医理探讨 “乌梅丸”治湿热痢败案

[梦回杏林]

　　

［乌梅丸］治“湿热痢”败案(赵明锐《经方发挥》)​

　　 黄XX，女，67岁。虽然年高，但平素身体尚称健康。于二年来患下痢，断续发作，发作时日下10余次至20次，好转时也尚有三、五次。便下物为脓血掺杂，伴有腹满而痛，曾有过里急后重，现已不明显，以前胃纳尚可，近一个多月以来食欲大减，间有得食即吐，或食后五至十分钟即呕吐，喜热饮，饮也 不多，小便短赤，精神疲惫。脉沉而涩，舌质稍红，有白腻苔。据此脉证，诊断为湿热痢，病久伤却脾胃之阳，因之不能食而呕吐；湿热之邪未去，羁留于肠道，故便下脓血，属虚实寒热皆有之证，给以乌梅丸料二剂。

　　 乌梅15克，细辛3克，干姜6克，黄连6克，当归6克，炮附子6克，蜀椒3克，桂枝6克，党参15克，黄柏10克，水煎服，日服一剂。　　
　　
　　 服药后，病情不但毫无改善，诸证反而有不同程度的增重，特别是腹胀满痛更为加剧，后改用它法治愈。
　　

 

[梦回杏林]

　　
　　[乌梅丸]本为“蛔厥”所立，“又主久利”是其“拓展运用”。

　　蛔虫遇酸则静，遇苦则下，所以[乌梅丸]要用大剂量极酸的“醋渍乌梅”为君、极苦的黄连为臣，再配少量“辛热麻辣”的“附子、细辛、蜀椒”为佐，以使蛔虫中毒麻痹，随大便排出，实现其安蛔驱蛔之效。

　　当今中医临床上对[乌梅丸]的运用，很少看到有按原方比例投药的案例，大都是将黄连黄柏的用量大幅减少，而加大苦寒药比例的案例更是几乎没有。
　　不知道是现在医患都太怕虚寒了，还是《伤寒论》中的这种证候(寒热错杂证：热占七八分，寒仅两三分)在当今临床上已经极为罕见了。
　　

 

[梦回杏林]

　　
　　按照汉制1两为15g、1斤为240g计算，《伤寒论》乌梅丸全方的实际重量如下：

　　乌梅三百个(干乌梅1000g) 细辛六两(90g) 干姜十两(150g) 黄连十六两(240g) 当归四两(60g) 附子六两(90g), 炮, 去皮 蜀椒四两(60g)出汗,桂枝去皮,六两(90g) 人参六两(90g) 黄柏六两(90g)

　　改为汤剂，按一两折1克的话，各药材的用量应为：
　　乌梅二十个(干乌梅67g)、细辛6g、干姜10g、黄连16g、当归4g、附子6g, 炮, 去皮、蜀椒4g,出汗、桂枝6g,去皮、人参6g、黄柏6g。

　　哪位老师见过按经方原始剂量比例应用乌梅丸的验案，期待分享一下，谢谢！
　　

 

[刘军]

食已即吐为胃热，大黄甘草汤证，岂是伤了胃阳？

 

[刘军]

食已即吐为胃热，大黄甘草汤证，岂是伤了胃阳？

 

[刘军]

用白头翁黄连秦皮大黄甘草

 

[梦回杏林]

食已即吐为胃热，大黄甘草汤证，岂是伤了胃阳？

用白头翁黄连秦皮大黄甘草

　　
　　证候应该没有这么实，阻胃的热气和肠道的湿热虽重，但正气虚寒的一面已经显现。
　　
　　患者得此较重的湿热痢疾，说明其饮食不节、湿热体质有些年头了。
　　那为何前些年不发病，而近两年才发病，近一月才加重出现呕吐纳减，是因其长期热盛耗气、湿重伤阳，以及随着年纪增长，阳气渐衰、运动渐少，而饮食习惯不易改变，使机体正邪平衡的状态被打破所致。
　　
　　我想医者大幅改变了[乌梅丸]中寒热药物的比例是其不效的原因之一。
　　

 

[laoqizzz]

貌似这个人完全没有搞清楚乌梅丸的病机病因。。。方证很多时候很简便有效，但也有很多时候是瞎猫碰死耗子。

 

[江海余生]

上热下寒本来就分两种，伤寒的上热下寒是下寒重于上热，也可以说是全身寒局部热。
本案正好是另一种，是上热重于下寒，也可以说是全身热局部寒，下寒只不过是经络堵塞导致的气血流通不畅，一般我称之为温病的上热下寒，此类病症临床甚多，且多被误治！用温热药之后反增上热，病势加剧！显然本案是属于这一种。
伤寒的上热下寒可以用乌梅丸，而温病的上热下寒需要分脏腑清上热通经络。
把温病诊断为伤寒的几乎是常态，古人说用伤寒方治温病不啻于抱薪救火，诚然！

 

[梦回杏林]

　　
　　以湿热为主要病机的泄泻，属于实证，当行气导滞，泻利湿热，通因通用。
　　“湿温(湿热)病泻以大便干为度，伤寒阳明燥实下以便稀为度”，排泄湿热，与其出路，邪去病才能好。

　　[乌梅丸]以“酸涩收敛”的“醋渍乌梅”为君，不利于导滞排邪，“苦降寒燥”的“黄连”为臣，不利于升阳行气。
　　如果再把黄连的用量改得很小，温热药的比例就会变大，就反而会加剧热邪内郁，对于湿热积滞为主的症候更不适宜了。
　　

 

[梦回杏林]

　　
＝＝＝个人对此案核心病机、失败原因、用药方向的分析思考＝＝＝
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　　此案除了“肠道湿热”和“脾胃虚损”之外，还有两个突出的病机：“气滞湿阻”及“血瘀血虚”，因为患者里急后重虽然已不明显，但腹满而痛，纳减偶吐，脉沉而涩。

　　[乌梅丸]以酸敛的乌梅、苦降的黄连为主药，不利于祛风除湿、化瘀导滞，再加上赵师处方时大幅减少了清热燥湿药黄连的剂量，导致患者用药之后肠胃湿热和气滞血瘀加重，使诸证不减反增、腹胀满痛更剧。

　　该患者“腹胀满痛”的症状突出，湿热积滞瘀阻较重，我的治法和用药思路是：“袪风除湿、行气导滞、化瘀养正、清燥厚肠”。方选：［四逆散］合［驻车丸］加防风、木香、槟榔、三七粉：
　　柴胡6克、白芍6克、枳壳6克、炙甘草6克；黄连12克、干姜4克、当归6克、阿胶6克(烊化)；防风9克、木香6克、槟榔6克、三七粉6克(分冲)。
　　

 

[梦回杏林]

　　

　　［驻车丸］(《千金要方》原文)
　　治大冷洞痢肠滑，下赤白如鱼脑，日夜无度，腹痛不可忍者方。
　　黄连(六两) 干姜(二两) 当归 阿胶(各三两)
　　上四味为末，以大醋八合烊胶和之，并手丸如大豆，候干。大人饮服三十丸，小儿以意量减，日三。


　　［驻车丸］(《中国药典》)
　　处方：黄连360g 炮姜120g 当归180g 阿胶180g
　　性状：为黄褐色的水丸；气微香，味苦、微辛。
　　炮制：以上四味，粉碎成细粉，过筛，混匀，用醋60ml加适量的水泛丸，干燥，即得。
　　功能：主治滋阴，止痢。用于久痢伤阴，赤痢腹痛，里急后重，休息痢。
　　用法用量：口服，一次6~9g,一日3次。
　　注意：湿热积滞、痢疾初起者忌服。
　　规格：每50丸重3g。
　　贮藏：密闭，防潮。
　　摘录：《中国药典》
　　

 

[梦回杏林]

　　
　　有三个常用于治疗湿热积滞痢疾偏于实证的古方：［枳实导滯丸］(《內外伤辨感论》)、［木香导滯丸］(《松崖医径》)、和［木香檳榔丸］(《儒门事亲》)。

　　［枳实导滯丸］《内外伤辨惑论》
　　 [组成] 大黄一两(30g) 枳实麸炒 神曲炒，各五钱(各15g) 茯苓去皮 黄芩去腐 黄连拣净 白术各三钱(各9g) 泽泻二钱(6g)
　　 [用法]上为细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服五十至七十丸，温开水送下，食远，量虚实加减服之(现代用法：共为细末，水泛小丸，每服6—9g，温开水送下，每日2次)。
　　 [功用]消导化积，清热利湿。
　　 [主治]湿热食积证。脘腹胀痛，下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉有力。

　　［木香导滯丸］(《松崖医径》)是在［枳实导滯丸］中加入理气行滞的木香(9克)，槟榔(12克)而成。适用于湿热积滞成痢，里急后重和脘腹痞胀较重的患者。

　　〖木香檳榔丸〗《儒门事亲》
　　「分类」：消导剂>>消食导滯
　　「组成」：木香30 槟榔30 青皮30 陈皮30 莪术30 黄连30 黄柏90 大黄90 香附120 牵牛子120(水泛为丸,小豆大,每服30丸,食后姜汤送下)
　　「功效」：行气导滯 泄热通便
　　「主治」：积滯內停,脘腹痞满胀痛,大便秘结,以及赤白痢疾,里急后重者

　　

 

[phkk]

这些败案值得好好研究

 

[夜视仪]

这个明显不是乌梅丸症，乌梅丸的黄连说明胃有热，这个喜欢热饮，已经是胃有寒了，腹满又是脾虚，或者脾胃虚寒，食入即吐，明显不是乌梅丸的饥而不欲食，饥不欲食是胃热但是脾虚，肚子里的消化完了，但是感觉还是不想吃饭。而判断下焦湿热，下热而上寒用了上热下寒的药那是不可能好的。直接去下焦湿热。