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▍邀您共同思考：
黑顺片、白附片、盐附子，是怎么制成的？
都说附子“回阳救逆”，它的用法用量你有何体会？
附子的毒性如何把握？
附子，是中医临床的一味要药、峻药和猛药， “冬至栽培，夏至采收”，秉天地之阳气，具有雄厚、独特的扶阳散寒之力。
附子：
【性味与归经】辛、甘，大热；有毒。归心、肾、脾经。
【功能与主治】回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。
【用法与用量】3~15g，先煎，久煎。
张景岳把附子列为“药中四维”之一，陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子 、人参。”严观因擅用附子而有“严附子”的美称，郑钦安善用大剂量附、姜、桂等大辛大热药，人称“火神”。
附子的效用在一些名医手里得到了极大的发挥，但同时，也多有医家因附子大毒及辛热之偏性甚剧，终身视附子为“蛇蝎”而不敢用。
所以知名医家恽铁樵有“最有用而最难用者为附子”的感慨！
想要安全高效的使用附子，就必须在附子的炮制、配伍、剂量、毒性、偏性上好好加以研究。
甘草医生拍摄于天江药业江油附子产地
附子的炮制
川产附子占全国产量的85%，道地产区是江油市，栽培技术独到，采取“山区育苗，坝上种药”，保证附子的优良品质。有种说法是“世界附子在中国，中国附子在四川，四川附子在江油。”
甘草医生拍摄于天江药业江油附子产地
附子药性峻猛，若应用不当，会“毒发”伤人，而炮制，是附子减毒的重要环节之一。
盐附子
取泥附子，洗净，浸入食用胆巴的水溶液(卤水)中，过夜，再加食盐，继续浸泡，每日取出晒晾，并逐渐延长晒晾时间，直至附子表面出现大量结晶盐粒(盐霜)、体质变硬为止，习称“盐附子”。
淡附片
取净盐附子，用清水浸漂，每日换水2~3次，至盐分漂尽，与甘草、黑豆加水共煮至透心，切开后口尝无麻舌感时，取出，除去甘草、黑豆，切薄片，干燥，筛去碎屑。
黑顺片
取泥附子，洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，水漂，纵向切成约0.5cm的厚片，再用水浸漂，加菜油、红糖制成的着色液，使附片染成浓茶色，取出，蒸到出现油面、有光泽后，烘至半干，再晒干或继续烘干，成“黑附片”，顺着切就叫“黑顺片”。
白附片
取泥附子洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，剥去外皮，纵向切成约0.3cm的厚片，用水浸漂，取出，蒸透，晒至半干，以硫黄熏后晒干，习称“白附片”。
炮附片
取净河砂，置炒制容器内，用武火加热，炒至灵活状态，加入净附片，不断翻炒，炒至鼓起并微变色，取出，筛去砂，摊凉。
附子的配伍与应用
1 亡阳证
亡阳证的临床典型表现：一个四肢逆冷，一个脉细欲绝，主要是肾和心的阳气衰败、欲绝。
本品能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”。常与干姜、甘草同用，治吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，或大汗、大吐、 大泻所致亡阳证，如四逆汤(《伤寒论》)；
本品能回阳救逆，人参能大补元气，二者同用，可治亡阳兼气脱者，如参附汤(《正体类要》)；
若寒邪入里，直中三阴而见四肢厥冷，恶寒倦卧，吐泻腹痛，脉沉迟无力或无脉者，可与干姜、肉桂、人参同用，如回阳急救汤(《伤寒六书》)。
2 阳虚证
阳虚证中首先是肾阳虚，其次是脾阳虚，另外是心阳虚。
本品辛甘温煦，有峻补元阳、益火消阴之效，凡肾、脾、心诸脏阳气衰弱者均可应用。配肉桂、山茱萸、熟地等，可治肾阳不足，命门火衰所致阳痿滑精、宫寒不孕、腰膝冷痛、夜尿频多者，如右归丸(《景岳全书》)；
配党参、白术、干姜等，可治脾肾阳虚、寒湿内盛所致脘腹冷痛、大便溏泻等，如附子理中汤(《和剂局方》)；
与茯苓、白术等同用，可治脾肾阳虚，水气内停所致小便不利、肢体浮肿者，如真武汤(《伤寒论》)；
若治心阳衰弱，心悸气短、胸痹心痛者，可与人参、桂枝等同用；治阳虚兼外感风寒者，常与麻黄、细辛同用，如麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)。
3 寒痹证
前人说附子：“只要有寒，不论虚实，都可以使用”，一个是虚寒证，一个寒实证，虚证是用来温补阳气，实证就是温里散寒止痛。
本品气雄性悍，走而不守，能温经通络，逐经络中风寒湿邪，故有较强的散寒止痛作用。凡风寒湿痹周身骨节疼痛者均可用之，尤善治寒痹痛剧者，常与桂枝、白术、甘草同用，如甘草附子汤(《伤寒论》)。
附子的用量
附子的用量，书上是3〜15g，但在全国不同地区悬殊比较大：
在江南沿海的一些地方用量偏小，因为当地气候炎热，人容易受热，也容易出汗，多有一些伤津的情况，医生用附子都特别谨慎，用几克的很常见；
但是在西南地区，很多临床医生觉得用几克可能效果上不去， 所以附子用到30克是家常便饭。来自云南的现代医家、人称为“火神”的吴佩衡老先生，在处方当中用100〜500附子，也并不罕见。
关于用量我们要正确对待，用量过分地偏大，是不安全的，对药材也是浪费，但是过分地谨慎也会影响它的疗效。
初学者，刚刚开始临床，教科书上的量是比较可行的量，应该先以这个量为主，在有经验以后，如果觉得必要，可以增加一点用量。
附子毒性的把握
结合有记录的附子中毒案，附子中毒一般有以下五大原因，有意识的规避，可以大大减少中毒事件的发生：
煎药时间
附子入煎剂，一般应先煎1小时以上，以减低毒性；或将煎剂煎1小时以上；不宜久煎的解表剂和攻下剂，也应先煎附子。有些大剂量的附子需要煎3-5小时。
病者易忘医嘱，特别是农村病人，对中药附子中毒认识不足，也没有足够的时间煎药，医家应再三强调、充分告知！
药毒累积
附子有毒，一般常用内服量3~10克，大剂量30克。但长期大剂量应用，可致极量中毒。特别是年老体弱、久病多疾之人，排泄功能不全者，更易发生药毒累积中毒，临诊开药时尤其注意。
药物配伍
附子不宜与半夏、瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母、白蔹、白及同用。
除配伍禁忌外，常与生姜、干姜、甘草相伍，既可缓解附子的燥烈之性，也可加强其回阳救逆、补阳温中、蠲痹止痛之功。特别是大剂量应用时，更应注意配伍，不可等闲视之。
病体素质
年轻体健者，中毒反应轻，耐受性强，恢复时间快；反之，年老体弱多病者，中毒皆重，且险症丛生，甚则祸不旋踵。
炮制质量
崔桂波在谈到附子的临床应用提到：“余临床近10年，使用附子已不计其数，对因附子的炮制质量所致的附子中毒，有很沉重的经验教训。8例附子中毒案中，1989年4、5、6月各1例，是使用同一批进货，1990年3、4月3例，又是同一批进货。而在其前后所用附子，却少有发生中毒者。“
可见，附子的炮制质量，是附子中毒不可忽视的原因之一。
甘草医生拍摄于天江药业江油附子产地
用附子难，难在用附子的探索性上。这需要医者多读书、多临床、多思考，多总结，还要有胆识。本文仅供同道们鉴阅，如果大家有好的附子用药经验，欢迎分享探讨。
I 参考资料
I 甘草医生声明
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附子的毒性如何把握？
附子，是中医临床的一味要药、峻药和猛药， “冬至栽培，夏至采收”，秉天地之阳气，具有雄厚、独特的扶阳散寒之力。
附子：
【性味与归经】辛、甘，大热；有毒。归心、肾、脾经。
【功能与主治】回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。
【用法与用量】3~15g，先煎，久煎。
张景岳把附子列为“药中四维”之一，陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子 、人参。”严观因擅用附子而有“严附子”的美称，郑钦安善用大剂量附、姜、桂等大辛大热药，人称“火神”。
附子的效用在一些名医手里得到了极大的发挥，但同时，也多有医家因附子大毒及辛热之偏性甚剧，终身视附子为“蛇蝎”而不敢用。
所以知名医家恽铁樵有“最有用而最难用者为附子”的感慨！
想要安全高效的使用附子，就必须在附子的炮制、配伍、剂量、毒性、偏性上好好加以研究。
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附子的炮制
川产附子占全国产量的85%，道地产区是江油市，栽培技术独到，采取“山区育苗，坝上种药”，保证附子的优良品质。有种说法是“世界附子在中国，中国附子在四川，四川附子在江油。”
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附子药性峻猛，若应用不当，会“毒发”伤人，而炮制，是附子减毒的重要环节之一。
盐附子
取泥附子，洗净，浸入食用胆巴的水溶液(卤水)中，过夜，再加食盐，继续浸泡，每日取出晒晾，并逐渐延长晒晾时间，直至附子表面出现大量结晶盐粒(盐霜)、体质变硬为止，习称“盐附子”。
淡附片
取净盐附子，用清水浸漂，每日换水2~3次，至盐分漂尽，与甘草、黑豆加水共煮至透心，切开后口尝无麻舌感时，取出，除去甘草、黑豆，切薄片，干燥，筛去碎屑。
黑顺片
取泥附子，洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，水漂，纵向切成约0.5cm的厚片，再用水浸漂，加菜油、红糖制成的着色液，使附片染成浓茶色，取出，蒸到出现油面、有光泽后，烘至半干，再晒干或继续烘干，成“黑附片”，顺着切就叫“黑顺片”。
白附片
取泥附子洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，剥去外皮，纵向切成约0.3cm的厚片，用水浸漂，取出，蒸透，晒至半干，以硫黄熏后晒干，习称“白附片”。
炮附片
取净河砂，置炒制容器内，用武火加热，炒至灵活状态，加入净附片，不断翻炒，炒至鼓起并微变色，取出，筛去砂，摊凉。
附子的配伍与应用
1 亡阳证
亡阳证的临床典型表现：一个四肢逆冷，一个脉细欲绝，主要是肾和心的阳气衰败、欲绝。
本品能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”。常与干姜、甘草同用，治吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，或大汗、大吐、 大泻所致亡阳证，如四逆汤(《伤寒论》)；
本品能回阳救逆，人参能大补元气，二者同用，可治亡阳兼气脱者，如参附汤(《正体类要》)；
若寒邪入里，直中三阴而见四肢厥冷，恶寒倦卧，吐泻腹痛，脉沉迟无力或无脉者，可与干姜、肉桂、人参同用，如回阳急救汤(《伤寒六书》)。
2 阳虚证
阳虚证中首先是肾阳虚，其次是脾阳虚，另外是心阳虚。
本品辛甘温煦，有峻补元阳、益火消阴之效，凡肾、脾、心诸脏阳气衰弱者均可应用。配肉桂、山茱萸、熟地等，可治肾阳不足，命门火衰所致阳痿滑精、宫寒不孕、腰膝冷痛、夜尿频多者，如右归丸(《景岳全书》)；
配党参、白术、干姜等，可治脾肾阳虚、寒湿内盛所致脘腹冷痛、大便溏泻等，如附子理中汤(《和剂局方》)；
与茯苓、白术等同用，可治脾肾阳虚，水气内停所致小便不利、肢体浮肿者，如真武汤(《伤寒论》)；
若治心阳衰弱，心悸气短、胸痹心痛者，可与人参、桂枝等同用；治阳虚兼外感风寒者，常与麻黄、细辛同用，如麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)。
3 寒痹证
前人说附子：“只要有寒，不论虚实，都可以使用”，一个是虚寒证，一个寒实证，虚证是用来温补阳气，实证就是温里散寒止痛。
本品气雄性悍，走而不守，能温经通络，逐经络中风寒湿邪，故有较强的散寒止痛作用。凡风寒湿痹周身骨节疼痛者均可用之，尤善治寒痹痛剧者，常与桂枝、白术、甘草同用，如甘草附子汤(《伤寒论》)。
附子的用量
附子的用量，书上是3〜15g，但在全国不同地区悬殊比较大：
在江南沿海的一些地方用量偏小，因为当地气候炎热，人容易受热，也容易出汗，多有一些伤津的情况，医生用附子都特别谨慎，用几克的很常见；
但是在西南地区，很多临床医生觉得用几克可能效果上不去， 所以附子用到30克是家常便饭。来自云南的现代医家、人称为“火神”的吴佩衡老先生，在处方当中用100〜500附子，也并不罕见。
关于用量我们要正确对待，用量过分地偏大，是不安全的，对药材也是浪费，但是过分地谨慎也会影响它的疗效。
初学者，刚刚开始临床，教科书上的量是比较可行的量，应该先以这个量为主，在有经验以后，如果觉得必要，可以增加一点用量。
附子毒性的把握
结合有记录的附子中毒案，附子中毒一般有以下五大原因，有意识的规避，可以大大减少中毒事件的发生：
煎药时间
附子入煎剂，一般应先煎1小时以上，以减低毒性；或将煎剂煎1小时以上；不宜久煎的解表剂和攻下剂，也应先煎附子。有些大剂量的附子需要煎3-5小时。
病者易忘医嘱，特别是农村病人，对中药附子中毒认识不足，也没有足够的时间煎药，医家应再三强调、充分告知！
附子有毒，一般常用内服量3~10克，大剂量30克。但长期大剂量应用，可致极量中毒。特别是年老体弱、久病多疾之人，排泄功能不全者，更易发生药毒累积中毒，临诊开药时尤其注意。
药物配伍
附子不宜与半夏、瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母、白蔹、白及同用。
除配伍禁忌外，常与生姜、干姜、甘草相伍，既可缓解附子的燥烈之性，也可加强其回阳救逆、补阳温中、蠲痹止痛之功。特别是大剂量应用时，更应注意配伍，不可等闲视之。
病体素质
年轻体健者，中毒反应轻，耐受性强，恢复时间快；反之，年老体弱多病者，中毒皆重，且险症丛生，甚则祸不旋踵。
炮制质量
崔桂波在谈到附子的临床应用提到：“余临床近10年，使用附子已不计其数，对因附子的炮制质量所致的附子中毒，有很沉重的经验教训。8例附子中毒案中，1989年4、5、6月各1例，是使用同一批进货，1990年3、4月3例，又是同一批进货。而在其前后所用附子，却少有发生中毒者。“
可见，附子的炮制质量，是附子中毒不可忽视的原因之一。
甘草医生拍摄于天江药业江油附子产地
用附子难，难在用附子的探索性上。这需要医者多读书、多临床、多思考，多总结，还要有胆识。本文仅供同道们鉴阅，如果大家有好的附子用药经验，欢迎分享探讨。
I 参考资料
- 《附子在临床上的应用》，讲述/徐仲才，整理/陆鸿元、郭天玲
- 《附子中毒五因琐谈》，作者/崔桂波
- 《浅谈附子的用法和用量》，作者/赵亮
- 《张廷模临床中药学讲稿》，编著/张廷模，人民卫生出版社
I 甘草医生声明
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