古今咳喘误诊挽治120案
咳喘病包括中医病名中的咳嗽、哮喘、肺胀等疾病，也涉及到其他系统的疾病。以咳喘为主要症状的原发病种众多，包含了多种常见疾病，发病率高，患者分布广泛。部分患者在原发病初期未能得到有效控制，以至于咳喘缠绵难愈，发展为肺胀、肺萎等慢性疾病，率治屡发，十分痛苦。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳喘病的病因病机复杂，一些患者治疗颇为棘手，故有“外不治癣，内不治喘”之说，在临床实践中，咳喘病误诊误治的情况可谓是屡见不鲜。
为了更好地学习治疗咳喘病的经验，我将平时阅读到的咳喘病误案进行了整理，又广泛地查阅书籍和期刊文献，收集了大量误诊挽治医案。近代国学大师章太炎先生曾说：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此专研，事半功倍。”医案是中医理论与实践的载体，在中医的传承和创新有着不可替代的作用。在对这些医案进行学习的时候，在大多数医案后写了一些个人见解以及学习时候的一些想法，来作为按语。对医案本身已附有的精彩的按语，作为“原按”也摘录了下来；另外，部分医案还引用了其他书籍的按语，以辅助学习。
中医药在“新冠肺炎”疫情中也发挥了不可替代的作用，其经验具有十分重要的价值。因此，也选择了数则中医药治疗“非典”“甲型H1N1流感”“新冠肺炎”的医案，作为附录1。另外，西医在临床中，以咳嗽、喘息为临床表现的疾病，也同样存在误诊误治的情况，于是摘选了数篇文献，作为附录2。附录中的经验教训，同样值得借鉴。
本书中的医案均来自于公开发表的著作和论文，在医案后均注明了医案的出处，以表对原作者及原著(期刊)的尊重，同时也表示真诚的感谢。愿此书能够成为中医学者及中医爱好者的良师益友。由于本人临床经验和学术水平有限，其中不足之处在所难免，望读者批评指正。
甘文平
2021年1月
目录
第一案 肺热咳嗽久不愈，补脾泻肺有先后 1
第二案 劳倦感寒成嗽疾，误用辛温动其血 3
第三案 补气解表愈咳喘，再服旧方却误疾 5
第四案 每劳咳嗽补中焦，误汗亡津成变症 7
第五案 阴虚误用寒凉药，六君八味来愈疾 8
第六案 勤苦儒者感伤寒，服药解表如中风 9
第七案 秋凉咳喘不能卧，外寒内热须辨清 10
第八案 妊娠咳喘难伏枕，皮肤溃烂因肺虚 12
第九案 八岁童子咳不休，寒证热证当明辨 14
第十案 痰臭误作肺痈治，补脾渗湿见转机 15
第十一案 半百喘甚脉洪盛，舍脉从证辨虚实 18
第十二案 夏月发散险丧命，传业习医当精诚 21
第十三案 古稀误汗汗不止，挽治暂安寿遭损 23
第十四案 怀娠七月患咳嗽，和解苦寒皆为误 24
第十五案 不辨寒热治痰火，化痰补气险成危 25
第十六案 武官被执感伤寒，服用经方效如神 26
第十七案 表散温补两相误，厌厌欲绝泻不止 28
第十八案 昔肥今瘦为饮邪，内饮治肾外治脾 30
第十九案 新寒外束搏旧痰，二陈不效用三拗 32
第二十案 秋末咳嗽见白血，阴火甘温除大热 34
第二十一案 咳嗽喘急脉沉弱，培土生金祛痰浊 36
第二十二案 脾弱咳嗽又头痛，附子理中加五苓 38
第二十三案 咳嗽痰红半年矣，清上补下十帖愈 40
第二十四案 年高阳虚咳顽痰，治痰理气六君汤 42
第二十五案 夏至咳嗽非痰火，朝夕次第补三脏 43
第二十六案 青龙肾气皆不应，上虚下实有主次 44
第二十七案 寒滞咳嗽而失血，辛温健脾动生阳 46
第二十八案 咳嗽数月疑成痨，速愈良方小青龙 48
第二十九案 秋感凉燥易误治，体虚祛邪亦必尽 50
第三十案 痰嗽散补皆不效，理脾利肺旬日愈 52
第三十一案 咳喘昏厥喟然叹，三钱丸药愈顽疾 53
第三十二案 痰火误诊虚劳嗽，补气行瘀又肝脾 55
第三十三案 风痰咳嗽历四月，杏苏加味五服愈 57
第三十四案 八旬痰喘不能卧，人参作块须另服 59
第三十五案 喘饮冷水非痰火，健脾温肺效如神 60
第三十六案 汗喘吐泻腰如折，招阳镇水真武汤 61
第三十七案 冬患痰喘物滋阴，真武回阳散阴霾 62
第三十八案 面白浮肿气喘急，舌淡脉细肾阳虚 63
第三十九案 化痰降火皆遍尝，越婢半夏两剂愈 64
第四十案 冬温咳痰患寒饮，三剂辛温神如狂 65
第四十一案 劳心伤心忽喘逆，数剂参赭镇气汤 67
第四十二案 咳逆喘促不得卧，时时吐浊皂荚丸 69
第四十三案 身热咳喘又谵语，湿邪熏蒸瘀热留 71
第四十四案 麻后喘急病不解，补泻并施用中医 73
第四十五案 痰喘辨证当仔细，三子养亲四剂愈 75
第四十六案 风寒误用寒凉药，热咳气促又抽风 77
第四十七案 风寒夹饮喉痰鸣，射干麻黄水鸡声 80
第四十八案 肾虚咳嗽冬日甚，阴虚金水六君煎 83
第四十九案 咳喘宿疾难缠绵，须知治病要求本 85
第五十案 风寒误用清热剂，当辨内外与寒热 87
第五十一案 深秋落水患咳喘，宣肺岂可弃麻黄 89
第五十二案 感寒辄咳日见瘦，脾虚血虚联珠饮 91
第五十三案 背部发凉如掌大，脾虚寒饮凌心肺 93
第五十四案 表邪数月不得解，选用方剂须斟酌 95
第五十五案 气逆误用升浮药，恩师指点去麻黄 97
第五十六案 阳虚水饮凌心肺，反用宣肺伤正气 98
第五十七案 五脏六腑皆令咳，见咳岂可独治肺 100
第五十八案 木火凌金见肝咳，宣肺补肾皆徒劳 101
第五十九案 夏喘冬瘥数十年，阴虚反用温燥药 102
第六十案 辨证施治整体观，七年沉疴终得愈 103
第六十一案 肺胃蕴热感时邪，散邪养阴兼理血 109
第六十二案 痰热壅肺气阴虚，祛邪补虚有次第 112
第六十三案 痰湿错投银翘散，消炎清热岂相同 115
第六十四案 表寒里饮用青龙，体虚过汗致亡阳 117
第六十五案 年老病久体质虚，过汗挽治真武汤 120
第六十六案 阳虚外感宿咳喘，麻黄附子细辛汤 122
第六十七案 寒哮经方见效奇，过服原方却重疾 124
第六十八案 痰热咳喘用清肺，临证药性须熟知 126
第六十九案 肝郁胃热扰于肺，见咳不可只医肺 128
第七十案 外感温燥或风热，二者相似莫混淆 130
第七十一案 咳嗽连连三月余，肺热不清夜难眠 132
第七十二案 少阳伤寒兼咳嗽，小柴胡汤加减求 134
第七十三案 咳嗽三年令人愁，厚朴麻黄显神威 136
第七十四案 冬夏咳喘四肢肿，肺胀水饮泽泻汤 142
第七十五案 水极火化灰黑苔，痰火为标虚为本 144
第七十六案 夜半坐咳一年余，肾虚火浮都气丸 146
第七十七案 夜半喘促胸胁胀，疏肝平喘四磨汤 148
第七十八案 顽哮反复已七年，饮食劳倦则伤脾 150
第七十九案 入夜喘促五十日，邪伏阴分卫阳虚 152
第八十案 宿哮五年体已虚，每夜四时必发喘 154
第八十一案 久病阴阳已两虚，西医不效求中医 156
第八十二案 秋季干咳已三月，颊红胁痛是肝郁 158
第八十三案 产后咳喘因体虚，傅氏救脱活母汤 160
第八十四案 咳促夙疾十余载，用药精巧挽重危 162
第八十五案 问诊不详误收敛，闭门留寇须鉴之 163
第八十六案 病减趁势清余热，误犯实实又加重 165
第八十七案 见感染清热消炎，肾阳虚虚象更显 168
第八十八案 外感风寒里阳虚，先祛邪气再扶正 170
第八十九案 素食肥甘体丰硕，咳呕痰涎治中焦 172
第九十案 肺与大肠相表里，肃肺润肠治燥咳 174
第九十一案 高热神昏喃喃语，邪入营分清营汤 176
第九十二案 治肺不效又治脾，谁知原是肾精亏 178
第九十三案 热病干咳气虚证，三剂减半六剂愈 180
第九十四案 咳嗽哮喘身下窜，都气加味治其本 182
第九十五案 每秋咳嗽历八年，不是阴虚是燥邪 184
第九十六案 中医治病疗效好，辨证论治是精髓 186
第九十七案 咳嗽痰鸣热不退，清热化痰且宣肺 188
第九十八案 肺炎肺热莫等同，内治外治不偏废 190
第九十九案 春末咳嗽延入秋，任期自愈不可取 192
第一百案 见咳止咳误成喘，辨证施治方谓医 194
第一〇一案 湿热养阴咳缠绵，半年嗽病三诊痊 196
第一〇二案 过用苦寒频呕吐，治咳还需护脾胃 199
第一〇三案 感冒咳嗽辨错证，误用辛温生乳蛾 201
第一〇四案 胸脘满闷咳十月，原是食积在作怪 203
第一〇五案 天热易发非热哮，夏日寒哮亦当温 205
第一〇六案 清肝泻火无寸功，通腑泄热获良效 208
第一〇七案 寒饮误诊为邪热，温肺散寒化痰饮 211
第一〇八案 肺炎肺热兼腑实，一剂病减五剂愈 213
第一〇九案 心源咳嗽要注意，心肌梗塞催命期 215
第一一〇案 白苔并非皆寒证，四诊辨证详细参 216
第一一一案 太阴伏暑与风寒，温病伤寒仔细参 218
第一一二案 手术后莫名咳嗽，不辨证两年徒劳 220
第一一三案 骨折术后又感寒，治病需有整体观 223
第一一四案 外寒寒凉收涩误，挽治泻心合止嗽 225
第一一五案 屡受寒凉用寒药，年高体虚岂可敌 228
第一一六案 肾阳虚且兼中风，营卫不和寒热杂 230
第一一七案 治寒治热皆不效，详辨脉证防误治 233
第一一八案 受凉咳嗽两个月，只缘肝脾与痰瘀 236
第一一九案 肝肾不足气血虚，痰浊瘀血亦互结 238
第一二〇案 补肾收敛无好转，脾咳误作肾咳医 240
附录1 中医药治疗“非典”“甲型H1N1流感”和“新冠肺炎”医案举例 242
【案1】 非典型肺炎 242
【案2】 非典型肺炎重症 246
【案3】 甲型 H1N1 流感 249
【案4】 儿童甲型H1N1流感 251
【案5】 “新冠肺炎”轻症 254
【案6】 “新冠肺炎”普通型 256
【案7】老年重症“新冠肺炎” 259
【案8】“新冠肺炎”恢复期 266
附录2 西医咳嗽误诊文献摘要 268
【文献1】 慢性咳嗽117例病因误诊分析 268
【文献2】 儿童咳嗽变异性哮喘误诊原因分析 269
【文献3】 儿童上气道咳嗽综合征误诊分析 270
【文献4】 胃食管反流病误诊病例 271
【文献5】 原发性食管肺瘘误诊病例 273
【文献6】 气道异物误诊病例 275
【文献7】 心因性咳嗽误诊病例 277
【文献8】 小儿肺吸虫病误诊病例 279
【文献9】 皮肌炎误诊病例 281
【文献10】 肺癌误诊病例 284
第一案 肺热咳嗽久不愈，补脾泻肺有先后
东都张氏孙，九步。病肺热，他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子、益黄散。张曰：本以热，何以又用温药？他医用凉药攻之，月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其牌，然后泻其肺，故不虚也。(《小儿药证直诀·卷中》)
按：本例小儿咳嗽，开篇就已经点明其为“病肺热”，从“其证嗽喘闷乱，饮水不止”可得应证，然而“以犀、珠、龙、麝、生牛黄”治疗一月却不能痊愈。仔细分析患儿其他症状，小儿脾气薄弱，易为乳食、生冷、积热所伤，导致失其健运，酿津为痰，痰浊郁而生热。痰热内遏心包，神明被扰，则“闷乱”。肺经邪热亢盛伤及津液，则“饮水不止”。反复予以寒凉之药，导致脾阳损伤，运化失司，故“全不能食”。
本案精彩之处在于补泻之先后处理问题。一方面肺有热，另一方面脾气虚。若先清肺，必用寒凉之剂，则脾阳更伤，此亦为“他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈”之原因。龙骨、麝香等辛香之品，既易耗散阳气，又能损伤阴津，用之更引邪深人。况脾乃肺之母，脾气得复，培土生金，肺热亦易得清，故当先以温药补脾气，“先实其脾，然后泻肺”。
钱氏投之使君子散(使君子、苦楝子、白芜荑、甘草)、益黄散(丁香、陈皮、甘草、诃子、青皮)，以健运脾气，方中亦有助肺祛邪之品，但以益牌为主。候其脾气来复，饮食既见，再以泻白散(桑白皮、地骨皮、炙甘草、粳米)泻肺清热，止咳平喘，方中桑白皮泻肺以清郁热；地骨皮泻肺中伏火，兼退虚热；炙甘草、粳米养胃和中以扶肺气。该方是钱氏所创治疗肺热喘嗽的良方，至今仍为中医界所推崇。
第二案 劳倦感寒成嗽疾，误用辛温动其血
一男子，年二十岁。因连夜劳倦不得睡，感寒嗽痰。痰如黄白脓，嗽声不出，时初春大寒，与小青龙四贴。觉咽喉有丝，血腥气上逆，血线自口中左边一条，顷刻止。如此每一昼夜十余次。其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于嗽。予作劳倦感寒，盖始因强与甘辛燥热之剂，以动其血，不急治恐成肺痿。遂与人参、黄芪、当归身、白术、芍药、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎熟，入藕汁治之。两月而病减嗽止，却于前药去麻黄，又与四贴而血止。脉大散尚未收敛，人亦倦甚食少，遂于前药去藕汁，加黄芩、砂仁、半夏，至半月而安。(朱丹溪《丹溪治法心要》)
按：本案在《名医类案》和《古今医案按》中均有记载，但内容上有一定出入，一是年龄上《名医类案》作“一壮年”，《古今医案按》中言“三十五”岁；二是“两月而病减嗽止”一句中的时间，两书作“二日”或“两日”。大概为传抄错误所致，本处选取了《丹溪治法心要》中的原文。
本例患者因连夜劳倦外加受寒而咳嗽咳痰，因当时为初春大寒，故医者予以辛温解表、温肺化饮的小青龙汤治疗，但患者服药后反而见出血之证。其痰如“黄白脓”，可知患者并非纯粹寒证，故“与甘辛燥热之剂，以动其血”，此时的治疗多从养阴润肺、凉血止血入手。但朱氏治疗时却选用了人参、黄芪、白术、甘草、陈皮之类药物，一派甘温益气健脾之品，全然不忌讳其甘温之性，这是值得推敲的地方。此证虽属外感，但先有劳倦内伤，气虚为其主要病机，兼见内热。朱丹溪继承东垣学术观点，从气火失调角度治疗，以人参、黄芪、白术、陈皮、炙甘草等一派甘温益气、健脾补中之品，补脾中元气以扶正，先入藕汁凉血止血，兼清肺热，血止则改加黄芩以清肺热，再加入麻黄以宣达肺气，益气补中、清宣肺热之剂，恰对病机故能药到病除。
俞震在《古今医案按》中云：咳嗽痰血声不出，今人不过养阴清肺而已，有敢用吐下药者哉？又敢用参、芪、归术、麻黄者哉？至如暴嗽恶风寒，其脉证皆属表邪，而其因则系里虚，今人不过轻剂散之和之而已，敢以人参、麻黄并用哉！然非麻黄、人参并用，势必淹缠日久，合于伤风不醒积成痨之说矣。可见善医者法门广大无边，不善医者小心与大胆均误也！
第三案 补气解表愈咳喘，再服旧方却误疾
鸿胪①苏龙卿，咳嗽气喘，鼻塞流涕。余用参苏饮一剂，以散寒邪，更用补中益气汤，以实腠理而愈。后因劳怒仍作，自用前饮益甚，加黄连、枳实，腹胀不食，小便短少。服二陈、四苓，前症愈剧，小便不通。余曰：腹胀不食，脾胃虚也；小便短少，肺肾虚也；悉因攻伐所致。投以六君加黄芪、炮姜、五味二剂，诸症顿退，再用补中益气汤加炮姜、五味，数剂痊愈。(薛己《内科摘要》)
注：①官署名。明代鸿胪寺是明皇朝中央集权政治体制中的一个职能部门，主要掌朝会仪节，主外宾之事。
按：患者咳嗽气喘，且鼻塞流涕，乃风寒外袭，因患者平素体质偏虚，故先用参苏饮益气解表、宣肺化痰，再用补中益气汤专补中焦以改善体质，服药后病愈。患者因劳怒后咳喘再次发作，再次服用参苏饮病情不但不好转，反而加重，并且出现了腹胀不食、小便短少等症。于是又用二陈汤化痰止咳、四苓散健脾利水，病情却进一步加剧。薛己看后，指出腹胀不食为脾胃虚，小便短少为肺肾不足，故予以六君子汤加味健脾补肺、化痰平喘，病情好转后再予以补中益气汤加味调理而愈。由此可见，体质在发病与转归中的重要作用。
从古至今，医案中这种现象都是存在的。一些患者病后将有效的处方保存，遇到类似情况便套用原方，忽视了辨证论治往往延误病情，甚至导致严重后果。中医是实践性很强的学问，一定要有较深的专业功底，一定要在辨证论治的原则下处方用药，才能成为真正的良医。
第四案 每劳咳嗽补中焦，误汗亡津成变症
地官李北川，每劳咳嗽。余用补中益气汤即愈。一日复作，自用参苏饮益甚。更服人参败毒散，项强口噤，腰背反张。余曰：此误汗亡津液而变症矣。仍以前汤加附子一钱，四剂而痊。(薛己《内科摘要》)
按：本案与第三案有类似之处，该患者为内伤咳喘，并无外感，按其病史推断，当属中焦气虚、脾胃不足之证。在一次复发之后，患者自行服用了益气解表、宣肺化痰的参苏饮后加重，又换服益气解表、散风除湿的人参败毒散，两方均有辛温发散、发汗解表之功效，于是出现了误汗亡津液的变证。《伤寒论》中，一再强调“保胃气、存津液”之重要，多处论及汗、吐、下后伤津亡阳的挽治措施。薛己遵仲景之法，在补中益气汤中加附子一钱治之，四剂便得痊愈，再次显示了中医辨证论治的重要性。
第五案 阴虚误用寒凉药，六君八味来愈疾
司厅①陈国华，素阴虚，患咳嗽。以自知医，用解表化痰之剂，不应；用清凉化痰等药，其证益甚；用牛黄清心丸，更加胸腹作胀，饮食少思，足三阴虚证悉见。朝用六君、桔梗、升麻、麦冬、五味子，补脾土以生肺金，夕用八味丸，补命门火以生脾土，诸证渐愈。(薛己《内科摘要》)
注：①司厅：明代中央机构六部、都察院、大理寺均设司务厅，合称“八司厅”，司务厅各设司务二人，从九品，负责登记与转发文书，管理吏员及部院内部事务。
按：患者素体阴虚，肺失滋润，其气上逆而咳，误用表散之剂益伤其阴，阴为之更虚。阴虚内热，治宜养阴清肺、化痰止咳，方如沙参麦冬汤加减。但患者以自知医，见热清热，用清热化痰、牛黄清心丸等苦寒之品，此虚虚之误也。病本肺虚渐至肝肾阴伤，误药苦寒败脾，其证益甚，胸腹作胀，饮食少思，故足三阴虚证悉见。《景岳全书·咳嗽》云：“外感之咳，其本在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也。”此案内伤咳嗽，脾肾之虚为本，肺失肃降而咳为标。薛立斋氏独具手眼，双管齐下，挽治此证。朝用六君加味，培土以生金；夕用八味丸，补火以生土，则阴精之化源得滋，阳有所养而热自退，脾能健运而痰自绝，肺能肃降而咳嗽宁。(引自贺学泽《医林误案》)
第六案 勤苦儒者感伤寒，服药解表如中风
一儒者，素勤苦，恶风寒，鼻流清涕，寒栗，嚏喷，服祛风之药，肢体麻木，倦怠，痰涎自出，殊类中风。余以为风剂耗散元气，阴火乘其土位也。遂以补中益气汤加麦门、五味治之而安。(薛己注《明医杂著》)
按：患者恶风寒、鼻流清涕、寒栗、喷嚏，一派风寒束表之象，用辛温之祛风解表药本为正治。但患者服后出现了肢体麻木、倦怠、口流痰涎一派脾气虚弱、中气不足的症状，究其原因，乃患者本为平素勤苦的“儒者”，非体质壮硕之人，素体虚弱，用辛温发散之品更耗伤其正气，导致了病情加重。“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，体虚之人外感后，尤须顾护中焦，故曰“建其中”，补中益气汤是最常用的方剂。薛己用补中益气汤加味治疗，病遂痊愈。
第四十一案 劳心伤心忽喘逆，数剂参赭镇气汤
一妇人，年三十余，劳心之后兼以伤心，忽喘逆大作，迫促异常。其翁知医，以补敛元气之药治之，觉胸中窒碍不能容受。更他医以为外感，投以小剂青龙汤喘益甚。延愚诊视，其脉浮而微数，按之即无，知为阴阳两虚之证。盖阳虚则元气不能自摄，阴虚而肝肾又不能纳气，故作喘也。为制此汤(参赭镇气汤)，病人服药后，未及覆杯曰：“吾有命矣。”询之曰：“从前呼吸惟在喉间，几欲脱去，今则转落丹田矣。”果一剂病愈强半，又服数剂痊愈。(张锡纯《医学衷中参西录》)
原按：生赭石压力最胜，能镇胃气、冲气上逆，开胸隔、坠痰涎、止呕吐、通燥结，用之得当，诚有捷效。虚者可与人参同用。
按：伤心为悲，悲则气消，悲忧伤肺，又劳心后发作当为虚证。其父以补敛之药治之，但气不能下达与肾，仅在喉间。他医又误用小青龙汤发散，徒耗正气，故喘息加重。张氏根据其脉象，诊断为阴阳两虚，予以参赭镇气汤治疗。参赭镇气汤由野台参四钱，生赭石轧细、六钱，生芡实五钱，生山药五钱，萸肉去净核、六钱，生龙骨捣细、六钱，生牡蛎捣细、六钱，生杭芍四钱，苏子炒捣、二钱组成。原书中治“阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷”。方中有补、敛、镇、化痰之品，使虚得补、气得下、痰得化，而喘自愈。
第四十二案 咳逆喘促不得卧，时时吐浊皂荚丸
师曰：门人卢扶摇之师曹殿光，芜湖人，年五十所①，患痰饮宿疾，病逾十载，扶摇不能治，使来求诊。其证心下坚满，痛引胸胁，时复喘促，咳则连声不止，时时吐浊痰，稠凝异常，剧则不得卧。余谓其喘咳属支饮，与《伤寒论》之心下有水气，痰饮篇之咳逆不得卧证情相类，因投以小青龙汤，不效。更投以射干麻黄汤合小半夏汤，又不效，而咳逆反甚，心殊焦急更思以十枣汤攻之，而十枣又为胸胁悬饮之方，思以葶苈大枣降之，而泻肺系肺胀、肺痈而设，皆非的对之剂。纵投之，徒伤元气，于病所补？因念其时吐痰浊，剧则不得卧，与《金匮》皂荚丸证大旨相同。遂以皂荚炙末四两，以赤砂糖代枣和汤，与射干麻黄汤间服之，共八剂。痰除喘平，诸恙尽退。(曹颖甫《经方实验录》)
注：①所：约略估计之数，相当于“许”。
按：本案患者十年顽疾，咳喘剧烈，治疗颇为棘手，常法难以取效。皂荚丸出自于《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”。《医宗金鉴》云：“咳逆上气，喉中有水鸡声，是寒饮冲肺，射干麻黄汤证也；咳逆上气，咽喉不利者，是火气冲肺，麦门冬汤证也。今咳逆上气，惟时时唾浊，痰涎多也；但坐不得卧，气逆甚也，此痰气为病，非寒饮亦非火气......”小青龙汤、射干麻黄汤、小半夏汤皆治寒饮，故而无效。皂荚丸单以皂荚八两(刮去皮，用酥炙)为蜜丸，以枣膏和汤服，治疗痰浊壅肺导致的咳喘。由于稠痰壅滞气道，故咳嗽气喘；痰浊随气上而出，故时时吐浊；由于痰浊壅盛，虽吐不减，故卧则更甚，若不能速除，可能完全阻滞气道出现气闭的危险，故用除痰力最猛的皂荚治疗。皂荚辛咸，能宣壅导滞、利窍涤痰，由于药力峻猛，故酥炙蜜丸，且以枣膏调服，缓和药性，兼顾脾胃，使祛邪不伤正。
本案可与第三十二案(礞石滚痰丸案)互参。《经方实验录》另一则医案也可参考：余尝自病痰饮，喘咳吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者四枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服，连服四次，下利，日二三度，痰涎与粪俱下，有时竟全是痰液，病愈后，体亦大亏，于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮，葶苈之泻肺胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。惟近人不察，恒视若鸩毒，弃良药而不用，伊谁之过欤？
第四十三案 身热咳喘又谵语，湿邪熏蒸瘀热留
陈顺与，年二十余岁，住惠山。甲子五月初三日，身热，咳逆不爽，胸灼，痰白而秽，热以夜甚，谵语。医投栀、豉、牛蒡、荷、杏、薄荷等，不应。初十日延诊，案云：身热一候，咳嗽气逆，痰韧白，口渴引饮，胸前灼热，不能盖被，热以夜甚，谵语，连宵不寐，痰中见血，足厥不暖，溲赤如血。脉濡不扬，右见涩数，苔白而干。素喜饮酒，伏火挟酒湿熏蒸肺胃，瘀热留著，恐其昏喘。
冬甜瓜子五钱，光杏仁三钱，生薏仁三钱，粉沙参五钱，玉泉散九钱，鲜薄荷五钱，射干钱半，郁金三钱，通草一钱，新绛五分，紫菀二钱，知母二钱，黄芩二钱，兜铃三钱，茅芦根一两，鲜竹叶三十片，枇杷叶五片，竹沥(温冲)三两。
另西月石三分，猴枣八厘，雄精五厘，研细末，竹沥温调服。一剂而定。后以效方加减，即渐愈。(周小农《周小农医案》)
按：本案患者当为湿热兼瘀证，前医用栀子、淡豆豉、牛蒡子、荷叶、杏仁、薄荷等辛凉宣肺，药不对证，故服后无效。周氏以清热利湿、化痰止咳辅以活血化瘀之品治之，方证相符，故能速效。周氏处方中玉泉散出自于《景岳全书》，由生石膏六两、生用粉甘草一两组成，具有清热除烦的功效；新绛一药在《金匮要略》旋复花汤中用于活血化瘀、凉血止血；西月石即硼砂，内服可清热消痰；猴枣可清热解毒、豁痰定喘；雄精是雄黄矿中的结晶体，具有解毒杀虫，燥湿祛痰，截疟的功用。
第四十四案 麻后喘急病不解，补泻并施用中医
杜某，男，1岁2个月，麻疹出后七天因高烧喘急于1958年冬住某医院。住院检查摘要：咽培养：金色葡萄球菌。血化验：白细胞总数6400立方毫米。右肺叩诊音浊，两肺水泡音，肝大4厘来，体温40℃以上。诊断：疹后肺炎。
病程与治疗：曾用抗菌素及中药养阴清热之剂，病势不解。12月20日请蒲老会诊，患儿仍高烧嗜睡，气喘息促，咳嗽痰阻，舌红，苔黄燥，脉沉数。此由疹后气液两伤，痰热互结，肺气不降。治宜泻肺涤痰，生津润燥，补泻并施。处方：
沙参二钱，麦冬一钱，白前二钱，桑皮一钱，竹叶二钱，法半夏二钱，莱菔子一钱，葶苈子一钱，甘草一钱。
服后即大便下粘液，高热微降，喘促亦减，黄燥苔稍退，脉仍沉数。于原方中去沙参、麦冬、甘草，加冬瓜仁三钱，苡仁三钱，通草一钱，淡以通阳、辛以涤痰为治。三诊时，患儿已热退睡安，诸症悉平，惟咳而有痰，脉缓，苔薄微腻，继以理肺化痰，以善其后。处方：
茯苓二钱，法半夏二钱，化橘红一钱，甘草五分，冬瓜仁三钱，杏仁二钱，白前一钱五分，天冬二钱，川贝母一钱，麦芽二钱，枇杷叶二钱。
服三剂而获痊愈。(高辉远《蒲辅周医案》)
原按：疹后里热未清，则肺气不降，肺气不降，则清肃之令不行，故用葶苈子泻肺，佐以桑皮、莱菔子降气涤痰，服后即下涎液，此借仲景葶苈大枣泻肺之义。但疹出之后气液未复，故用沙参、麦冬益气生津。竹叶、白前不仅清热，且能宣透未尽余邪；不用大枣而用甘草，防其滞气满中。
按：患儿有明确麻疹病史，咽培养见金色葡萄球菌，现临床多予以对症治疗。从中医的角度看，患儿余热未清，气液两伤，痰热互结，治疗当清热化痰、益气养阴。二诊时热、喘均减，黄燥苔稍退，气阴渐复，故减沙参、麦冬、甘草，加用冬瓜子、薏苡仁、通草以清热化痰、辛淡通阳。三诊时仅见咳痰，故专注于化痰止咳，调理而愈。
第八十一案 久病阴阳已两虚，西医不效求中医
孔某，男，40岁。因喘咳气促反复发作六年，加重8天，于1984年12月10日抬送入院。入院后西医诊断为“慢性纤维空洞型肺结核”“右胸膜炎”。予以对症用药6天，其效不显，患者要求用中药治疗。症见喘促短气，不能平卧，咳吐白粘痰，偶夹有少许血丝，口燥咽干痛，每夜少少饮温水10余次以润咽喉，腰膝酸软，小便清，形体消瘦，面色暗晦，呼多吸少，张口抬肩，全身皮肤枯燥，头发枯黄，小腿皮肤黧黑，无紫斑，语音低怯，呼吸气促。舌质红无苔，脉细数无力。根据症征，辨为肺肾气虚。予补肺阿胶汤加味：阿胶12克(洋)，马兜铃12克，牛蒡子10克，炙甘草6克，杏仁10克，炒糯米15克，肉桂6克。
服三剂喘促平息，但口燥咽干不除，干咳，并咯血数口。舌质嫩红无苔，脉细数无力。再投补肺阿胶汤加生地20克，麦冬12克。不料服一剂后，胸中不适呕吐白泡沫，微发热，服2剂尽，心中烦闷不可名状，喘息，咳逆如故，张口抬肩，周身发热，自感有热从胸中上冲咽喉，腰酸胀。病情有逆转之兆，嘱停服。沉思：患者症征系阴虚证，然药后为何适得其反？复诊详询，病人除腰酸痛，呼多吸少，脉无力外，另有腰冷，阳痿等症，再从初诊用肉桂6克能平喘，可知患者肺阴亏虚，子盗母气，伤及肾阴，阴损及阳，致使肾阳虚证迭出，肾不纳气则呼多吸少。拟肉桂12克合用补肺阿胶汤.肉桂12克，阿胶12克(洋)，马兜铃12克，牛蒡子10克，甘草7克，杏仁10克，桑葚20克，一服则喘、咳、周身发热、咽喉干燥大减，再剂诸证平息。(易继兰.喘证失误一得.湖南中医学院学报，1986(01)：34.)
原按：《医贯·喘论》：“真元损耗，喘出于肾气之上奔......乃气不归元也。”《景岳全书》谓：“命门为元气之根，水火之宅”。此患者肾虚，水火不能同宅，虚火失却潜藏反僭越全身，故见发热，咽干喉燥，咳逆喘息等。首以补肺阿胶汤三滋补肺阴，加肉桂6分克以引火归夙故喘稍平。余症仍存者，只因量小药力不及所致。二诊单用甘寒之类药物，使阳气再度受伐，故便喘证加重，再诊以阴阳双补，重加桑葚，肉桂用至12克，故喘息症平。
按：患者病情较重，痰中偶夹血丝，口燥咽干痛，形体消瘦，皮肤枯燥，等为阴虚之象。小便清，腰冷，阳痿乃肾阳不足；腰膝酸软，呼多吸少，张口抬肩，语音低怯，皆为肾虚不能纳气的表现。综合来看，病位在肾，阴阳两虚，故单纯补阴，更伤阳气，病情加重。唯有阴阳双补，使阴阳互生，方谓转危为安之计。
第八十二案 秋季干咳已三月，颊红胁痛是肝郁
时值秋季，随朱老师诊治一女性患者，21岁，咳嗽痰少，时夹血丝，两颊红赤，两胁引痛，午后自感全身皮肤烘热，病已三月余。曾服中药30多剂，效不显。苔少，舌质红，脉弦细数。我认为是阴虚作咳，又值秋令，阴虚燥咳无疑，随即予养阴润燥之剂3剂。患者复诊诉说药后曾获小效，但胁痛反剧。我认为可能病延已久，并非矢不中的，乃力不及鹄也，再拟前方加重药量续进之。然服后仍旧周效，乃请教朱老师。朱老师问：“胁痛原来有否？”病者答：“宿有两胁时痛，且情志易于冲动。”我顿时醒悟：此并非单纯阴虚燥咳，而是肝郁化火，肝火灼金，木击金鸣，又病程较长，阴分亦亏。乃于原方中加入解郁清肝泻火药，朱师称可。药用：北沙参12克、寸麦冬12克、蒸百部18克、软柴胡4.5克、黛蛤散12克(包煎)、旋覆花9克(包煎)、生白芍9克、枯芩4.5克、瓜蒌皮9克、粉丹皮4.5克、焦山栀4.5克。4剂后，咳已平，胁痛亦减，拟一贯煎去当归，加生白芍9克、瓜蒌皮9克。2剂而愈。(姚岳.证似燥咳，本在肝郁—随朱良春老中医诊治札记.上海中医药杂志，1986(01)：22.)
原按：本例初诊只用养阴润肺止咳药，未能奏效，是未从肝郁化火论治。本类病例，单用养阴止咳药即时止咳有效，说明补益肺阴，肺得润而咳停，然火郁之因不蠲，则无异扬汤止沸，停药后胁痛反剧。由此可见，肺燥由郁火而起者，如单纯养阴而不配泄火解郁之品，则火热得阴药虽稍减，然郁邪更加抑遏，不得宣发透泄，而使病情缠绵难愈也。
按：患者两颊红赤，宿有两胁时痛，且情志易于冲动，可知患者平素肝郁化火，治疗时当兼顾疏肝解郁清火。由于现代生活、工作中的一些原因，人们普遍存在较大压力，肝郁在临床中十分常见。而情志致病是广泛的，在诸多疾病中均可见到。甚至在儿童中，由于学习或其他因素也可造成较大压力，因肝郁导致的疾病也是存在的。
第八十三案 产后咳喘因体虚，傅氏救脱活母汤
邓某某，女，26岁。1985年11月25号入院，病案号：41439。
患者自诉1983年11月足月正产，因失血多，于产后第三天即出现气喘，咳嗽，胸闷如窒而到本市某医院住院治疗，经肌注青、链霉素二十余天，并结合内服中药，病情好转出院。此后，气喘反复发作，因感冒而加甚，且一经感冒则久久难愈。经中西医综合治疗，亦难控制发作。此次因不慎受寒后，气喘发作已一月余，动则为甚，伴咳嗽无痰，胸闷，头昏眼花，神疲倦怠，畏寒肢冷，大便溏，小便清长，舌淡苔薄白腻，脉沉细滑。血检：Hb10g%，RBC364万/立方毫米，WBC3100/立方毫米。DC：N58%，L40%，E2%。胸片：两肺野尚清晰，肺纹理增粗，心膈影正常。辨证：痰浊阻肺、肾不纳气。立法：化痰降浊，纳气定喘。处方：苏子降气汤加减：苏子10克，陈皮10克，法夏10克，茯苓10克，厚朴10克，冬花10克，甘草3克，肉桂3克(泡服)，熟附片6克，杏仁10克。水煎服。服药伍剂后，病情如故，续进四剂后，气喘反见加重，头昏眼花较前愈甚。痰浊阻肺，肾不纳气，因证立方，何以不效，反见加重？余思之：傅青主说：“妇人产后气喘......谁知是气血两脱乎！”即用救脱活母汤：党参10克，当归6克，熟地20克，枸杞10克，枣皮6克，麦冬10克，阿胶6克，肉桂3克(泡服)，黑芥穗6克。服三剂而喘平，头昏眼花依然如初。遂于原方中加人黄芪18克，续进伍剂，病告痊愈。继服十余剂身健如产前。即予人参蛤蚧散加冬虫草做蜜丸，每服9克，日二次以巩固之。随访半年余未再发作。(梁华庚.产后气喘误治案.江西中医药，1987(02)：43.)
原按：本案咳喘为主证，初治由于偏执“痰浊阻肺”之见，易被假象所惑，误以化痰降浊为主辨治，故反伤乎气血，以致病情加剧。改用傅青主救脱活母汤以救血补气，大补肝肾之精气方达气旺喘平之效。
按：患者于生产时大失血后，定气血亏虚，因而患疾，反复发作。结合动则为甚、神疲倦怠、畏寒肢冷、大便溏、小便清长、舌质淡脉沉细等症皆提示为虚证，单从痰浊论治，而忽视体虚则疗效难以令人满意。救脱活母汤出自于《〈傅青主女科〉·产后气喘第六十八》，具有补气血、益肝肾、救虚脱之功效，主治产后气喘证。方中重用人参大补元气以固脱；当归以补血；肉桂以补命门之火，使火气有根，助人参以生气，且能运化地黄之类，以化精生血；阿胶养血止血；熟地、山萸肉、枸杞以补肝肾之精，而益其肺气，使肺气健旺，喘息可平；麦冬润肺生津；黑芥穗引血归经。气血足，体质强，疾病愈。后又于方中加入黄芪、人参蛤蚧散、虫草等调理而愈。
第一一九案 肝肾不足气血虚，痰浊瘀血亦互结
黄某，男，63岁，因“咳嗽、咯黄痰伴夜间口干咽燥半年余”于2017年11月26日赴笔者处就诊。患者半年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰不畅，痰色黄，伴夜间口干咽燥明显，随即赴外院就诊，予沙参麦冬汤合千金苇茎汤加减治疗数个月，但疗效甚微。笔者详审脉症后诊得其左尺脉虚浮，左关脉虚弦，右脉缓而无力，舌质暗红，边有少量瘀点；问诊得知其除上述症状外，尚伴腰膝酸软、神疲乏力。根据“平脉辨证”法，辨证该例当属“肝肾阴虚、气血不足兼痰瘀互结”证，方选参芪地黄丸加味。处方：太子参30g，生黄芪20g，当归10g，炒白芍15g，生地黄15g，淮山药20g，山茱萸6g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓15g，北沙参30g，麦冬10g，炒白术10g，蛤壳15g，川贝母粉3g(吞)，川石斛12g(先煎)，枸杞子30g，炒川断15g，炒杜仲15g，丹参30g，穿山龙30g，炙甘草6g。7剂。
2017年12月3日二诊：咳嗽、腰酸、夜间口干咽燥症状较前明显减轻，且痰色已不黄，然乏力仍明显，舌、脉同前，予前方基础上改为生黄芪30g、川石斛15g、淮山药30g。14剂。
2017年12月17日三诊：咳嗽、咯黄痰伴口干咽燥已除，腰酸、乏力较前明显减轻，右脉缓而较前有力，左关脉小弦，左尺脉沉细，舌质暗红，边未见明显瘀点，予前方中删除川贝母粉，余药同前，7剂。之后守上方出入至今，自觉精神状态较前明显好转，且自服用中药后春、冬季均未出现呼吸道疾病。(李航，陈利群，蒋宁峙.运用“平脉辨证”法挽治“慢性咳嗽”误案举隅.中医药通报，2018，17(04)：64-66.)
原按：本例患者因存在“咳嗽、咯黄痰，伴夜间口干咽燥”症状，故前医辨证为“肺阴不足兼肺热”证。若仅凭主症，该例辨证当属无误，然为何无效？笔者采用“平脉辨证”法诊得其左尺脉虚浮，提示肾阴不足证；右脉缓而无力，提示脾虚证；左关脉虚弦提示肝血不足证；舌质暗红，边有少量瘀点，则提示血瘀证。结合上述“肺系”症状和新近问诊所得的“肾系”症状，不难辨证本例为“肝肾阴虚、气血不足为本，兼痰瘀互结为标”。根据本例标、本症状之缓急、轻重，结合舌、脉象分析，笔者认为治疗上当在兼顾标本基础上以治本为主。故方选六味地黄丸合枸杞子、川石斛以滋补肝肾阴血；北沙参、麦冬滋阴润肺，以取“金水相生”之意；炒杜仲、炒川断以遵“善补阴者，必于阳中求阴”之意；生黄芪、太子参、炒白术、炙甘草合当归、炒白芍以达补益气血之效；蛤壳、川贝合丹参、穿山龙以求化痰散瘀。本例若非采用“平脉辨证”法，仅凭患者症状，亦难以纠误。
第一二〇案 补肾收敛无好转，脾咳误作肾咳医
杨某某，女，25岁。因“反复干咳伴尿失禁、耳鸣、夜间口干3个月”于2018年1月10日就诊。患者近3个月来反复干咳、夜间口干喜冷饮，伴咳甚时尿失禁、耳鸣，曾赴本市某门诊部求诊近3个月，自诉前症均未改善。查阅前医处方，方中均提及辨证该例为肾阴虚型“肾咳”，予六味地黄丸合麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、枸杞子、铁皮石斛等滋补肾阴、收敛止咳。笔者详审脉症后诊得其右脉缓而无力，两尺脉均未及明显异常，舌质红，苔薄；问诊得知其平素时进食“生、冷、油腻”后可出现大便稀溏1~2次，无水样便、黏液样便；平素易神疲乏力，时有胸闷；无明显腰膝酸软等“肾系”症状，且平素月经周期28~32天，量中，色暗红，无血块，5~6天净。根据“平脉辨证”法，笔者改辨证为脾气阴两虚型“脾咳”，治拟慎柔养真汤加减。处方：太子参30g，杭白芍15g，生甘草3g，炒白术10g，茯苓12g，淮山药20g，麦冬10g，五味子6g，白扁豆15g，生黄芪15g。7剂。
2018年1月17日二诊：干咳、咳甚时尿失禁、耳鸣症状皆除，乏力、夜间口干亦较前明显减轻。以上方加减间断服用2个月后电话随访，不仅诉上述诸症一直未再作，且大便已成形，基本一日一次。随访至今，病情一直稳定。(李航，陈利群，蒋宁峙.运用“平脉辨证”法挽治“慢性咳嗽”误案举隅.中医药通报，2018，17(04)：64-66.)
原按：本例患者因存在“反复干咳，且甚时尿失禁，伴耳鸣、夜间口干”症状，若仅凭上述症状，辨证为肾阴虚型“肾咳”，服用六味地黄丸加减方后症状应明显减轻，然为何无效？笔者详审脉症后发现，患者右脉缓而无力，提示脾气虚证；将脉象结合“夜间口干喜冷饮、舌质红”，则不难发现其当为“脾气阴两虚”型“脾咳”；且两尺脉均未及明显异常，提示本例并非“肾阴虚”型的“肾咳”所致。综上所述，本例“咳甚时尿失禁”当属脾虚甚者，统摄无权之故；至于本例“耳鸣”之原因，亦与“脾虚”证有关，正如《灵枢·口问》曰：“人之耳中鸣者，何气使然……故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣……上气不足，脑为之不满，而为之苦鸣。”近年国内有学者将耳鸣与脾胃失调之间的相关性作了不少临床研究，亦证实耳鸣除与“肾”相关外，与“脾”亦密切相关。治疗上，笔者效仿《岳美中老中医治疗老年病的经验》中提及的“养脾阴则以‘慎柔养真汤’为好”。本例辨证明确，方证对应，故效如桴鼓。
附录1 中医药治疗“非典”“甲型H1N1流感”和“新冠肺炎”医案举例
【案2】 非典型肺炎重症
邓某，女，33岁，医务人员，2003年1月25日入院，经西医诊断为右下肺炎(非典型肺炎)。初诊：发热，微恶寒，干咳，无痰，动则心慌气短，头痛，微感胸痛，口干口苦，纳差，神疲乏力，舌淡红，脉濡细，体温38℃，初拟以清凉解毒，透热达邪组方煎服，每日1剂，并配合清开灵静滴及西药抗菌退热。
1月27日二诊：仍发热，且热势上升，以夜间及午后为甚，T38.6℃ ，肢体困倦，纳食减少，舌脉未变。化验：白细胞、血小板均较前进一步减少，胸片与24日比较右下肺感染病灶明显扩大，大片灶，将一诊方药中汤剂改以清热解毒祛邪、解表宣肺化湿组方(炙麻黄、杏仁、石膏、 甘草、柴胡、黄芩、半夏、竹茹、茅根、前胡、桑枝、薏苡仁、滑石、藿香、佩兰)治疗，余则依旧。
1月28日三诊：热势未退反升，T39.3℃，症状未减，疲倦加重，双肺呼吸音增粗，肺底闻及湿音，白细胞降至2.5×109/L，中性粒细胞：50.96%，血小板继续降至：67×109/L；邓老认为：湿热蕴毒，毒势盛，并易耗气夹瘀，毒瘀互结，变证多端，治宜加重清热凉血解毒，化瘀软坚散结，稍佐益气之品，原方继续服用，加服安宫牛黄丸，并同时加服仙方活命饮加减方：金银花30g、浙贝15g、赤芍15g、白芷12g、 陈皮3g、升麻6g、防风12g、当归10g、虎杖20g、皂角刺12g、西洋参18g(另炖服)、五爪龙15g、连翘18g、没药6g、 乳香6g、穿山甲12g(先煎)。至1月30日，停用西药抗菌素，体温降至37.5℃。
1月31日四诊：体温降至正常，但仍神疲，乏力，头晕，偶咳吐白粘痰，舌淡苔薄白腻，脉濡细，化验血小板上升(90×109/L)。邓老认为，此为强弩之末势，原方续进，方药：二诊方中去石膏、滑石合生脉散与三诊加服的仙方活命饮加减方中加重五爪龙继续服用，停用清开灵，改以参麦针益气生津。
2月4日五诊：病情继续好转，体查：肺部音已消失；胸片示：右下肺感染病灶有所吸收；血小板已升至191× 109/L。病势已衰，余邪未清，气虚夹瘀，续以清热利湿、益气活血组方调治。至2月8日，诸症基本消退；12日胸片示：右肺炎症全部吸收。
本案为“非典型肺炎”的重症病人，中医认为“非典”是因疫毒袭肺所引发的一种起病急骤，变化迅速，病情凶险的温疫。治疗初期，邓老即根据辨证抓住湿热疫毒袭肺束表的病机，予以清热化湿，透表宣肺方药煎服，并配合清热解毒的清开灵静滴及西药抗菌退热；当病情发展到中期而病情仍处于胶着加重之势时，又在继续使用原治疗方案的基础上，加服安宫牛黄丸以增清热解毒之力，再加用仙方活命饮加减方煎服，以助化瘀散结，溃坚逐邪，同时还以西洋参另炖服用，以利扶正祛邪，经过如此多法同用，数方并进，多途径给药，方使病情出现转机而顺利进入恢复期。
从医案记录分析，当时患者病情真正出现转机是在第三诊加用仙方活命饮加减方治疗后，有的医家对邓老使用这一原本外科用治痈疽的专方治疗“非典”感到有些“匪夷所思”，但笔者认为这正是邓老的过人之处。三诊当时患者已发病5天，住院中西医结合治疗3天，当时无论从患者证候，还是血检、胸片的情况看，病情正处于鸱张加重之势，从辨证分析来看，其病机当属疫邪热毒炽盛，而酿瘀凝痰，毒瘀互结，胶着不解，变证多端，西医认为属非典炎症渗出期，有病灶继续扩散及肺纤维化趋势。因此邓老一方面在原二诊方药的基础上加入安宫牛黄丸以加强清热解毒之力，另一方面是应机而变，加用仙方活命饮以化瘀溃坚，祛痰散结。方中金银花、连翘、升麻、白芷、防风清热解毒、疏风化湿；浙贝、陈皮等(同时使用的二诊方中尚有半夏、竹茹等)以祛痰散结；赤芍、当归、虎杖、穿山甲、皂角刺、乳香、没药等活血化瘀、溃坚散毒；五爪龙配以西洋参补气阴以助扶正祛邪。这样，随着血活痰消，则邪毒易溃，湿热易解，病势分消，正气渐复而终见转机。(靳士英.邓铁涛教授论传染性非典型肺炎.现代医院，2003(04)：4-6.)
【案8】“新冠肺炎”恢复期
张某，男，51岁。初诊日期：2020年3月10日。主诉：咳嗽1个月余。患者于1月25日起病，症见发热，最高体温40℃，伴咳嗽等症。2月4日入住湖北省亚心医院，进一步检查确诊为“新冠肺炎(重症)”，经治疗后于2月17日病情好转出院并继续隔离。
患者近日仍有干咳、盗汗、胸闷等不适，遂来我院寻求进一步治疗。刻下症：时有干咳，胸闷气短，活动后加重，盗汗，难以入睡，易醒，稍有口干口苦，纳可，二便可。舌暗红，苔黄腻，脉滑。西医诊断：新冠肺炎(恢复期)。中医诊断：寒湿疫(气阴两虚，痰瘀互结，余邪未净)；治以益气养阴、活血化痰、兼去余邪。方用青蒿鳖甲汤合补中益气汤、麻杏竹甘汤加减，方药组成：青蒿12g，醋鳖甲20g，生地黄15g，知母15g，黄芪24g，太子参20g，白术9g，蜜麻黄6g，燀苦杏仁20g，炙甘草6g，丹参10g，三七6g，烫水蛭3g，土鳖虫6g，浙贝母6g，陈皮9g，燀桃仁15g，天竺黄10g，北沙参40g，淫羊藿6g。14剂，每日1剂，开水冲服。
2020年3月26日二诊：患者诉服药后诸症皆有缓解，可耐受步行及慢跑50分钟，无干咳、乏力。入睡困难，易醒，皮肤瘙痒，纳可，口中黏腻不爽，二便可。舌暗红，苔薄黄，脉滑。方药组成：三七6g，土鳖虫6g，淫羊藿6g，蜜麻黄3g，蜜枇杷叶15g，燀桃仁15g，射干10g，郁金15g，小通草5g，当归12g，连翘15g，赤小豆20g，麸炒枳壳15g，姜竹茹10g，薏苡仁30g，石菖蒲15g，甘草6g，黄芪15g，太子参12g，丹参10g。14剂，颗粒剂，每日1剂，开水冲服。
患者前期所患为重型新冠肺炎，此类患者多感邪较重，加之素体正气不足，抗邪无力故病情较重，预后多遗留肺功能受损、肺纤维化。肺主气司呼吸，余邪留肺，阻滞气机，肺气上逆则可见咳嗽，胸闷；患者素体不足或因邪气久稽，伤津耗气，故恢复期伴有盗汗、口干等虚热之象，结合其当下的四诊信息，考虑患者证属“肺脾气虚，痰瘀阻络”，故以青蒿鳖甲汤通肺络而兼以透邪，以补中益气汤补养肺脾之气，以麻杏竹甘汤开宣肺气而兼以化痰，并加用丹参、三七、水蛭、土鳖虫、桃仁等以活血化瘀通络，改善肺纤维化。二诊时患者咳嗽等症状缓解，但仍有咽部不利、胸闷、盗汗等症状，加上焦宣痹汤利湿化痰、调畅上焦气机，加温胆汤清胆和胃安神，加麻黄连翘赤小豆汤清热利湿止痒。(何堂清，丁齐又，周亚娜，等.运用扶正透邪通络法治疗新冠肺炎恢复期验案3则.吉林中医药，2020，40(11)：1401-1404.)
附录2 西医咳嗽误诊文献摘要
【文献1】 慢性咳嗽117例病因误诊分析
回顾性分析2012年1月~2013年12月我院因慢性咳嗽就诊的117例临床资料。117例均以慢性咳嗽为主诉，病程6~36个月。其中56例(47.86%)为明显的夜间刺激性咳嗽，33例(28.21% )为以白天为主的发作性咳嗽，16例(13.68%)为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰，12例(10.26% ) 仅为干咳。多数患者伴有咽痒、胸闷、咳痰、胃灼热、胸痛、恶心，个别伴有低热。本组外院就诊2~5次，均误诊，误诊疾病：支气管炎70例(59.83%)、咽炎47例(40.17%)。就诊我院后经完善相关医技检查明确病因，其中43例(36.75%)病因为咳嗽变异性哮喘，17例(14.53%) 为上气道咳嗽综合征，14例(11.97%)为嗜酸粒细胞性支气管炎，13例(11.11%)为胃食管反流病，11例(9.40%)为变应性咳嗽，8例(6.84%)为血管紧张素转换酶抑制剂相关性咳嗽，2例(1.71%)为肺癌，9例(7.69%)病因不明。
慢性咳嗽病因复杂，易发生过度治疗。临床医师对慢性咳嗽患者应拓宽诊断思路，不应仅满足于咽炎和支气管炎的诊断，完善相关医技检查，及早明确病因，避免造成不良后果。(李丽,杨瑞虹,刘红丹.慢性咳嗽117例病因误诊分析.临床误诊误治,2015,28(10)：42-45.)
【文献10】 肺癌误诊病例
陈某某，女性，46岁。入院前20天，患者出现咳嗽、咳痰，少量白痰，伴有左侧胸背部疼痛及胸闷、气短，到当地乡镇医院按支气管炎治疗，效果不佳；入院前8天，咳嗽、咳痰症状加重，伴有间断发热，最高体温达38.5℃。胸部CT检查示：双肺支气管炎伴感染，左下肺脓疡形成可能，左侧胸腔积液。经治疗后患者病情改善不明显，遂转入我院。病程中患者无咳黄痰及腥臭脓痰、痰中未见血丝。既往有希恩综合征病史20余年，近1个月体重下降约5kg。入院查体：一般情况可，慢性病容，呈贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，触诊左侧呼吸运动度差，叩诊左下肺呈实音，听诊左下肺呼吸音低，未闻痰鸣音及湿性啰音，余查体阴性。入院胸部CT检查：左肺多发脓腔伴气液平面、左肺下叶肺不张，考虑肺脓肿、左侧胸腔积液、纵隔淋巴结肿大。血常规检查示：白细胞计数15.73×109/L，中性粒细胞占比88.1%，中性粒细胞计数13.85×109/L，红细胞计数3.31×1012L，血红蛋白含量93g/L。入院初步诊断：左下肺脓肿。入院后完善检查，予以抗感染(头孢哌酮钠舒巴坦钠)、化痰及雾化等支持治疗，痰培养未见致病菌。5d后复查血常规示：白细胞计数14.51×109/L，中性粒细胞占比84.9%，中性粒细胞计数12.33×109/L，红细胞计数3.11×1012/L，血红蛋白含量90g/L。遂改为美罗培南抗感染治疗，1周后复查血常规示：白细胞计数10.46×109/L，中性粒细胞占比84.5%，中性粒细胞计数8.85×109/L，红细胞计数2.91×1012/L，血红蛋白含量82g/L。复查胸部CT示：左肺多发脓腔伴气液平面、左肺下叶肺不张，较前病灶内气体减少，双侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。支气管镜检查示：左肺下叶 支气管黏膜明显充血，左下肺叶基底段可见白色脓栓，堵塞气管。病理活检报黏膜慢性炎症。鉴于保守治疗效果不佳，遂行左肺下叶切除术+胸膜纤维板剥脱术。术后病理诊断提示左肺中央型小细胞肺癌。(韩英杰,张卫锋,任占良,等.1例小细胞肺癌误诊为肺脓肿诊治分析.中华胸部外科电子杂志,2019,6(04):274-276.)
中医人：甘文平
咳喘病包括中医病名中的咳嗽、哮喘、肺胀等疾病，也涉及到其他系统的疾病。以咳喘为主要症状的原发病种众多，包含了多种常见疾病，发病率高，患者分布广泛。部分患者在原发病初期未能得到有效控制，以至于咳喘缠绵难愈，发展为肺胀、肺萎等慢性疾病，率治屡发，十分痛苦。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳喘病的病因病机复杂，一些患者治疗颇为棘手，故有“外不治癣，内不治喘”之说，在临床实践中，咳喘病误诊误治的情况可谓是屡见不鲜。
为了更好地学习治疗咳喘病的经验，我将平时阅读到的咳喘病误案进行了整理，又广泛地查阅书籍和期刊文献，收集了大量误诊挽治医案。近代国学大师章太炎先生曾说：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此专研，事半功倍。”医案是中医理论与实践的载体，在中医的传承和创新有着不可替代的作用。在对这些医案进行学习的时候，在大多数医案后写了一些个人见解以及学习时候的一些想法，来作为按语。对医案本身已附有的精彩的按语，作为“原按”也摘录了下来；另外，部分医案还引用了其他书籍的按语，以辅助学习。
中医药在“新冠肺炎”疫情中也发挥了不可替代的作用，其经验具有十分重要的价值。因此，也选择了数则中医药治疗“非典”“甲型H1N1流感”“新冠肺炎”的医案，作为附录1。另外，西医在临床中，以咳嗽、喘息为临床表现的疾病，也同样存在误诊误治的情况，于是摘选了数篇文献，作为附录2。附录中的经验教训，同样值得借鉴。
本书中的医案均来自于公开发表的著作和论文，在医案后均注明了医案的出处，以表对原作者及原著(期刊)的尊重，同时也表示真诚的感谢。愿此书能够成为中医学者及中医爱好者的良师益友。由于本人临床经验和学术水平有限，其中不足之处在所难免，望读者批评指正。
甘文平
2021年1月
目录
第一案 肺热咳嗽久不愈，补脾泻肺有先后 1
第二案 劳倦感寒成嗽疾，误用辛温动其血 3
第三案 补气解表愈咳喘，再服旧方却误疾 5
第四案 每劳咳嗽补中焦，误汗亡津成变症 7
第五案 阴虚误用寒凉药，六君八味来愈疾 8
第六案 勤苦儒者感伤寒，服药解表如中风 9
第七案 秋凉咳喘不能卧，外寒内热须辨清 10
第八案 妊娠咳喘难伏枕，皮肤溃烂因肺虚 12
第九案 八岁童子咳不休，寒证热证当明辨 14
第十案 痰臭误作肺痈治，补脾渗湿见转机 15
第十一案 半百喘甚脉洪盛，舍脉从证辨虚实 18
第十二案 夏月发散险丧命，传业习医当精诚 21
第十三案 古稀误汗汗不止，挽治暂安寿遭损 23
第十四案 怀娠七月患咳嗽，和解苦寒皆为误 24
第十五案 不辨寒热治痰火，化痰补气险成危 25
第十六案 武官被执感伤寒，服用经方效如神 26
第十七案 表散温补两相误，厌厌欲绝泻不止 28
第十八案 昔肥今瘦为饮邪，内饮治肾外治脾 30
第十九案 新寒外束搏旧痰，二陈不效用三拗 32
第二十案 秋末咳嗽见白血，阴火甘温除大热 34
第二十一案 咳嗽喘急脉沉弱，培土生金祛痰浊 36
第二十二案 脾弱咳嗽又头痛，附子理中加五苓 38
第二十三案 咳嗽痰红半年矣，清上补下十帖愈 40
第二十四案 年高阳虚咳顽痰，治痰理气六君汤 42
第二十五案 夏至咳嗽非痰火，朝夕次第补三脏 43
第二十六案 青龙肾气皆不应，上虚下实有主次 44
第二十七案 寒滞咳嗽而失血，辛温健脾动生阳 46
第二十八案 咳嗽数月疑成痨，速愈良方小青龙 48
第二十九案 秋感凉燥易误治，体虚祛邪亦必尽 50
第三十案 痰嗽散补皆不效，理脾利肺旬日愈 52
第三十一案 咳喘昏厥喟然叹，三钱丸药愈顽疾 53
第三十二案 痰火误诊虚劳嗽，补气行瘀又肝脾 55
第三十三案 风痰咳嗽历四月，杏苏加味五服愈 57
第三十四案 八旬痰喘不能卧，人参作块须另服 59
第三十五案 喘饮冷水非痰火，健脾温肺效如神 60
第三十六案 汗喘吐泻腰如折，招阳镇水真武汤 61
第三十七案 冬患痰喘物滋阴，真武回阳散阴霾 62
第三十八案 面白浮肿气喘急，舌淡脉细肾阳虚 63
第三十九案 化痰降火皆遍尝，越婢半夏两剂愈 64
第四十案 冬温咳痰患寒饮，三剂辛温神如狂 65
第四十一案 劳心伤心忽喘逆，数剂参赭镇气汤 67
第四十二案 咳逆喘促不得卧，时时吐浊皂荚丸 69
第四十三案 身热咳喘又谵语，湿邪熏蒸瘀热留 71
第四十四案 麻后喘急病不解，补泻并施用中医 73
第四十五案 痰喘辨证当仔细，三子养亲四剂愈 75
第四十六案 风寒误用寒凉药，热咳气促又抽风 77
第四十七案 风寒夹饮喉痰鸣，射干麻黄水鸡声 80
第四十八案 肾虚咳嗽冬日甚，阴虚金水六君煎 83
第四十九案 咳喘宿疾难缠绵，须知治病要求本 85
第五十案 风寒误用清热剂，当辨内外与寒热 87
第五十一案 深秋落水患咳喘，宣肺岂可弃麻黄 89
第五十二案 感寒辄咳日见瘦，脾虚血虚联珠饮 91
第五十三案 背部发凉如掌大，脾虚寒饮凌心肺 93
第五十四案 表邪数月不得解，选用方剂须斟酌 95
第五十五案 气逆误用升浮药，恩师指点去麻黄 97
第五十六案 阳虚水饮凌心肺，反用宣肺伤正气 98
第五十七案 五脏六腑皆令咳，见咳岂可独治肺 100
第五十八案 木火凌金见肝咳，宣肺补肾皆徒劳 101
第五十九案 夏喘冬瘥数十年，阴虚反用温燥药 102
第六十案 辨证施治整体观，七年沉疴终得愈 103
第六十一案 肺胃蕴热感时邪，散邪养阴兼理血 109
第六十二案 痰热壅肺气阴虚，祛邪补虚有次第 112
第六十三案 痰湿错投银翘散，消炎清热岂相同 115
第六十四案 表寒里饮用青龙，体虚过汗致亡阳 117
第六十五案 年老病久体质虚，过汗挽治真武汤 120
第六十六案 阳虚外感宿咳喘，麻黄附子细辛汤 122
第六十七案 寒哮经方见效奇，过服原方却重疾 124
第六十八案 痰热咳喘用清肺，临证药性须熟知 126
第六十九案 肝郁胃热扰于肺，见咳不可只医肺 128
第七十案 外感温燥或风热，二者相似莫混淆 130
第七十一案 咳嗽连连三月余，肺热不清夜难眠 132
第七十二案 少阳伤寒兼咳嗽，小柴胡汤加减求 134
第七十三案 咳嗽三年令人愁，厚朴麻黄显神威 136
第七十四案 冬夏咳喘四肢肿，肺胀水饮泽泻汤 142
第七十五案 水极火化灰黑苔，痰火为标虚为本 144
第七十六案 夜半坐咳一年余，肾虚火浮都气丸 146
第七十七案 夜半喘促胸胁胀，疏肝平喘四磨汤 148
第七十八案 顽哮反复已七年，饮食劳倦则伤脾 150
第七十九案 入夜喘促五十日，邪伏阴分卫阳虚 152
第八十案 宿哮五年体已虚，每夜四时必发喘 154
第八十一案 久病阴阳已两虚，西医不效求中医 156
第八十二案 秋季干咳已三月，颊红胁痛是肝郁 158
第八十三案 产后咳喘因体虚，傅氏救脱活母汤 160
第八十四案 咳促夙疾十余载，用药精巧挽重危 162
第八十五案 问诊不详误收敛，闭门留寇须鉴之 163
第八十六案 病减趁势清余热，误犯实实又加重 165
第八十七案 见感染清热消炎，肾阳虚虚象更显 168
第八十八案 外感风寒里阳虚，先祛邪气再扶正 170
第八十九案 素食肥甘体丰硕，咳呕痰涎治中焦 172
第九十案 肺与大肠相表里，肃肺润肠治燥咳 174
第九十一案 高热神昏喃喃语，邪入营分清营汤 176
第九十二案 治肺不效又治脾，谁知原是肾精亏 178
第九十三案 热病干咳气虚证，三剂减半六剂愈 180
第九十四案 咳嗽哮喘身下窜，都气加味治其本 182
第九十五案 每秋咳嗽历八年，不是阴虚是燥邪 184
第九十六案 中医治病疗效好，辨证论治是精髓 186
第九十七案 咳嗽痰鸣热不退，清热化痰且宣肺 188
第九十八案 肺炎肺热莫等同，内治外治不偏废 190
第九十九案 春末咳嗽延入秋，任期自愈不可取 192
第一百案 见咳止咳误成喘，辨证施治方谓医 194
第一〇一案 湿热养阴咳缠绵，半年嗽病三诊痊 196
第一〇二案 过用苦寒频呕吐，治咳还需护脾胃 199
第一〇三案 感冒咳嗽辨错证，误用辛温生乳蛾 201
第一〇四案 胸脘满闷咳十月，原是食积在作怪 203
第一〇五案 天热易发非热哮，夏日寒哮亦当温 205
第一〇六案 清肝泻火无寸功，通腑泄热获良效 208
第一〇七案 寒饮误诊为邪热，温肺散寒化痰饮 211
第一〇八案 肺炎肺热兼腑实，一剂病减五剂愈 213
第一〇九案 心源咳嗽要注意，心肌梗塞催命期 215
第一一〇案 白苔并非皆寒证，四诊辨证详细参 216
第一一一案 太阴伏暑与风寒，温病伤寒仔细参 218
第一一二案 手术后莫名咳嗽，不辨证两年徒劳 220
第一一三案 骨折术后又感寒，治病需有整体观 223
第一一四案 外寒寒凉收涩误，挽治泻心合止嗽 225
第一一五案 屡受寒凉用寒药，年高体虚岂可敌 228
第一一六案 肾阳虚且兼中风，营卫不和寒热杂 230
第一一七案 治寒治热皆不效，详辨脉证防误治 233
第一一八案 受凉咳嗽两个月，只缘肝脾与痰瘀 236
第一一九案 肝肾不足气血虚，痰浊瘀血亦互结 238
第一二〇案 补肾收敛无好转，脾咳误作肾咳医 240
附录1 中医药治疗“非典”“甲型H1N1流感”和“新冠肺炎”医案举例 242
【案1】 非典型肺炎 242
【案2】 非典型肺炎重症 246
【案3】 甲型 H1N1 流感 249
【案4】 儿童甲型H1N1流感 251
【案5】 “新冠肺炎”轻症 254
【案6】 “新冠肺炎”普通型 256
【案7】老年重症“新冠肺炎” 259
【案8】“新冠肺炎”恢复期 266
附录2 西医咳嗽误诊文献摘要 268
【文献1】 慢性咳嗽117例病因误诊分析 268
【文献2】 儿童咳嗽变异性哮喘误诊原因分析 269
【文献3】 儿童上气道咳嗽综合征误诊分析 270
【文献4】 胃食管反流病误诊病例 271
【文献5】 原发性食管肺瘘误诊病例 273
【文献6】 气道异物误诊病例 275
【文献7】 心因性咳嗽误诊病例 277
【文献8】 小儿肺吸虫病误诊病例 279
【文献9】 皮肌炎误诊病例 281
【文献10】 肺癌误诊病例 284
第一案 肺热咳嗽久不愈，补脾泻肺有先后
东都张氏孙，九步。病肺热，他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子、益黄散。张曰：本以热，何以又用温药？他医用凉药攻之，月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其牌，然后泻其肺，故不虚也。(《小儿药证直诀·卷中》)
按：本例小儿咳嗽，开篇就已经点明其为“病肺热”，从“其证嗽喘闷乱，饮水不止”可得应证，然而“以犀、珠、龙、麝、生牛黄”治疗一月却不能痊愈。仔细分析患儿其他症状，小儿脾气薄弱，易为乳食、生冷、积热所伤，导致失其健运，酿津为痰，痰浊郁而生热。痰热内遏心包，神明被扰，则“闷乱”。肺经邪热亢盛伤及津液，则“饮水不止”。反复予以寒凉之药，导致脾阳损伤，运化失司，故“全不能食”。
本案精彩之处在于补泻之先后处理问题。一方面肺有热，另一方面脾气虚。若先清肺，必用寒凉之剂，则脾阳更伤，此亦为“他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈”之原因。龙骨、麝香等辛香之品，既易耗散阳气，又能损伤阴津，用之更引邪深人。况脾乃肺之母，脾气得复，培土生金，肺热亦易得清，故当先以温药补脾气，“先实其脾，然后泻肺”。
钱氏投之使君子散(使君子、苦楝子、白芜荑、甘草)、益黄散(丁香、陈皮、甘草、诃子、青皮)，以健运脾气，方中亦有助肺祛邪之品，但以益牌为主。候其脾气来复，饮食既见，再以泻白散(桑白皮、地骨皮、炙甘草、粳米)泻肺清热，止咳平喘，方中桑白皮泻肺以清郁热；地骨皮泻肺中伏火，兼退虚热；炙甘草、粳米养胃和中以扶肺气。该方是钱氏所创治疗肺热喘嗽的良方，至今仍为中医界所推崇。
第二案 劳倦感寒成嗽疾，误用辛温动其血
一男子，年二十岁。因连夜劳倦不得睡，感寒嗽痰。痰如黄白脓，嗽声不出，时初春大寒，与小青龙四贴。觉咽喉有丝，血腥气上逆，血线自口中左边一条，顷刻止。如此每一昼夜十余次。其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于嗽。予作劳倦感寒，盖始因强与甘辛燥热之剂，以动其血，不急治恐成肺痿。遂与人参、黄芪、当归身、白术、芍药、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎熟，入藕汁治之。两月而病减嗽止，却于前药去麻黄，又与四贴而血止。脉大散尚未收敛，人亦倦甚食少，遂于前药去藕汁，加黄芩、砂仁、半夏，至半月而安。(朱丹溪《丹溪治法心要》)
按：本案在《名医类案》和《古今医案按》中均有记载，但内容上有一定出入，一是年龄上《名医类案》作“一壮年”，《古今医案按》中言“三十五”岁；二是“两月而病减嗽止”一句中的时间，两书作“二日”或“两日”。大概为传抄错误所致，本处选取了《丹溪治法心要》中的原文。
本例患者因连夜劳倦外加受寒而咳嗽咳痰，因当时为初春大寒，故医者予以辛温解表、温肺化饮的小青龙汤治疗，但患者服药后反而见出血之证。其痰如“黄白脓”，可知患者并非纯粹寒证，故“与甘辛燥热之剂，以动其血”，此时的治疗多从养阴润肺、凉血止血入手。但朱氏治疗时却选用了人参、黄芪、白术、甘草、陈皮之类药物，一派甘温益气健脾之品，全然不忌讳其甘温之性，这是值得推敲的地方。此证虽属外感，但先有劳倦内伤，气虚为其主要病机，兼见内热。朱丹溪继承东垣学术观点，从气火失调角度治疗，以人参、黄芪、白术、陈皮、炙甘草等一派甘温益气、健脾补中之品，补脾中元气以扶正，先入藕汁凉血止血，兼清肺热，血止则改加黄芩以清肺热，再加入麻黄以宣达肺气，益气补中、清宣肺热之剂，恰对病机故能药到病除。
俞震在《古今医案按》中云：咳嗽痰血声不出，今人不过养阴清肺而已，有敢用吐下药者哉？又敢用参、芪、归术、麻黄者哉？至如暴嗽恶风寒，其脉证皆属表邪，而其因则系里虚，今人不过轻剂散之和之而已，敢以人参、麻黄并用哉！然非麻黄、人参并用，势必淹缠日久，合于伤风不醒积成痨之说矣。可见善医者法门广大无边，不善医者小心与大胆均误也！
第三案 补气解表愈咳喘，再服旧方却误疾
鸿胪①苏龙卿，咳嗽气喘，鼻塞流涕。余用参苏饮一剂，以散寒邪，更用补中益气汤，以实腠理而愈。后因劳怒仍作，自用前饮益甚，加黄连、枳实，腹胀不食，小便短少。服二陈、四苓，前症愈剧，小便不通。余曰：腹胀不食，脾胃虚也；小便短少，肺肾虚也；悉因攻伐所致。投以六君加黄芪、炮姜、五味二剂，诸症顿退，再用补中益气汤加炮姜、五味，数剂痊愈。(薛己《内科摘要》)
注：①官署名。明代鸿胪寺是明皇朝中央集权政治体制中的一个职能部门，主要掌朝会仪节，主外宾之事。
按：患者咳嗽气喘，且鼻塞流涕，乃风寒外袭，因患者平素体质偏虚，故先用参苏饮益气解表、宣肺化痰，再用补中益气汤专补中焦以改善体质，服药后病愈。患者因劳怒后咳喘再次发作，再次服用参苏饮病情不但不好转，反而加重，并且出现了腹胀不食、小便短少等症。于是又用二陈汤化痰止咳、四苓散健脾利水，病情却进一步加剧。薛己看后，指出腹胀不食为脾胃虚，小便短少为肺肾不足，故予以六君子汤加味健脾补肺、化痰平喘，病情好转后再予以补中益气汤加味调理而愈。由此可见，体质在发病与转归中的重要作用。
从古至今，医案中这种现象都是存在的。一些患者病后将有效的处方保存，遇到类似情况便套用原方，忽视了辨证论治往往延误病情，甚至导致严重后果。中医是实践性很强的学问，一定要有较深的专业功底，一定要在辨证论治的原则下处方用药，才能成为真正的良医。
第四案 每劳咳嗽补中焦，误汗亡津成变症
地官李北川，每劳咳嗽。余用补中益气汤即愈。一日复作，自用参苏饮益甚。更服人参败毒散，项强口噤，腰背反张。余曰：此误汗亡津液而变症矣。仍以前汤加附子一钱，四剂而痊。(薛己《内科摘要》)
按：本案与第三案有类似之处，该患者为内伤咳喘，并无外感，按其病史推断，当属中焦气虚、脾胃不足之证。在一次复发之后，患者自行服用了益气解表、宣肺化痰的参苏饮后加重，又换服益气解表、散风除湿的人参败毒散，两方均有辛温发散、发汗解表之功效，于是出现了误汗亡津液的变证。《伤寒论》中，一再强调“保胃气、存津液”之重要，多处论及汗、吐、下后伤津亡阳的挽治措施。薛己遵仲景之法，在补中益气汤中加附子一钱治之，四剂便得痊愈，再次显示了中医辨证论治的重要性。
第五案 阴虚误用寒凉药，六君八味来愈疾
司厅①陈国华，素阴虚，患咳嗽。以自知医，用解表化痰之剂，不应；用清凉化痰等药，其证益甚；用牛黄清心丸，更加胸腹作胀，饮食少思，足三阴虚证悉见。朝用六君、桔梗、升麻、麦冬、五味子，补脾土以生肺金，夕用八味丸，补命门火以生脾土，诸证渐愈。(薛己《内科摘要》)
注：①司厅：明代中央机构六部、都察院、大理寺均设司务厅，合称“八司厅”，司务厅各设司务二人，从九品，负责登记与转发文书，管理吏员及部院内部事务。
按：患者素体阴虚，肺失滋润，其气上逆而咳，误用表散之剂益伤其阴，阴为之更虚。阴虚内热，治宜养阴清肺、化痰止咳，方如沙参麦冬汤加减。但患者以自知医，见热清热，用清热化痰、牛黄清心丸等苦寒之品，此虚虚之误也。病本肺虚渐至肝肾阴伤，误药苦寒败脾，其证益甚，胸腹作胀，饮食少思，故足三阴虚证悉见。《景岳全书·咳嗽》云：“外感之咳，其本在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也。”此案内伤咳嗽，脾肾之虚为本，肺失肃降而咳为标。薛立斋氏独具手眼，双管齐下，挽治此证。朝用六君加味，培土以生金；夕用八味丸，补火以生土，则阴精之化源得滋，阳有所养而热自退，脾能健运而痰自绝，肺能肃降而咳嗽宁。(引自贺学泽《医林误案》)
第六案 勤苦儒者感伤寒，服药解表如中风
一儒者，素勤苦，恶风寒，鼻流清涕，寒栗，嚏喷，服祛风之药，肢体麻木，倦怠，痰涎自出，殊类中风。余以为风剂耗散元气，阴火乘其土位也。遂以补中益气汤加麦门、五味治之而安。(薛己注《明医杂著》)
按：患者恶风寒、鼻流清涕、寒栗、喷嚏，一派风寒束表之象，用辛温之祛风解表药本为正治。但患者服后出现了肢体麻木、倦怠、口流痰涎一派脾气虚弱、中气不足的症状，究其原因，乃患者本为平素勤苦的“儒者”，非体质壮硕之人，素体虚弱，用辛温发散之品更耗伤其正气，导致了病情加重。“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，体虚之人外感后，尤须顾护中焦，故曰“建其中”，补中益气汤是最常用的方剂。薛己用补中益气汤加味治疗，病遂痊愈。
第四十一案 劳心伤心忽喘逆，数剂参赭镇气汤
一妇人，年三十余，劳心之后兼以伤心，忽喘逆大作，迫促异常。其翁知医，以补敛元气之药治之，觉胸中窒碍不能容受。更他医以为外感，投以小剂青龙汤喘益甚。延愚诊视，其脉浮而微数，按之即无，知为阴阳两虚之证。盖阳虚则元气不能自摄，阴虚而肝肾又不能纳气，故作喘也。为制此汤(参赭镇气汤)，病人服药后，未及覆杯曰：“吾有命矣。”询之曰：“从前呼吸惟在喉间，几欲脱去，今则转落丹田矣。”果一剂病愈强半，又服数剂痊愈。(张锡纯《医学衷中参西录》)
原按：生赭石压力最胜，能镇胃气、冲气上逆，开胸隔、坠痰涎、止呕吐、通燥结，用之得当，诚有捷效。虚者可与人参同用。
按：伤心为悲，悲则气消，悲忧伤肺，又劳心后发作当为虚证。其父以补敛之药治之，但气不能下达与肾，仅在喉间。他医又误用小青龙汤发散，徒耗正气，故喘息加重。张氏根据其脉象，诊断为阴阳两虚，予以参赭镇气汤治疗。参赭镇气汤由野台参四钱，生赭石轧细、六钱，生芡实五钱，生山药五钱，萸肉去净核、六钱，生龙骨捣细、六钱，生牡蛎捣细、六钱，生杭芍四钱，苏子炒捣、二钱组成。原书中治“阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷”。方中有补、敛、镇、化痰之品，使虚得补、气得下、痰得化，而喘自愈。
第四十二案 咳逆喘促不得卧，时时吐浊皂荚丸
师曰：门人卢扶摇之师曹殿光，芜湖人，年五十所①，患痰饮宿疾，病逾十载，扶摇不能治，使来求诊。其证心下坚满，痛引胸胁，时复喘促，咳则连声不止，时时吐浊痰，稠凝异常，剧则不得卧。余谓其喘咳属支饮，与《伤寒论》之心下有水气，痰饮篇之咳逆不得卧证情相类，因投以小青龙汤，不效。更投以射干麻黄汤合小半夏汤，又不效，而咳逆反甚，心殊焦急更思以十枣汤攻之，而十枣又为胸胁悬饮之方，思以葶苈大枣降之，而泻肺系肺胀、肺痈而设，皆非的对之剂。纵投之，徒伤元气，于病所补？因念其时吐痰浊，剧则不得卧，与《金匮》皂荚丸证大旨相同。遂以皂荚炙末四两，以赤砂糖代枣和汤，与射干麻黄汤间服之，共八剂。痰除喘平，诸恙尽退。(曹颖甫《经方实验录》)
注：①所：约略估计之数，相当于“许”。
按：本案患者十年顽疾，咳喘剧烈，治疗颇为棘手，常法难以取效。皂荚丸出自于《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”。《医宗金鉴》云：“咳逆上气，喉中有水鸡声，是寒饮冲肺，射干麻黄汤证也；咳逆上气，咽喉不利者，是火气冲肺，麦门冬汤证也。今咳逆上气，惟时时唾浊，痰涎多也；但坐不得卧，气逆甚也，此痰气为病，非寒饮亦非火气......”小青龙汤、射干麻黄汤、小半夏汤皆治寒饮，故而无效。皂荚丸单以皂荚八两(刮去皮，用酥炙)为蜜丸，以枣膏和汤服，治疗痰浊壅肺导致的咳喘。由于稠痰壅滞气道，故咳嗽气喘；痰浊随气上而出，故时时吐浊；由于痰浊壅盛，虽吐不减，故卧则更甚，若不能速除，可能完全阻滞气道出现气闭的危险，故用除痰力最猛的皂荚治疗。皂荚辛咸，能宣壅导滞、利窍涤痰，由于药力峻猛，故酥炙蜜丸，且以枣膏调服，缓和药性，兼顾脾胃，使祛邪不伤正。
本案可与第三十二案(礞石滚痰丸案)互参。《经方实验录》另一则医案也可参考：余尝自病痰饮，喘咳吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者四枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服，连服四次，下利，日二三度，痰涎与粪俱下，有时竟全是痰液，病愈后，体亦大亏，于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮，葶苈之泻肺胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。惟近人不察，恒视若鸩毒，弃良药而不用，伊谁之过欤？
第四十三案 身热咳喘又谵语，湿邪熏蒸瘀热留
陈顺与，年二十余岁，住惠山。甲子五月初三日，身热，咳逆不爽，胸灼，痰白而秽，热以夜甚，谵语。医投栀、豉、牛蒡、荷、杏、薄荷等，不应。初十日延诊，案云：身热一候，咳嗽气逆，痰韧白，口渴引饮，胸前灼热，不能盖被，热以夜甚，谵语，连宵不寐，痰中见血，足厥不暖，溲赤如血。脉濡不扬，右见涩数，苔白而干。素喜饮酒，伏火挟酒湿熏蒸肺胃，瘀热留著，恐其昏喘。
冬甜瓜子五钱，光杏仁三钱，生薏仁三钱，粉沙参五钱，玉泉散九钱，鲜薄荷五钱，射干钱半，郁金三钱，通草一钱，新绛五分，紫菀二钱，知母二钱，黄芩二钱，兜铃三钱，茅芦根一两，鲜竹叶三十片，枇杷叶五片，竹沥(温冲)三两。
另西月石三分，猴枣八厘，雄精五厘，研细末，竹沥温调服。一剂而定。后以效方加减，即渐愈。(周小农《周小农医案》)
按：本案患者当为湿热兼瘀证，前医用栀子、淡豆豉、牛蒡子、荷叶、杏仁、薄荷等辛凉宣肺，药不对证，故服后无效。周氏以清热利湿、化痰止咳辅以活血化瘀之品治之，方证相符，故能速效。周氏处方中玉泉散出自于《景岳全书》，由生石膏六两、生用粉甘草一两组成，具有清热除烦的功效；新绛一药在《金匮要略》旋复花汤中用于活血化瘀、凉血止血；西月石即硼砂，内服可清热消痰；猴枣可清热解毒、豁痰定喘；雄精是雄黄矿中的结晶体，具有解毒杀虫，燥湿祛痰，截疟的功用。
第四十四案 麻后喘急病不解，补泻并施用中医
杜某，男，1岁2个月，麻疹出后七天因高烧喘急于1958年冬住某医院。住院检查摘要：咽培养：金色葡萄球菌。血化验：白细胞总数6400立方毫米。右肺叩诊音浊，两肺水泡音，肝大4厘来，体温40℃以上。诊断：疹后肺炎。
病程与治疗：曾用抗菌素及中药养阴清热之剂，病势不解。12月20日请蒲老会诊，患儿仍高烧嗜睡，气喘息促，咳嗽痰阻，舌红，苔黄燥，脉沉数。此由疹后气液两伤，痰热互结，肺气不降。治宜泻肺涤痰，生津润燥，补泻并施。处方：
沙参二钱，麦冬一钱，白前二钱，桑皮一钱，竹叶二钱，法半夏二钱，莱菔子一钱，葶苈子一钱，甘草一钱。
服后即大便下粘液，高热微降，喘促亦减，黄燥苔稍退，脉仍沉数。于原方中去沙参、麦冬、甘草，加冬瓜仁三钱，苡仁三钱，通草一钱，淡以通阳、辛以涤痰为治。三诊时，患儿已热退睡安，诸症悉平，惟咳而有痰，脉缓，苔薄微腻，继以理肺化痰，以善其后。处方：
茯苓二钱，法半夏二钱，化橘红一钱，甘草五分，冬瓜仁三钱，杏仁二钱，白前一钱五分，天冬二钱，川贝母一钱，麦芽二钱，枇杷叶二钱。
服三剂而获痊愈。(高辉远《蒲辅周医案》)
原按：疹后里热未清，则肺气不降，肺气不降，则清肃之令不行，故用葶苈子泻肺，佐以桑皮、莱菔子降气涤痰，服后即下涎液，此借仲景葶苈大枣泻肺之义。但疹出之后气液未复，故用沙参、麦冬益气生津。竹叶、白前不仅清热，且能宣透未尽余邪；不用大枣而用甘草，防其滞气满中。
按：患儿有明确麻疹病史，咽培养见金色葡萄球菌，现临床多予以对症治疗。从中医的角度看，患儿余热未清，气液两伤，痰热互结，治疗当清热化痰、益气养阴。二诊时热、喘均减，黄燥苔稍退，气阴渐复，故减沙参、麦冬、甘草，加用冬瓜子、薏苡仁、通草以清热化痰、辛淡通阳。三诊时仅见咳痰，故专注于化痰止咳，调理而愈。
第八十一案 久病阴阳已两虚，西医不效求中医
孔某，男，40岁。因喘咳气促反复发作六年，加重8天，于1984年12月10日抬送入院。入院后西医诊断为“慢性纤维空洞型肺结核”“右胸膜炎”。予以对症用药6天，其效不显，患者要求用中药治疗。症见喘促短气，不能平卧，咳吐白粘痰，偶夹有少许血丝，口燥咽干痛，每夜少少饮温水10余次以润咽喉，腰膝酸软，小便清，形体消瘦，面色暗晦，呼多吸少，张口抬肩，全身皮肤枯燥，头发枯黄，小腿皮肤黧黑，无紫斑，语音低怯，呼吸气促。舌质红无苔，脉细数无力。根据症征，辨为肺肾气虚。予补肺阿胶汤加味：阿胶12克(洋)，马兜铃12克，牛蒡子10克，炙甘草6克，杏仁10克，炒糯米15克，肉桂6克。
服三剂喘促平息，但口燥咽干不除，干咳，并咯血数口。舌质嫩红无苔，脉细数无力。再投补肺阿胶汤加生地20克，麦冬12克。不料服一剂后，胸中不适呕吐白泡沫，微发热，服2剂尽，心中烦闷不可名状，喘息，咳逆如故，张口抬肩，周身发热，自感有热从胸中上冲咽喉，腰酸胀。病情有逆转之兆，嘱停服。沉思：患者症征系阴虚证，然药后为何适得其反？复诊详询，病人除腰酸痛，呼多吸少，脉无力外，另有腰冷，阳痿等症，再从初诊用肉桂6克能平喘，可知患者肺阴亏虚，子盗母气，伤及肾阴，阴损及阳，致使肾阳虚证迭出，肾不纳气则呼多吸少。拟肉桂12克合用补肺阿胶汤.肉桂12克，阿胶12克(洋)，马兜铃12克，牛蒡子10克，甘草7克，杏仁10克，桑葚20克，一服则喘、咳、周身发热、咽喉干燥大减，再剂诸证平息。(易继兰.喘证失误一得.湖南中医学院学报，1986(01)：34.)
原按：《医贯·喘论》：“真元损耗，喘出于肾气之上奔......乃气不归元也。”《景岳全书》谓：“命门为元气之根，水火之宅”。此患者肾虚，水火不能同宅，虚火失却潜藏反僭越全身，故见发热，咽干喉燥，咳逆喘息等。首以补肺阿胶汤三滋补肺阴，加肉桂6分克以引火归夙故喘稍平。余症仍存者，只因量小药力不及所致。二诊单用甘寒之类药物，使阳气再度受伐，故便喘证加重，再诊以阴阳双补，重加桑葚，肉桂用至12克，故喘息症平。
按：患者病情较重，痰中偶夹血丝，口燥咽干痛，形体消瘦，皮肤枯燥，等为阴虚之象。小便清，腰冷，阳痿乃肾阳不足；腰膝酸软，呼多吸少，张口抬肩，语音低怯，皆为肾虚不能纳气的表现。综合来看，病位在肾，阴阳两虚，故单纯补阴，更伤阳气，病情加重。唯有阴阳双补，使阴阳互生，方谓转危为安之计。
第八十二案 秋季干咳已三月，颊红胁痛是肝郁
时值秋季，随朱老师诊治一女性患者，21岁，咳嗽痰少，时夹血丝，两颊红赤，两胁引痛，午后自感全身皮肤烘热，病已三月余。曾服中药30多剂，效不显。苔少，舌质红，脉弦细数。我认为是阴虚作咳，又值秋令，阴虚燥咳无疑，随即予养阴润燥之剂3剂。患者复诊诉说药后曾获小效，但胁痛反剧。我认为可能病延已久，并非矢不中的，乃力不及鹄也，再拟前方加重药量续进之。然服后仍旧周效，乃请教朱老师。朱老师问：“胁痛原来有否？”病者答：“宿有两胁时痛，且情志易于冲动。”我顿时醒悟：此并非单纯阴虚燥咳，而是肝郁化火，肝火灼金，木击金鸣，又病程较长，阴分亦亏。乃于原方中加入解郁清肝泻火药，朱师称可。药用：北沙参12克、寸麦冬12克、蒸百部18克、软柴胡4.5克、黛蛤散12克(包煎)、旋覆花9克(包煎)、生白芍9克、枯芩4.5克、瓜蒌皮9克、粉丹皮4.5克、焦山栀4.5克。4剂后，咳已平，胁痛亦减，拟一贯煎去当归，加生白芍9克、瓜蒌皮9克。2剂而愈。(姚岳.证似燥咳，本在肝郁—随朱良春老中医诊治札记.上海中医药杂志，1986(01)：22.)
原按：本例初诊只用养阴润肺止咳药，未能奏效，是未从肝郁化火论治。本类病例，单用养阴止咳药即时止咳有效，说明补益肺阴，肺得润而咳停，然火郁之因不蠲，则无异扬汤止沸，停药后胁痛反剧。由此可见，肺燥由郁火而起者，如单纯养阴而不配泄火解郁之品，则火热得阴药虽稍减，然郁邪更加抑遏，不得宣发透泄，而使病情缠绵难愈也。
按：患者两颊红赤，宿有两胁时痛，且情志易于冲动，可知患者平素肝郁化火，治疗时当兼顾疏肝解郁清火。由于现代生活、工作中的一些原因，人们普遍存在较大压力，肝郁在临床中十分常见。而情志致病是广泛的，在诸多疾病中均可见到。甚至在儿童中，由于学习或其他因素也可造成较大压力，因肝郁导致的疾病也是存在的。
第八十三案 产后咳喘因体虚，傅氏救脱活母汤
邓某某，女，26岁。1985年11月25号入院，病案号：41439。
患者自诉1983年11月足月正产，因失血多，于产后第三天即出现气喘，咳嗽，胸闷如窒而到本市某医院住院治疗，经肌注青、链霉素二十余天，并结合内服中药，病情好转出院。此后，气喘反复发作，因感冒而加甚，且一经感冒则久久难愈。经中西医综合治疗，亦难控制发作。此次因不慎受寒后，气喘发作已一月余，动则为甚，伴咳嗽无痰，胸闷，头昏眼花，神疲倦怠，畏寒肢冷，大便溏，小便清长，舌淡苔薄白腻，脉沉细滑。血检：Hb10g%，RBC364万/立方毫米，WBC3100/立方毫米。DC：N58%，L40%，E2%。胸片：两肺野尚清晰，肺纹理增粗，心膈影正常。辨证：痰浊阻肺、肾不纳气。立法：化痰降浊，纳气定喘。处方：苏子降气汤加减：苏子10克，陈皮10克，法夏10克，茯苓10克，厚朴10克，冬花10克，甘草3克，肉桂3克(泡服)，熟附片6克，杏仁10克。水煎服。服药伍剂后，病情如故，续进四剂后，气喘反见加重，头昏眼花较前愈甚。痰浊阻肺，肾不纳气，因证立方，何以不效，反见加重？余思之：傅青主说：“妇人产后气喘......谁知是气血两脱乎！”即用救脱活母汤：党参10克，当归6克，熟地20克，枸杞10克，枣皮6克，麦冬10克，阿胶6克，肉桂3克(泡服)，黑芥穗6克。服三剂而喘平，头昏眼花依然如初。遂于原方中加人黄芪18克，续进伍剂，病告痊愈。继服十余剂身健如产前。即予人参蛤蚧散加冬虫草做蜜丸，每服9克，日二次以巩固之。随访半年余未再发作。(梁华庚.产后气喘误治案.江西中医药，1987(02)：43.)
原按：本案咳喘为主证，初治由于偏执“痰浊阻肺”之见，易被假象所惑，误以化痰降浊为主辨治，故反伤乎气血，以致病情加剧。改用傅青主救脱活母汤以救血补气，大补肝肾之精气方达气旺喘平之效。
按：患者于生产时大失血后，定气血亏虚，因而患疾，反复发作。结合动则为甚、神疲倦怠、畏寒肢冷、大便溏、小便清长、舌质淡脉沉细等症皆提示为虚证，单从痰浊论治，而忽视体虚则疗效难以令人满意。救脱活母汤出自于《〈傅青主女科〉·产后气喘第六十八》，具有补气血、益肝肾、救虚脱之功效，主治产后气喘证。方中重用人参大补元气以固脱；当归以补血；肉桂以补命门之火，使火气有根，助人参以生气，且能运化地黄之类，以化精生血；阿胶养血止血；熟地、山萸肉、枸杞以补肝肾之精，而益其肺气，使肺气健旺，喘息可平；麦冬润肺生津；黑芥穗引血归经。气血足，体质强，疾病愈。后又于方中加入黄芪、人参蛤蚧散、虫草等调理而愈。
第一一九案 肝肾不足气血虚，痰浊瘀血亦互结
黄某，男，63岁，因“咳嗽、咯黄痰伴夜间口干咽燥半年余”于2017年11月26日赴笔者处就诊。患者半年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰不畅，痰色黄，伴夜间口干咽燥明显，随即赴外院就诊，予沙参麦冬汤合千金苇茎汤加减治疗数个月，但疗效甚微。笔者详审脉症后诊得其左尺脉虚浮，左关脉虚弦，右脉缓而无力，舌质暗红，边有少量瘀点；问诊得知其除上述症状外，尚伴腰膝酸软、神疲乏力。根据“平脉辨证”法，辨证该例当属“肝肾阴虚、气血不足兼痰瘀互结”证，方选参芪地黄丸加味。处方：太子参30g，生黄芪20g，当归10g，炒白芍15g，生地黄15g，淮山药20g，山茱萸6g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓15g，北沙参30g，麦冬10g，炒白术10g，蛤壳15g，川贝母粉3g(吞)，川石斛12g(先煎)，枸杞子30g，炒川断15g，炒杜仲15g，丹参30g，穿山龙30g，炙甘草6g。7剂。
2017年12月3日二诊：咳嗽、腰酸、夜间口干咽燥症状较前明显减轻，且痰色已不黄，然乏力仍明显，舌、脉同前，予前方基础上改为生黄芪30g、川石斛15g、淮山药30g。14剂。
2017年12月17日三诊：咳嗽、咯黄痰伴口干咽燥已除，腰酸、乏力较前明显减轻，右脉缓而较前有力，左关脉小弦，左尺脉沉细，舌质暗红，边未见明显瘀点，予前方中删除川贝母粉，余药同前，7剂。之后守上方出入至今，自觉精神状态较前明显好转，且自服用中药后春、冬季均未出现呼吸道疾病。(李航，陈利群，蒋宁峙.运用“平脉辨证”法挽治“慢性咳嗽”误案举隅.中医药通报，2018，17(04)：64-66.)
原按：本例患者因存在“咳嗽、咯黄痰，伴夜间口干咽燥”症状，故前医辨证为“肺阴不足兼肺热”证。若仅凭主症，该例辨证当属无误，然为何无效？笔者采用“平脉辨证”法诊得其左尺脉虚浮，提示肾阴不足证；右脉缓而无力，提示脾虚证；左关脉虚弦提示肝血不足证；舌质暗红，边有少量瘀点，则提示血瘀证。结合上述“肺系”症状和新近问诊所得的“肾系”症状，不难辨证本例为“肝肾阴虚、气血不足为本，兼痰瘀互结为标”。根据本例标、本症状之缓急、轻重，结合舌、脉象分析，笔者认为治疗上当在兼顾标本基础上以治本为主。故方选六味地黄丸合枸杞子、川石斛以滋补肝肾阴血；北沙参、麦冬滋阴润肺，以取“金水相生”之意；炒杜仲、炒川断以遵“善补阴者，必于阳中求阴”之意；生黄芪、太子参、炒白术、炙甘草合当归、炒白芍以达补益气血之效；蛤壳、川贝合丹参、穿山龙以求化痰散瘀。本例若非采用“平脉辨证”法，仅凭患者症状，亦难以纠误。
第一二〇案 补肾收敛无好转，脾咳误作肾咳医
杨某某，女，25岁。因“反复干咳伴尿失禁、耳鸣、夜间口干3个月”于2018年1月10日就诊。患者近3个月来反复干咳、夜间口干喜冷饮，伴咳甚时尿失禁、耳鸣，曾赴本市某门诊部求诊近3个月，自诉前症均未改善。查阅前医处方，方中均提及辨证该例为肾阴虚型“肾咳”，予六味地黄丸合麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、枸杞子、铁皮石斛等滋补肾阴、收敛止咳。笔者详审脉症后诊得其右脉缓而无力，两尺脉均未及明显异常，舌质红，苔薄；问诊得知其平素时进食“生、冷、油腻”后可出现大便稀溏1~2次，无水样便、黏液样便；平素易神疲乏力，时有胸闷；无明显腰膝酸软等“肾系”症状，且平素月经周期28~32天，量中，色暗红，无血块，5~6天净。根据“平脉辨证”法，笔者改辨证为脾气阴两虚型“脾咳”，治拟慎柔养真汤加减。处方：太子参30g，杭白芍15g，生甘草3g，炒白术10g，茯苓12g，淮山药20g，麦冬10g，五味子6g，白扁豆15g，生黄芪15g。7剂。
2018年1月17日二诊：干咳、咳甚时尿失禁、耳鸣症状皆除，乏力、夜间口干亦较前明显减轻。以上方加减间断服用2个月后电话随访，不仅诉上述诸症一直未再作，且大便已成形，基本一日一次。随访至今，病情一直稳定。(李航，陈利群，蒋宁峙.运用“平脉辨证”法挽治“慢性咳嗽”误案举隅.中医药通报，2018，17(04)：64-66.)
原按：本例患者因存在“反复干咳，且甚时尿失禁，伴耳鸣、夜间口干”症状，若仅凭上述症状，辨证为肾阴虚型“肾咳”，服用六味地黄丸加减方后症状应明显减轻，然为何无效？笔者详审脉症后发现，患者右脉缓而无力，提示脾气虚证；将脉象结合“夜间口干喜冷饮、舌质红”，则不难发现其当为“脾气阴两虚”型“脾咳”；且两尺脉均未及明显异常，提示本例并非“肾阴虚”型的“肾咳”所致。综上所述，本例“咳甚时尿失禁”当属脾虚甚者，统摄无权之故；至于本例“耳鸣”之原因，亦与“脾虚”证有关，正如《灵枢·口问》曰：“人之耳中鸣者，何气使然……故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣……上气不足，脑为之不满，而为之苦鸣。”近年国内有学者将耳鸣与脾胃失调之间的相关性作了不少临床研究，亦证实耳鸣除与“肾”相关外，与“脾”亦密切相关。治疗上，笔者效仿《岳美中老中医治疗老年病的经验》中提及的“养脾阴则以‘慎柔养真汤’为好”。本例辨证明确，方证对应，故效如桴鼓。
附录1 中医药治疗“非典”“甲型H1N1流感”和“新冠肺炎”医案举例
【案2】 非典型肺炎重症
邓某，女，33岁，医务人员，2003年1月25日入院，经西医诊断为右下肺炎(非典型肺炎)。初诊：发热，微恶寒，干咳，无痰，动则心慌气短，头痛，微感胸痛，口干口苦，纳差，神疲乏力，舌淡红，脉濡细，体温38℃，初拟以清凉解毒，透热达邪组方煎服，每日1剂，并配合清开灵静滴及西药抗菌退热。
1月27日二诊：仍发热，且热势上升，以夜间及午后为甚，T38.6℃ ，肢体困倦，纳食减少，舌脉未变。化验：白细胞、血小板均较前进一步减少，胸片与24日比较右下肺感染病灶明显扩大，大片灶，将一诊方药中汤剂改以清热解毒祛邪、解表宣肺化湿组方(炙麻黄、杏仁、石膏、 甘草、柴胡、黄芩、半夏、竹茹、茅根、前胡、桑枝、薏苡仁、滑石、藿香、佩兰)治疗，余则依旧。
1月28日三诊：热势未退反升，T39.3℃，症状未减，疲倦加重，双肺呼吸音增粗，肺底闻及湿音，白细胞降至2.5×109/L，中性粒细胞：50.96%，血小板继续降至：67×109/L；邓老认为：湿热蕴毒，毒势盛，并易耗气夹瘀，毒瘀互结，变证多端，治宜加重清热凉血解毒，化瘀软坚散结，稍佐益气之品，原方继续服用，加服安宫牛黄丸，并同时加服仙方活命饮加减方：金银花30g、浙贝15g、赤芍15g、白芷12g、 陈皮3g、升麻6g、防风12g、当归10g、虎杖20g、皂角刺12g、西洋参18g(另炖服)、五爪龙15g、连翘18g、没药6g、 乳香6g、穿山甲12g(先煎)。至1月30日，停用西药抗菌素，体温降至37.5℃。
1月31日四诊：体温降至正常，但仍神疲，乏力，头晕，偶咳吐白粘痰，舌淡苔薄白腻，脉濡细，化验血小板上升(90×109/L)。邓老认为，此为强弩之末势，原方续进，方药：二诊方中去石膏、滑石合生脉散与三诊加服的仙方活命饮加减方中加重五爪龙继续服用，停用清开灵，改以参麦针益气生津。
2月4日五诊：病情继续好转，体查：肺部音已消失；胸片示：右下肺感染病灶有所吸收；血小板已升至191× 109/L。病势已衰，余邪未清，气虚夹瘀，续以清热利湿、益气活血组方调治。至2月8日，诸症基本消退；12日胸片示：右肺炎症全部吸收。
本案为“非典型肺炎”的重症病人，中医认为“非典”是因疫毒袭肺所引发的一种起病急骤，变化迅速，病情凶险的温疫。治疗初期，邓老即根据辨证抓住湿热疫毒袭肺束表的病机，予以清热化湿，透表宣肺方药煎服，并配合清热解毒的清开灵静滴及西药抗菌退热；当病情发展到中期而病情仍处于胶着加重之势时，又在继续使用原治疗方案的基础上，加服安宫牛黄丸以增清热解毒之力，再加用仙方活命饮加减方煎服，以助化瘀散结，溃坚逐邪，同时还以西洋参另炖服用，以利扶正祛邪，经过如此多法同用，数方并进，多途径给药，方使病情出现转机而顺利进入恢复期。
从医案记录分析，当时患者病情真正出现转机是在第三诊加用仙方活命饮加减方治疗后，有的医家对邓老使用这一原本外科用治痈疽的专方治疗“非典”感到有些“匪夷所思”，但笔者认为这正是邓老的过人之处。三诊当时患者已发病5天，住院中西医结合治疗3天，当时无论从患者证候，还是血检、胸片的情况看，病情正处于鸱张加重之势，从辨证分析来看，其病机当属疫邪热毒炽盛，而酿瘀凝痰，毒瘀互结，胶着不解，变证多端，西医认为属非典炎症渗出期，有病灶继续扩散及肺纤维化趋势。因此邓老一方面在原二诊方药的基础上加入安宫牛黄丸以加强清热解毒之力，另一方面是应机而变，加用仙方活命饮以化瘀溃坚，祛痰散结。方中金银花、连翘、升麻、白芷、防风清热解毒、疏风化湿；浙贝、陈皮等(同时使用的二诊方中尚有半夏、竹茹等)以祛痰散结；赤芍、当归、虎杖、穿山甲、皂角刺、乳香、没药等活血化瘀、溃坚散毒；五爪龙配以西洋参补气阴以助扶正祛邪。这样，随着血活痰消，则邪毒易溃，湿热易解，病势分消，正气渐复而终见转机。(靳士英.邓铁涛教授论传染性非典型肺炎.现代医院，2003(04)：4-6.)
【案8】“新冠肺炎”恢复期
张某，男，51岁。初诊日期：2020年3月10日。主诉：咳嗽1个月余。患者于1月25日起病，症见发热，最高体温40℃，伴咳嗽等症。2月4日入住湖北省亚心医院，进一步检查确诊为“新冠肺炎(重症)”，经治疗后于2月17日病情好转出院并继续隔离。
患者近日仍有干咳、盗汗、胸闷等不适，遂来我院寻求进一步治疗。刻下症：时有干咳，胸闷气短，活动后加重，盗汗，难以入睡，易醒，稍有口干口苦，纳可，二便可。舌暗红，苔黄腻，脉滑。西医诊断：新冠肺炎(恢复期)。中医诊断：寒湿疫(气阴两虚，痰瘀互结，余邪未净)；治以益气养阴、活血化痰、兼去余邪。方用青蒿鳖甲汤合补中益气汤、麻杏竹甘汤加减，方药组成：青蒿12g，醋鳖甲20g，生地黄15g，知母15g，黄芪24g，太子参20g，白术9g，蜜麻黄6g，燀苦杏仁20g，炙甘草6g，丹参10g，三七6g，烫水蛭3g，土鳖虫6g，浙贝母6g，陈皮9g，燀桃仁15g，天竺黄10g，北沙参40g，淫羊藿6g。14剂，每日1剂，开水冲服。
2020年3月26日二诊：患者诉服药后诸症皆有缓解，可耐受步行及慢跑50分钟，无干咳、乏力。入睡困难，易醒，皮肤瘙痒，纳可，口中黏腻不爽，二便可。舌暗红，苔薄黄，脉滑。方药组成：三七6g，土鳖虫6g，淫羊藿6g，蜜麻黄3g，蜜枇杷叶15g，燀桃仁15g，射干10g，郁金15g，小通草5g，当归12g，连翘15g，赤小豆20g，麸炒枳壳15g，姜竹茹10g，薏苡仁30g，石菖蒲15g，甘草6g，黄芪15g，太子参12g，丹参10g。14剂，颗粒剂，每日1剂，开水冲服。
患者前期所患为重型新冠肺炎，此类患者多感邪较重，加之素体正气不足，抗邪无力故病情较重，预后多遗留肺功能受损、肺纤维化。肺主气司呼吸，余邪留肺，阻滞气机，肺气上逆则可见咳嗽，胸闷；患者素体不足或因邪气久稽，伤津耗气，故恢复期伴有盗汗、口干等虚热之象，结合其当下的四诊信息，考虑患者证属“肺脾气虚，痰瘀阻络”，故以青蒿鳖甲汤通肺络而兼以透邪，以补中益气汤补养肺脾之气，以麻杏竹甘汤开宣肺气而兼以化痰，并加用丹参、三七、水蛭、土鳖虫、桃仁等以活血化瘀通络，改善肺纤维化。二诊时患者咳嗽等症状缓解，但仍有咽部不利、胸闷、盗汗等症状，加上焦宣痹汤利湿化痰、调畅上焦气机，加温胆汤清胆和胃安神，加麻黄连翘赤小豆汤清热利湿止痒。(何堂清，丁齐又，周亚娜，等.运用扶正透邪通络法治疗新冠肺炎恢复期验案3则.吉林中医药，2020，40(11)：1401-1404.)
附录2 西医咳嗽误诊文献摘要
【文献1】 慢性咳嗽117例病因误诊分析
回顾性分析2012年1月~2013年12月我院因慢性咳嗽就诊的117例临床资料。117例均以慢性咳嗽为主诉，病程6~36个月。其中56例(47.86%)为明显的夜间刺激性咳嗽，33例(28.21% )为以白天为主的发作性咳嗽，16例(13.68%)为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰，12例(10.26% ) 仅为干咳。多数患者伴有咽痒、胸闷、咳痰、胃灼热、胸痛、恶心，个别伴有低热。本组外院就诊2~5次，均误诊，误诊疾病：支气管炎70例(59.83%)、咽炎47例(40.17%)。就诊我院后经完善相关医技检查明确病因，其中43例(36.75%)病因为咳嗽变异性哮喘，17例(14.53%) 为上气道咳嗽综合征，14例(11.97%)为嗜酸粒细胞性支气管炎，13例(11.11%)为胃食管反流病，11例(9.40%)为变应性咳嗽，8例(6.84%)为血管紧张素转换酶抑制剂相关性咳嗽，2例(1.71%)为肺癌，9例(7.69%)病因不明。
慢性咳嗽病因复杂，易发生过度治疗。临床医师对慢性咳嗽患者应拓宽诊断思路，不应仅满足于咽炎和支气管炎的诊断，完善相关医技检查，及早明确病因，避免造成不良后果。(李丽,杨瑞虹,刘红丹.慢性咳嗽117例病因误诊分析.临床误诊误治,2015,28(10)：42-45.)
【文献10】 肺癌误诊病例
陈某某，女性，46岁。入院前20天，患者出现咳嗽、咳痰，少量白痰，伴有左侧胸背部疼痛及胸闷、气短，到当地乡镇医院按支气管炎治疗，效果不佳；入院前8天，咳嗽、咳痰症状加重，伴有间断发热，最高体温达38.5℃。胸部CT检查示：双肺支气管炎伴感染，左下肺脓疡形成可能，左侧胸腔积液。经治疗后患者病情改善不明显，遂转入我院。病程中患者无咳黄痰及腥臭脓痰、痰中未见血丝。既往有希恩综合征病史20余年，近1个月体重下降约5kg。入院查体：一般情况可，慢性病容，呈贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，触诊左侧呼吸运动度差，叩诊左下肺呈实音，听诊左下肺呼吸音低，未闻痰鸣音及湿性啰音，余查体阴性。入院胸部CT检查：左肺多发脓腔伴气液平面、左肺下叶肺不张，考虑肺脓肿、左侧胸腔积液、纵隔淋巴结肿大。血常规检查示：白细胞计数15.73×109/L，中性粒细胞占比88.1%，中性粒细胞计数13.85×109/L，红细胞计数3.31×1012L，血红蛋白含量93g/L。入院初步诊断：左下肺脓肿。入院后完善检查，予以抗感染(头孢哌酮钠舒巴坦钠)、化痰及雾化等支持治疗，痰培养未见致病菌。5d后复查血常规示：白细胞计数14.51×109/L，中性粒细胞占比84.9%，中性粒细胞计数12.33×109/L，红细胞计数3.11×1012/L，血红蛋白含量90g/L。遂改为美罗培南抗感染治疗，1周后复查血常规示：白细胞计数10.46×109/L，中性粒细胞占比84.5%，中性粒细胞计数8.85×109/L，红细胞计数2.91×1012/L，血红蛋白含量82g/L。复查胸部CT示：左肺多发脓腔伴气液平面、左肺下叶肺不张，较前病灶内气体减少，双侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。支气管镜检查示：左肺下叶 支气管黏膜明显充血，左下肺叶基底段可见白色脓栓，堵塞气管。病理活检报黏膜慢性炎症。鉴于保守治疗效果不佳，遂行左肺下叶切除术+胸膜纤维板剥脱术。术后病理诊断提示左肺中央型小细胞肺癌。(韩英杰,张卫锋,任占良,等.1例小细胞肺癌误诊为肺脓肿诊治分析.中华胸部外科电子杂志,2019,6(04):274-276.)
中医人：甘文平