《唐宋医方钩沉》：中医学术史之轨迹
以史为鉴 可知兴替
上海中医药大学 潘华信
客观地研究医史沿革，评估历时之功过得失，不仅出诸了解过去之需要，更重要的在于启迪未来，为振兴中医学提供借鉴。笔者不揣谫陋，就数千年中医学术史之轨迹，将医史大致分为六个时期，并陈管见如下。
01
奠基期——秦汉
中医学的理论基础是在古代哲学思想的渗透下形成的，故具有东方独特的思维模式结构，这种思维模式与临床实践经验的有机结合，乃中医学之基础。
作为探索宇宙起源、物类衍化的阴阳、五行、精气神学说，早已盛行于先秦，浸淫及于医学，遂为中医学之理论支柱。完成于战国至汉被称作“医家之宗”的《黄帝内经》的问世，标志着中医学基础理论框架的确立。然而医学毕竟属于自然科学的范畴，以实际疗效为衡量依据。东汉末年张仲景《伤寒杂病论》的诞生，奠定了辨证论治的中医学体系，也体现了这一客观规律。
此外，本草学的典范《神农本草经》、方剂学的先驱《五十二病方》，事实上都是秦汉以前无数医家的治病经验结晶，一起注入了中医理论的基础。
02
繁衍期——魏晋南北朝隋
魏晋南北朝至隋的四百年间，医学空前繁荣和发展，它依托于奠基期的辉煌成就，立足于医疗实践经验的积累与总结，使原先的医学框架得到了充实和扩展，把中医学发展成为一门博大精深的实用之学。
理论方面，如皇甫谧融贯《内经》、《明堂孔穴针灸治要》诸书精义，撰成现存最早的针灸学专著《甲乙经》。王叔和汲取《内经》、扁鹊、仲景、华佗各家精华，结合自己心得，撰成现存最早的脉学专著《脉经》。巢元方主持编撰《诸病源候论》，发皇古义，条理新知，成为医学史上第一部病理、证候学专著。它他如全元起之《内经训解》，杨上善之《黄帝内经太素》，虽皆次注《内经》、《伤寒论》之后，促进了中医学理论的发展，对后世医学产生了巨大影响。
实践方面则表现为医方的大量涌现，如葛洪《玉函方》、范汪《东阳方》、陈延之《小品方》、褚澄《杂药方》、姚僧垣《集验方》、谢士泰《删繁方》，以及《四海类聚方》等，今书亡而名存者，数犹可以百计，类皆临床卓有成效之记录，且大多驰骋仲景藩篱之外，故弥足珍贵。宋·孙兆在校正《外台秘要序》中称：“古之如张仲景、《集验》、《小品方》，最为名家”。可见宋以前之医学，非独尊仲景而罢黜诸家。此外，值得一提的是隋代的《四海类聚方》，仅卷帙就有二千六百之多，规模之宏大，堪称历古医方之最，惜乎亡佚不传，然不能因此而忽略其业绩也。
03
鼎盛期——唐宋
经隋入唐，医学由繁衍而臻鼎盛，这是全面总结唐以前医学而加以发展的必然结果。中医学百科框架的完整确立及治病方法的精粹备集，乃其主要表现。
张仲景《伤寒杂病论》建立了辨证论治的体系，但限于历史条件，远未能完成确立医学百科框架的使命。由晋入唐，医家的实践经验大量积累，于是孙思邈“集九代之精华”，而“成千秋之巨制”——《千金方》。莫文泉认为徒恃《伤寒论》一书，“不足与治杂病，则《千金》尚焉。孙氏亦推本仲景，而其论证之精详，用药之变化，杂病之明备，数倍于仲景书……自墨守者以为《金匮》为治一切杂病之宗，而《千金》遂斥为僻书，无惑乎学术隘而治法阙矣”(《研经言》)。这是一个客观公允的评价，值得深思和研索。稍后则有博采众美，集唐以前方药大成的《外台秘要》问世，在《千金方》的基础上更迈进了一大步。
从《千金》《外台》所反映出的医学百科框架来看，治病崇实、不务玄理已成为整个时代的基本学术特点。须要说明的是，治病崇实不等于“轻理论”，只有崇实才能产生真正的理论，而真正的理论必然是实践的升华。后世所用的各种治法，肇端于此时者实非少数。就外感温热证治而言，或称刘完素为开山，至叶桂、薛雪、吴瑭、王士雄为鼎盛，其实他们擅长使用之清热、养阴、辛凉解表、攻下、凉血、化瘀、镇痉、熄风、开窍诸大法，唐时均已完备，方法之众多、应用之灵活，较之清代有过之而无不及，其中唯化湿一法，较为欠缺而已。又如中风论治，孙思邈已主张用竹沥汤、荆沥汤等清热涤痰为先，俟痰豁神苏之后，再予羚羊、石膏、黄芩等熄风清热之品，实为后世主心火、痰热、肝风论治之嚆矢。又如血证强调消瘀止血，用生大黄、生地汁等，无不疗效确切，历验不爽。诸如此类，不胜枚举。总之，当时已蓄聚了中医学治病的精华，具体则反映在《千金》《外台》两书之中，后世好学深思之士每籍以为奇法之渊薮，盖高过金元后诸子许多耳。
宋代医学大抵因循旧制，属唐之延伸。校正医书局精心整理《素问》《伤寒论》《金匮》《甲乙经》《脉经》《诸病源候论》《千金》《外台》等宋以前之重要医学文献，使之绵延勿替，乃“唐人之守先传后”(《研经言》)治学风气的继续。本草亦然。北宋朝廷官修《开宝详定本草》《开宝重定本草》《嘉祐补注神农本草》《图经本草》等，体例本诸《新修本草》，唯随时代进步，稍增数味新药而已，与金元后新撰本草主归经诸说者，大相径庭。综合性医著中之《太平圣惠方》与《圣济总录》，乃继《千金》《外台》后之大型医学百科全书。后世或诟病宋人专嗜香燥、金石，其实乃攻其一点，不及其余，置宋人好用清热、养阴药于不顾，如治温之刻刻注意护养阴津，广泛选用生地汁、麦冬汁、葛根汁、生藕汁、百合汁、知母、花粉、石斛、玉竹之类，堪称独擅胜场，远非金元诸子所能望其项背。其书俱在，足可征信。
唐宋大型医书贵在全备，不免卷帙浩繁，检阅困难，故删繁就简成了宋代医学改革趋势之一。《太医局方》《和剂局方》是官方在这方面的尝试，而《三因方》《本事方》《济生方》《易简方》等则为私家的实践产物。其中尤以王硕的《易简方》最有代表性，此书把医方压缩到三十种常见急重证的主治方药，在当时盛行天下，俨然取代诸家而为医方之宗，故有“自《易简方》行，而四大方废······至《局方》亦废······故《易简方》者，近世名医之薮也”(《须溪记钞济庵记》)之说。尽管《局方》《易简》等不能代表宋代医学的成就，然而盛极一时，影响亦不能说不大。其冲击力量，使唐宋崇尚大型方书之风终于走向式微。
04
嬗变期——金元
金元是一个医学更新、嬗变的重要历史时期。其主要成就是深化了医学理论的专题研究，并把这些专题研究与时代医疗实践密切地结合起来，刘完素、张子和、李杲、朱震亨四家的学说乃主要代表。他们各树一帜，自成体系，闪耀着革故鼎新的时代气息，与唐宋强调兼收并蓄的传统医学模式出现了显著差别，故有人称此为“新学肇兴”时期。
代表着当时医学主流的刘、张、李、朱四家，理论上从前人的五脏寒热虚实研讨，归结到心火、邪结、阴火、相火等机理上来，实践上，也另创新方以适应其学说。四家之说虽各执一偏，然而深化了医学理论研究，有效地指导着临床实践，这是他们的辉煌成就处。问题的另一面是他们研究的只是医学总体中的一个局部，属于某一侧面的专题发挥，适宜于某种特定的条件，乃一时一事一地之学，而非医学之完整则显而易见。事实上四家的临床实例说明，并非囿于自创之新说，寒温攻补，随证而施，无所偏执，足证他们的学说都为纠偏补弊、拾遗补缺而设。四家之书与《千金》《外台》《圣惠》《圣济》不能等量齐观，其理由即在于此。四家学说以之发微、充实则可，以之替代则不免以偏概全，黄钟毁弃，这是一个值得深思的问题。
05
门户期——明
明代医学因循金元诸子之说，或株守一家，排斥其他，或矫枉过正，意气偏激，深深陷入门户之见的旋涡中，不能自拔。诚如徐大椿所说：“元时号称极盛，各立门庭，徒骋私见；迨乎有明，蹈袭元之绪余而已”(《医学源流论》)。
金元诸子之新说既盛行于明，其中尤以李杲与朱震亨两家更受推崇，当时不少名医皆以为矜式，而拘泥于其说，遂使专题之学益趋偏仄呆板，徒事水火寒温之争，而于医学之发展毫无裨益。偏向滋阴者，如王纶宗朱震亨而习用苦寒，缪希雍取法唐宋而从事甘寒；偏向扶阳者，如汪机之私淑李杲而动辄参、芪，张介宾之注重精血而专恃熟地。至使古法濒于失传，张琦说得好：“自唐以降，其道日衰，渐变古制，以矜新创······门户既分，歧途错出，纷纭扰乱，以至于今，而古法荡然矣”(《四圣心源序》)。明代诸家在水火寒温之争中，恣引阴阳、太极、卦爻之类为据，医学几演变为理学之附庸，从根本上离开了唐宋医学崇实的道路。唐宗海称“唐宋以后，医学多伪”(《中西汇通医经精义》)。虽言词偏激，而实有至理。
明代医学之卓有建树者，亦唐宋余波所及。如李时珍所撰之《本草纲目》，“搜辑百氏，访采四方”，属博采众美之结晶，与门户之学无涉；王肯堂所撰之《证治准绳》，“搜罗赅备，分析详明”，乃奄有众长之杰构，亦与门户之学无涉。其所以成功之主要因素，则在于上继唐宋而泯门户之见。
06
折衷期——清
门户之弊，至清益显，随着朴学的兴起，理学日趋式微，治学崇经复古之风大盛，于是医界出现了一种折衷倾向，即兼采历代名家学验，贯通调和，无所偏主的医学潮流，旨在纠正明代的门户之偏，而促进医学之发展。
徐大椿主张凡业医者必须越出金、元、明樊篱，“上追《灵》《素》根源，下沿汉唐支脉”(《慎疾刍言》)，博览古籍，兼备折衷。莫文泉则竭力推崇唐代医学、尊奉《千金》为杂病治法之宗，对金元后诸家之说取聊备一格的态度，“不必概屏之以自隘也”(《研经言》)，也是一种折衷倾向。当时医家之提倡复古，其实仅仅是一种手段，其目的则仍在于兼备以折衷。以清代最辉煌的温病学说而言，实质上也是一种折衷，一种汇粹历代医家学术精华之大折衷。如《温病条辨》一书，即体现了寒温折衷和古今折衷。此书虽论温病，但并不排斥伤寒，温病论治羽翼伤寒，伤寒证治折衷温病，擅长使用石膏是其所长，出奇制胜藉桂枝更令人击节赞叹。又如晚近学者所称之中西汇通学派，则更是古今中外医学的大折衷。
叶桂是倡导临床医学折衷的巨擘，根柢汉唐，折衷元明，荟萃众长，变化灵活，故“大江南北言医，辄以桂为宗”(《清史稿》)。叶氏既出，门户之学遂退，折衷倾向从此奠定了主导地位，独领风骚数百年，迄未稍衰。后此诸家，无非推波助澜而已。
综观清代医学之折衷倾向，纠正了元明以还的门户之偏，使唐宋医学在一定程度上得以延续和弘扬，从而保证了中医学术的嬗递勿替，不绝如缕。然而“假兼备以倖中，借和平以藏拙”的治疗作风也应运而生，使清代医学间或趋向平庸，与唐宋之真率自然相比，当然是略逊一筹了。
(刊登于《浙江中医杂志》1991年第26卷第12期)
以上内容节选自 人民卫生出版社《唐宋医方钩沉》，作者：潘华信、王莉。
