医门棒喝 之 虚损论
治虚损者，先辨阴阳，次分上下。阴虚者，最忌助气，阳虚者，大禁寒凉；上损，则清金为先，下损，必固肾为主。此千古不易之成法也。其有阴阳两亏，上下交损者，当权其轻重缓急，而进药有先后之次序焉。但其病状变化无方，而理法通微入妙，若不明先天后天生化之源，脏腑刚柔偏胜之弊，则莫知其绪，而辨证不确，投剂无功矣。夫阴阳之气，禀于肾元；生化之权，操乎脾胃。故肾元亏损，禀质不足者，全赖脾胃生化以滋培。《难经》谓上损至下，下损过中，皆不治。以脾胃既败，无法可施也。然脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵。其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精，以涵育耳。《经》曰：阴平阳秘，精神乃治，即此之谓也。
是故脾胃与肾元并重，用虽二而体则一也。但阴阳虽禀于肾，而生生之气，出于肝胆，清阳自左而升，阳生于阴也。脾土健运，而胃气下行，浊阴从右而降，阴生于阳也。此一升一降，实为阴阳旋转之机枢，而与天地同其造化者。故天地节序有迁移，而人身气血亦应之。虚损之人，气血既亏，阴阳运行，不能循度，动多窒滞，故欲培其根本必先利其机枢。若不知此，而徒用呆补之药，则气血愈郁，反增其困。或致胀闷，或致泄泻，皆由机枢之不利也。然则何以利之乎？曰：清气出于肝胆，木也。性喜凉润而条达，故宜疏利，勿壅遏也，宜柔润，勿克伐也。风以扬之，雨以润之，木有不欣欣向荣者乎。脾为阴土，喜香燥而温暖，暖则阳和敷布，健运不停；胃为阳土，喜滋润而通畅，畅则饮食以时。脾气鼓动而化精微，生津液。津液周流，浊滓下降，浊降清升，机枢自利矣。若肝阳过升，胃气被逆；或脾气困弱，饮食难消，皆当随时审察者。故治虚损，而不知缓急先后进药之序者，未可与议也。补偏救弊，转危为安，虽在良工之用心，尤要病者之调护。不然，功不逮过，亦徒劳耳。
再按虚损，有真假之分，尤不可不辨。本元亏为虚，脏真伤为损，故总名内伤，如前所论是也。若假者，似是而非，或不辨而误服补药，变成败坏之证，反不可治矣。故举数则，余可类推也。
一凡心跳头眩，梦寐不安者，世俗多作虚损怔忡，而用补剂。不知有痰凝气滞，郁火冲动者。一投参地枣仁萸肉等药，初不之觉，或见小效。而涩补之味，渐渐敛痰，入于包络，旋发旋重。或变风痫抽掣，不省人事，甚则癫狂，不可救治。夫虚损而至怔忡者，先因肾亏，劳心耗血。水不济火，虚火上冲心神动惕；血不养肝，肝风上冒而头眩。其心肾之脉，必动数、虚大，肝脉急强，乃为木火偏胜，阴血虚损之象。若因痰凝火郁者，外证虽似，而脉则迥异，尺部沉静如常，两关寸沉迟弦涩。以其清阳不振，气滞痰凝故也。或因触怒劳心，心肝火动，为痰涎郁遏，火不得泄，则亦怔忡，甚或昏厥。但用理气清痰，则郁火解而病自愈。当其病时，寸关沉滞，而尺部或见浮大似虚。此正因涎浊阻于中焦，而下焦阳气不能上达之故，非为真虚。但理中上二焦，气顺痰清，其尺脉亦即平复。如果细审有兼肾亏者，亦必使关寸之脉调达，而无浊涎之阻，方可滋补。否则气血未滋，而痰涎更结矣。
一凡咳嗽，或因风寒外闭而嗽痰，或因风热内客而干咳。若作虚损而误补，则邪气内伏，反觉小愈。于是医者病者，皆信为虚，更进补药。邪与气血胶结，如油入面，神丹莫疗。或邪久郁动火而吐血，则更认为劳损；或邪火走注，一身皮肉筋脉皆痛，则认为血枯；或肺气窒塞，声闭不出，则认为哑劳。而不知由假成真，至死不悟，可胜悼哉。夫虚损咳嗽，虽亦有发热之证，然咳声无力，两颊常红。其尺脉空虚而数，肺脉虚大，并不弦滞。皆由肾伤水耗，相火上炎犯肺，方可用二冬参地之属。若脉虽弦数，肺部沉滞，此风寒外闭；或肺脉虽大而有力，尺部不虚，是邪郁化火。皆非虚损，而当清理泄邪。其初起必有恶寒发热之状，且虚劳咳嗽由渐而来，外邪咳嗽，卒然而至，迥有可辨也。
一凡吐血，其因甚多。或因用力动火，须用和络化瘀，固气调中；或因暴怒气逆动血，须顺气化瘀；或因外邪郁火冲动，或受热邪动血，皆当清邪化瘀。今观世俗，多不细辨。一见吐血，率用二冬二地阿胶等类。其因用力及暴怒动血者，得凉润腻补，血虽暂止，瘀遂结于络中。续生新血，不能循行归经，满则必溢。故逾时复吐，吐则又补，愈后又发，旋发旋重，终至不救。其因外邪吐血而误补者，变证尤多。以上诸弊，余目击不可数计，竭心力治之，全愈者十无一二，半愈者十无三四。或吐血虽不发，而咳嗽终身不瘳，带病延年，即为万幸。医者不悟，自以为是，病者畏虚，甘于补死。殊不思虚损吐血，总因肝肾同伤，尺脉必然虚动。虽暴怒伤肝，肝脉大而尺脉不虚。既非虚损，其血出于胃络，必当审其所因，以清理化瘀为主。瘀化气和，其血自止，饮食调理，渐可复元。与其误补而成病根，何如勿药之为善乎。
呜呼！余岂好辩哉，盖不得已也。若不明六气外邪之脉证，则实者误补，不明人身阴阳虚实之脉证，则虚者误攻。是故惯用于补者，既不识外邪证治之法，乃曰，但补其正，正气旺则邪自除，犹君子多，小人自退也。其惯于用攻者，不知实中挟虚之证治，乃曰，攻邪所以救正，邪去，则正自复也。二者各执一说，似是而非。病家惶惑，莫知所从，不得不祷于鬼神，而求神药，或用香灰代药散。噫！理之灼然可明者，犹难取信，而欲希验于冥冥中，其诚果能感格于鬼神乎。
夫正亏为虚，邪盛为实。正虚者，有阴虚、阳虚、气虚、血虚之异。阴阳虚者，须培肾元，以阴阳蓄于肾也。气血虚者，须调脾胃，以气血生于脾胃也。邪实者，有风、寒、暑、湿、燥、火之不同，受病有脏腑、经络、表里之深浅，而用药有轻重缓急之别也。然纯虚者，补之尚易；纯实者，攻之不难。无如纯虚纯实之证少，而虚实错杂之证多也。正虚挟邪，执用补法，则锢其邪；执用攻法，则正气脱。不知此理，动手即乖。故必审其阴阳气血，孰者为虚；经络脏腑，何处受邪。权其轻重缓急，或攻多补少，或攻少补多，随证设法，惟求恰当。是故古方补泻同用，寒热并陈者甚多，《内经》所谓复方也。世俗习于时尚，而昧古法，反以为怪，而不敢用。凡遇虚实错杂之证，则束手无策也。
夫攻邪所以救正，补正即可祛邪，原有至理，但必辨析，未可混淆。若各执一说而相抵牾，其害则同。假如风寒之邪，初入经络，邪郁在表，身中阳气不伸，故身热头痛。但用辛温发散，表之汗出，则身凉而愈。又如热邪内结，腹满坚痛，其人元气不亏，可用大黄等药攻下，则邪去而安。此皆所谓攻其邪，邪去则正自复也。如或虽汗邪不能退，或屡表不汗，神气委顿，此中虚不能胜邪，须用参耆归芍之类，佐以疏散，补托解邪，则汗出身凉。又如下元素亏，初感风寒，即入阴经，但冷不热，或厥逆腹痛，下利清谷，当用姜附理中等汤，以扶元阳，则风寒自去。此皆所谓补其正，正旺则邪自除也。然此惟论风寒之邪耳，若暑湿则又大异。暑湿从口鼻吸受，由膜原而走中道，漫延三焦，故必分三焦论治。膜原在肺胃间，邪入膜原，肺胃皆病。所以暑湿初感，即胸闷不食，肺胃现证也。愈后多日，胃尚不开，或余邪隐伏，得食即复发，故最淹缠难愈。非如风寒邪在躯壳，毋庸禁食，可用补法也。
夫药之入口，必先到胃。暑湿初受，即踞胃口，虽虚弱人不能用补，补则反锢其邪，故必先为清理。惟权其体之强弱、邪之轻重，以准药之缓峻，使邪气传化，正气流行，方可清补兼施。其邪正进退，互相胜负，此中消息，尤当细心体会。必使正气渐复，邪气渐消，庶可生全。是则所云补正邪自除，攻邪正自复者，俱不可用矣。且攻击之药，中于病所，则病去；如不中病，则攻其元气，而邪反不去。即如暑湿无形之邪，虽满闷，而按之虚软。化其三焦之气，则邪从小便而去，或从汗解。大黄者，迅利峻下，直走肠胃，若有形积滞结于肠胃，按之坚痛，方可用之。或用之不当，纵其人本元未亏，邪亦由此轻减，而元气无不伤残。往往病后虚怯难复；况本虚之人，无不危矣。且其无形之邪，本在半表半里。攻其肠胃，则表邪乘虚内陷，多成坏证；若又不顾伏邪在内，而执用补法，则邪与气血，胶固难清，必至淹缠，日久终归不起。呜呼！不明至理而偏执一说以自是，则假虚假实之证，未有能治之者。爰辨其概如此，幸明者鉴诸。