内科医案 医案夜读 2021年09月08日

[goldharp]

选自 <<马培之医案>>

杨右
男以肾为先天，女以肝为先天。盖缘肝为血海，又当冲脉，故为妇科所重。本体血虚，肝木太旺，脾土受伤，以致胃脘嘈杂，复兼便溏。宜养血柔肝，扶土调气之治。
党参 怀山药 青陈皮 当归 砂仁 川朴 白芍 佛手

本案病机为肝血虚导致水不涵木，木去克土，脾土受伤，且有便溏。治法在案语中已经说明，归、芍为养血药对，党参补脾气，山药固涩兼补气，陈皮理气，再用佛手、青皮疏肝，另加砂仁、厚朴温中下气，用了这么多的气分药，推测病人的气滞较重。

这里为什么不用白术？马氏的用药法，中焦偏枯或有血虚阴伤的情况下，白术燥湿伤阴，不宜用，加之山药有固涩止泻的效果，故用山药不用白术。

 

[梦回杏林]

生白术燥性不大，甚至可以生津润肠。
气虚便秘可用30-100克生白术。

要说苦温燥，川朴、青皮、佛手都超过生白术。

 

[梦回杏林]

选自 <<马培之医案>>

杨右
男以肾为先天，女以肝为先天。盖缘肝为血海，又当冲脉，故为妇科所重。本体血虚，肝木太旺，脾土受伤，以致胃脘嘈杂，复兼便溏。宜养血柔肝，扶土调气之治。
党参 怀山药 青陈皮 当归 砂仁 川朴 白芍 佛手

本案病机为肝血虚导致水不涵木，木去克土，脾土受伤，且有便溏。治法在案语中已经说明，归、芍为养血药对，党参补脾气，山药固涩兼补气，陈皮理气，再用佛手、青皮疏肝，另加砂仁、厚朴温中下气，用了这么多的气分药，推测病人的气滞较重。

这里为什么不用白术？马氏的用药法，中焦偏枯或有血虚阴伤的情况下，白术燥湿伤阴，不宜用，加之山药有固涩止泻的效果，故用山药不用白术。

　　
　　或许可以这样解读：

　　马氏认为患者病机以肝气郁滞为主，重用了青皮佛手舒肝、川朴砂仁理气，这几味药均为苦温燥之品，其中砂仁在《中药学》教材里面明确提示“阴虚血燥者慎用”。
　　此时如果再配伍略燥的白术来健脾益气就不太合适了，代之以气阴双补兼可止泻的怀山药。
　　非白术太燥，而是不宜使全方过燥，根据主要病机组方配伍之中的权宜取舍罢了。
　　

 

[goldharp]

　　
　　或许可以这样解读：

　　马氏认为患者病机以肝气郁滞为主，重用了青皮佛手舒肝、川朴砂仁理气，这几味药均为苦温燥之品，其中砂仁在《中药学》教材里面明确提示“阴虚血燥者慎用”。
　　此时如果再配伍略燥的白术来健脾益气就不太合适了，代之以气阴双补兼可止泻的怀山药。
　　非白术太燥，而是不宜使全方过燥，根据主要病机组方配伍之中的权宜取舍罢了。
　　

是的，这个解释比较好，不过马氏丁氏对白术都比较敏感，用炒术、冬术较多。
砂仁其实还好，因为他们用量换算成现在剂量，最多3g。

 

[夜视仪]

生白术燥性不大，甚至可以生津润肠。
气虚便秘可用30-100克生白术。

要说苦温燥，川朴、青皮、佛手都超过生白术。

浏览附件106996

白术的燥和润是两个方向，燥是对于水来讲，润是对于油来讲，白术本身的燥性是不太强，但也是燥性的

 

[goldharp]

白术的燥和润是两个方向，燥是对于水来讲，润是对于油来讲，白术本身的燥性是不太强，但也是燥性的

就是肥皂啊，你干性皮肤是不是得慎用？一个意思。但是炒用可以减燥性。

 

[梦回杏林]

是的，这个解释比较好，不过马氏丁氏对白术都比较敏感，用炒术、冬术较多。
砂仁其实还好，因为他们用量换算成现在剂量，最多3g。

　　原来如此，看来不同(派别、地域、专科)的医家对同一种药的药性有不同的体会和认识，用药上各有所长、各有所好、各有所忌，有时候差别还比较大。

 

[夜视仪]

就是肥皂啊，你干性皮肤是不是得慎用？一个意思。但是炒用可以减燥性。


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炒过以后润性大减，白术里面的油可以润肠，炒过之后就不润了，补性不足。

我对茯苓白术这个对子的认知是，茯苓把水拉进血管，白术把血管里的水在输出到组织液，一个在静脉，一个在动脉，苍术有气味，所以会外出，白术就只到组织液，运化里的运，工作完成了，细胞从组织液里汲取物质在化的工作范畴里，是另外的药对，涉及到糖尿病的治疗。

 

[goldharp]

炒过以后润性大减，白术里面的油可以润肠，炒过之后就不润了，补性不足。

我对茯苓白术这个对子的认知是，茯苓把水拉进血管，白术把血管里的水在输出到组织液，一个在静脉，一个在动脉，苍术有气味，所以会外出，白术就只到组织液，运化里的运，工作完成了，细胞从组织液里汲取物质在化的工作范畴里，是另外的药对，涉及到糖尿病的治疗。

我对茯苓白术这个对子的认知是，茯苓把水拉进血管，白术把血管里的水在输出到组织液，一个在静脉，一个在动脉，苍术有气味，所以会外出，白术就只到组织液，运化里的运，工作完成了，细胞从组织液里汲取物质在化的工作范畴里，是另外的药对，涉及到糖尿病的治疗。//别这样参合西医，会打坏你的中医的思维体系。

茯苓 就记住 是拧毛巾，方向往下，走气分，且带一定的补性。


明·汪绮石《理虚元鉴》(简体)
有为茯苓善渗，下元不足者忌之，非也。盖茯苓为古松精华蕴结而成，入地最久，得气最厚，其质重，其气清，其味淡。重能培土，清能益金，淡能利水。惟其得土气之厚，故能调三部之虚。虚热、虚火、湿气生痰，凡涉虚者皆宜之。以其质中和粹美，非他迅利克伐者比也。夫金气清降，自能开水之源；土气调平，自然益气之母。三脏既理，则水火不得凭凌，故一举而五脏均调。又能为诸阴药之佐，而去其滞；为诸阳药之使，而宣其道。补不滞涩，泄不峻利，精纯之品，无以过之。

 

[梦回杏林]

炒过以后润性大减，白术里面的油可以润肠，炒过之后就不润了，补性不足。

我对茯苓白术这个对子的认知是，茯苓把水拉进血管，白术把血管里的水在输出到组织液，一个在静脉，一个在动脉，苍术有气味，所以会外出，白术就只到组织液，运化里的运，工作完成了，细胞从组织液里汲取物质在化的工作范畴里，是另外的药对，涉及到糖尿病的治疗。

　　
　　挥发油的药性，究竟是偏润还是偏燥，这个可能不太好说，
　　照常理推测，挥发性越大、窜走性越强，本身的燥性应该越大；挥发性越小、窜走性越小，本身的润性就更大。

　　但又有一个问题，药物最终发挥的功效，是它与人体互动的结果
　　辛燥之品的药效，不单单是祛湿伤阴，也能够通络润燥，｛辛润通络｝的理论还是叶天士提出来的。
　　
　　《内经·藏气法时论》中就有“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”的论述。
　　我想《内经》中的这句话，似乎是在讲｛提壶揭盖/宣肺行水｝的原理：解表通气以利尿。
　　
　　白术等含有脂质的中药，炒制之后挥发油成分肯定会跑掉不少，
　　但在炒制过程中会发生美拉德反应(褐变反应)，又会生成一些新的气味焦香、窜走性强、有醒脾功效的新物质。
　　
　　个人觉得：
　　这些新生成的焦香物质性味比较和纯，燥性可能不及药材本身所含的挥发油。
　　白术炒制之后，燥性和润性应该都减弱了，而甘温之性(补性)可能提高了。

 

[夜视仪]

浏览附件106998


我对茯苓白术这个对子的认知是，茯苓把水拉进血管，白术把血管里的水在输出到组织液，一个在静脉，一个在动脉，苍术有气味，所以会外出，白术就只到组织液，运化里的运，工作完成了，细胞从组织液里汲取物质在化的工作范畴里，是另外的药对，涉及到糖尿病的治疗。//别这样参合西医，会打坏你的中医的思维体系。

茯苓 就记住 是拧毛巾，方向往下，走气分，且带一定的补性。


明·汪绮石《理虚元鉴》(简体)
有为茯苓善渗，下元不足者忌之，非也。盖茯苓为古松精华蕴结而成，入地最久，得气最厚，其质重，其气清，其味淡。重能培土，清能益金，淡能利水。惟其得土气之厚，故能调三部之虚。虚热、虚火、湿气生痰，凡涉虚者皆宜之。以其质中和粹美，非他迅利克伐者比也。夫金气清降，自能开水之源；土气调平，自然益气之母。三脏既理，则水火不得凭凌，故一举而五脏均调。又能为诸阴药之佐，而去其滞；为诸阳药之使，而宣其道。补不滞涩，泄不峻利，精纯之品，无以过之。

我不觉得和西医已经认知的人体解剖有什么不可以共通的，茯苓当然不止这点用处，但是在经方里，使用的可能恰恰就是这个作用，茯苓治心悸，或者别的什么。作用点都是水，你理解的是拧毛巾，我更愿意理解为渗透压作用，淡和咸是一组相对的味，也掌控着水液的浓度和走向，血管内外，细胞内外都有这种差值，有些是离子作用的，那么我们都可以归之为盐的调节，有些是水的多少调节，那么我们认为是浓度调节，茯苓就是这样的，作用于血管内，那么细胞液是高浓度，血管内是低浓度，水液的流向自然就是进入血管的。

 

[梦回杏林]

浏览附件106998
　　施老临证处方时，苍术白术习惯用炒品，一则可以去其燥，二则能增强健脾化滞之功。笔者体会，大便干者用生白术，大便溏者用炒白术。

　　
　　施老所认为的｛燥｝是指生白术的｛辛辣刺激性｝，炒能使其缓和，就像炒辣椒一样，炒后辣味柔和了，香味出来了。
　　而一般人认为炒白术更｛燥｝，是指炒制过后，白术的｛运脾化水能力/温脾燥湿功效｝增强了，所以更适合便溏者。
　　此“燥(辛辣)”非彼“燥(化湿)”。