药学》：
　　煨生姜长于和中止呕止泻，用生姜惧其辛散，用干姜惧其燥热者，宜用煨生姜。
　　生姜汁长于豁痰开闭，咳嗽痰多，昏厥及呕吐重者，均宜使用，灌服或鼻饲，每次5~10滴。

 

[goldharp]

　　杜案用干姜是为了侧重于止泻，毕案用姜汁是为了侧重于止呕。
　　论伤阴，半夏、黄连、姜三样药都是｛辛温燥/苦寒燥｝之品。

兄说的有道理，半夏、黄连、姜确实伤阴，好在毕案用了蜂蜜，就没关系了，上面那个没办法用，无奈了。

 

[梦回杏林]

兄说的有道理，半夏、黄连、姜确实伤阴，好在毕案用了蜂蜜，就没关系了，上面那个没办法用，无奈了。

　　
　　我觉得病邪药误都伤人，但要分轻重缓急，关格这种病和一般的慢性虚劳不同，思考角度或许宜调整一下。
　　中医里面关格的定义不统一，但通常是指小便不通与呕吐不止并见，非一般的慢性虚劳病的特征。

　　叶天士这两个医案的证候，从用药来反观，都是正虚邪结、湿热中阻的病机。
　　伤阴的主要原因是“洞泄复加呕吐，不受汤饮食物”，若能用药使水浆得入、洞泻得止，气血阴津自能化生。
　　如果此时还顾忌药燥伤阴，或者想着甘缓补阴，而不敢重用辛开苦降之品，祛除阻塞中焦的邪气：水气痞(生姜)、热气痞(黄连)、痰气痞(半夏)，以及不足的脾胃阳气：气虚痞(人参)，或许就会因小失大，贻误病情了。
　　

 

[goldharp]

　　
　　我觉得病邪药误都伤人，但要分轻重缓急，关格这种病和一般的慢性虚劳不同，思考角度或许宜调整一下。
　　中医里面关格的定义不统一，但通常是指小便不通与呕吐不止并见，非一般的慢性虚劳病的特征。

　　叶天士这两个医案的证候，从用药来反观，都是正虚邪结、湿热中阻的病机。
　　伤阴的主要原因是“洞泄复加呕吐，不受汤饮食物”，若能用药使水浆得入、洞泻得止，气血阴津自能化生。
　　如果此时还顾忌药燥伤阴，或者想着甘缓补阴，而不敢重用辛开苦降之品，祛除阻塞中焦的邪气：水气痞(生姜)、热气痞(黄连)、痰气痞(半夏)，以及不足的脾胃阳气：气虚痞(人参)，或许就会因小失大，贻误病情了。
　　

对，从叶氏按语来看，都是重症，此时先救功能恢复，顾不了那么多，先救急。

 

[梦回杏林]

　　叶师这两个关格案例症状虽重，但从起因和用药上来看，都尚在｛气-营｝之间。
　　可能是与当时的生活条件差，衰老、积劳、失养所导致的损害先及脾胃气分有关。

　　如今普通人的饮食水平也好似古代帝王，贪嗜肥甘酒肉，营养严重过剩，
　　估计现在临床上遇到的关格患者，其证候可能在｛营-血｝之间或已入血分的情况比古代更多。

　　比如：胰腺癌等肿瘤导致的消化道不完全梗阻/糖尿病内脏血管神经损伤导致的胃轻瘫/肾病尿毒症导致的少尿和喷射性呕吐……这些疾病都可能出现关格(呕吐＋溺少)，而同时这些疾病的病机大都有痰瘀互结，已经发展到营血之间或者完全深入血分。
　　这些人患病早期气分(脾胃)功能过于强悍了，导致水谷摄入过多，精微化邪，从而使血分湿热瘀积过多，经年累月损伤了脉络，反过来引起气分(脾胃)的功能障碍而发生｛关格｝：糖尿病内脏血管神经受损导致胃轻瘫无法摄食；尿毒症肾衰尿少氨等代谢废物排不出去反渗到胃肠道中引起呕逆。

　　关格如果涉及营分血分，单用姜夏连参等主要作用于气分的药就不能完全胜任，需要考虑配伍｛生地/丹皮/大黄｝之类的营血药，或者合用［大黄附子汤］［千金温脾汤］［大黄甘草汤］［桃核承气汤］［增液汤］［大黄蛰虫丸］等能够理血的方剂了。
　　比如熊曼琪教授研制的[三黄降糖片](广东省中医院院内制剂)，组方就是［桃核承气汤］合［增液汤］加黄芪，治｛血分瘀热＋气阴两虚｝证型的糖尿病，有I号方和II号方，便秘的用生大黄，没有便秘的用制大黄。

　　孟河医派是中医的一个大派，历史悠久，名医倍出，当代已经出了七位国医大师。
　　第三届国医大师，江苏省人民医院的邹燕勤是全国中医肾病学重点学科带头人，其父亲邹云翔被誉为中医肾病学宗师，为孟河医派名医费伯雄的第三代传人。

　　派河医派是主张寒温融合并践行寒温兼修的一个中医学派，邹氏父女都善用［大黄附子汤］来救治肾衰。