内科医案 从几则[越婢汤]医案观察麻黄石膏比例

[梦回杏林]

　　
［越婢汤］医案2则《金匮要略汤证论治》

｛江西-6月-麻黄石膏6比5/北京-4月-麻黄石膏1比2｝

北方春天麻黄反而用得少(老年：72岁)，南方夏天麻黄反而用得多(中年：40多)
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[梦回杏林]

 

[梦回杏林]

 

[梦回杏林]

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　　二楼和三楼各3则[越脾汤]医案。

　　所有案例均发生在西北地区，二楼为甘肃武威，三楼为甘肃兰州。
　　6则案例中，仅1例发生在冬季，其余5例均发生在春夏秋三季。

　　二楼的三则医案中，麻黄与石膏的剂量大致为1比1，加了附子和少量清热药。
　　三楼的三则医案中，石膏用量为麻黄的3倍，而且还加了数种大剂量的清热药。

　　个人的初步观察：
　　使用［越婢汤］时，只要按照原方药物比例：石膏剂量略大于麻黄，即可起到｛发越脾阳，散湿利水，解除湿郁｝的功效。
　　临床上［越婢汤］麻黄石膏比例相差悬殊主要取决于｛医家用药习惯/患者体质强弱/证候寒热虚实｝，而与｛南北地域/季节气候｝的关系不大。
　　

 

[江海余生]

哈哈哈，“用石膏会死人！”这句话还给你！

 

[梦回杏林]

 

[江海余生]

哈哈哈，不是早就自称是经方派的吗？
伤寒论学成这样？
太丢张仲景的脸了！
梦大脸大神！

又开始研究石膏了？
哦，别人都不会用就你会！

所以呢，早就说过你的祖师爷都没说过用石膏会死人，可你却三番五次，几年如一日的在那反复的说！你是觉得自己比张仲景还强啊！
唉，偏执癌患者，早点吃药吧！

 

[梦回杏林]

　　

《经方一百首》：［越婢汤］
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　　使用本方要注意识别“麻黄体质”。所谓“麻黄体质”．就是易于出现麻黄使用指征的一种体质类型，上述方剂中的体形偏胖、肌肉坚紧、皮肤黄黑、不易出汗、舌红唇暗、脉象浮紧等都属麻黄体质。这样的患者平素多爱受寒或咳喘，每次感冒则先见鼻流清涕、肌肉酸痛、头重腹胀等。石膏证多出现烦躁、多热、口渴、汗出。本方证可看作麻黄体质见有石膏证。因而越婢汤证的浮肿，多伴有汗出、发热、舌干、脉浮滑而烦躁等症。

　　本方应与防己黄芪汤相鉴别。二者虽皆主风水，都有汗出、恶风、脉浮等症，然表、里、虚、实有别。本方所主是风寒郁热，所以一身悉肿，病偏于风；而防己黄芪汤由于气虚水停，所以下半身肿重为主，病偏于湿。就汗出而论，本方因内热壅盛，所以汗出较多，热量很大，口渴较甚；而防己黄芪汤的汗出则属虚汗外泄，热量不大，肤色暗淡，—般也不渴。最主要还是在体质上的辨别。因本方属麻黄体质，所以肌肤多坚紧，脉也浮紧有力；而防己黄芪汤所主的浮肿属黄芪体质，虽也恶风，然肌肤较疏松、弹性小，且肿处按之多深陷不起。

　　本方证有“续自汗出”，麻黄杏仁甘草石膏汤所主也有汗出。两方都用麻黄、石膏、甘草。因此，本方也有必要和麻黄杏仁甘草石膏汤作鉴别。二者的区别在于：一是主治的目标不同，一主水，一主喘；二是麻黄与石膏的比例不同，本方为6：8，后者为4：8；三是一用杏仁治喘，一用生姜协助发散水气。不过，有时两者也有合方使用的机会，如吕延亭先生曾治疗一癃闭患者，5天前，小便淋漓不畅，尿细如线，时感少腹胀满隐痛，经查，诊断为老年性前列腺炎，用抗生素及利尿药未瘥。诊其脉弦紧有力，舌尖红苔白。此证属肺失宣降，水道不利。处方：麻黄，石膏，生姜，大枣，甘草，桑皮，桂枝，杏仁。二剂后，小便通利，继服三剂，诸症皆除(陕西中医，1987；12：552)。

本方药物虽简，但疗效颇捷。尤其是针对浮肿有热的表阳实热病人，往往一剂知，两剂已。但浮肿消退后，要用茯苓，白术、苡仁等日淡平剂巩固疗效。否则很容易招致外感，再次复发。然不宜用黄芪、党参、炙草等甘甜壅气之药。最后需要指出，风水用本方水肿消退后不能说明疾病痊愈，还应结合小便等微观的检查来了解病情。仅仅停留在症状消失即为病愈的认识层次是肤浅的，那样会造成驱邪不尽，疾病迁延不愈等严重后果，临床当慎之。