伤寒金匮 小柴胡、大柴胡及柴胡加芒硝汤药物加减辨识

[先贤追随者]

从小柴胡汤与大柴胡汤证上的区别来看，大柴胡汤证除了有小柴胡汤证外又多了“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，从用方上来看，大柴胡汤比小柴胡汤少了人参和甘草，多了枳实和芍药。

在《辅行诀》中，人参和甘草是用来补脾的主药，而枳实和芍药是泻肝的主药，是用来主治“肝实，两胁下痛，痛引少腹，迫急，干呕”的，这与大柴胡汤证的“呕不止，心下急”颇为切合，正是有了“呕不止”，大柴胡汤中才去掉了补益脾胃的人参和甘草，加入了泻肝的枳实和芍药。似乎当今主流的做法是大柴胡里加大黄，先贤追随者认为这没有道理，大柴胡汤里面应该没有大黄什么事，但可以有芒硝的戏，这就是柴胡加芒硝汤。

柴胡加芒硝汤如何又在柴胡汤中加入了芒硝？这是是因为在小柴胡汤证的前提下，又多了“日晡潮热”，因此小柴胡汤内加入治疗实热的芒硝，便成了柴胡加芒硝汤。

但是柴胡加芒硝汤中，不是在小柴胡汤原方之中加入了芒硝，而是三分之一的小柴胡汤中加入了二两芒硝。这是因为有误治的缘故，柴胡加芒硝汤证前面本来是柴胡汤证，医生却误下之，使邪气入里，形成了表证加里实证，因此要先用小柴胡汤解决“胸胁满而呕”，再用柴胡加芒硝汤解决“日晡发潮热”。既然前面已经用了小柴胡汤，因此后面重点解决里实问题时则减少小柴胡汤的用量，用三分之一的柴胡汤加芒硝，以解决柴胡汤证背景下的“日晡发潮热”。

从小柴胡汤和大柴胡汤药物构成来看，如果不了解《辅行诀》，则无法从根本上理解这两个方子药物加减的用意，因此从这一点来说，《伤寒论》与《辅行诀》是紧密相关的。

【附】《伤寒论》有关条文摘录

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。[97条]



太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。[103条]



伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。[104条]



小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升,洗 甘草炙

生姜各三两,切 大枣十二枚,擘

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升,洗

生姜五两,切 枳实四枚(约22克),炙 大枣十二枚,擘

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。温服一升，日三服。一方加大黄二两；若不加，恐不为大柴胡汤。

柴胡加芒消汤方

柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两，炙

生姜一两，切 半夏二十铢，洗 大枣四枚，擘

芒消二两

右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸。分温再服，不解更作。

 

[先贤追随者]

在这里补充谈谈这三个方子的应用，仅供同仁们参考。

往来寒热，胸胁苦满，干呕不欲食，这是比较典型的柴胡汤证，用小柴胡汤没错。如果不但胸胁苦满还痛，不但干呕还吐，或加上头痛目赤，这就不只是胆的问题了，还有肝的问题，就得去掉人参和甘草加上枳实和芍药泻肝，因为邪气因胆涉及到肝了，问题“大”了 ，当然就得用“大”柴胡。

而柴胡加芒硝汤就不同了，这里面除了柴胡汤证外，还有一个日晡潮热的问题，这就是少阳和阳明的合病，因此要加芒硝，实际上加大黄也可。

我是这样猜想，后人有可能把柴胡加芒硝汤中的芒硝换成了大黄，把“先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之”的两步走换成了一步走，直接在小柴胡汤内加大黄来解决少阳阳明合病，并改名大柴胡汤，也未可知。

 

[溶溶如]

小柴胡治少阳经症，大柴胡治经腑同病，
感觉是这样的。
加芒硝，感觉没有什么意义，可用它方替代。

 

[先贤追随者]

小柴胡治少阳经症，大柴胡治经腑同病，
感觉是这样的。
加芒硝，感觉没有什么意义，可用它方替代。

其实《伤寒论》中大柴胡汤的本来面目是把小柴胡汤内的人参和甘草去掉，代之以枳实和芍药，称之为大柴胡汤。里面本来就没有大黄。

实际上，反而是柴胡加芒硝汤中把芒硝去掉，代之以大黄更合理，因为小柴胡加芒硝是治疗少阳和阳明并病，加大黄也可治疗少阳阳明并病，当然这应该是在小柴胡汤不减量的基础上的加味。

 

[溶溶如]

其实《伤寒论》中大柴胡汤的本来面目是把小柴胡汤内的人参和甘草去掉，代之以枳实和芍药，称之为大柴胡汤。里面本来就没有大黄。

实际上，反而是柴胡加芒硝汤中把芒硝去掉，代之以大黄更合理，因为小柴胡加芒硝是治疗少阳和阳明并病，加大黄也可治疗少阳阳明并病，当然这应该是在小柴胡汤不减量的基础上的加味。

我感觉大柴胡是小柴胡合柴胡芍药枳实甘草汤。加大黄不知是哪个版本的，伤寒论有几个版本，宋本，长沙本，桂林本。
中医有柴胡派和大黄派，把这两药放一起很有意思。

 

[小学生11]

中医没有大黄派，只有攻下派，擅长用大黄等泻药而已并非只会用大黄