作者/邢斌
熟地黄本为临床常用药，但今人只是将它作为一味普通的补血滋阴、填精益髓药，而且因有滋腻碍胃的顾虑，临证用得并不多，特别是在咳喘病中，极少应用。若说熟地黄能治痰定喘，人多不信。其实，熟地黄治咳喘，自古有之，若能应用得宜，常可获不可思议之效。张景岳用法
明代名医张景岳临证擅用熟地黄，人称“张熟地”。在《本草正》中，景岳对熟地黄的功效颇多发挥。其中，就谈到熟地黄可治真阴亏损的嗽痰、喘气。《新方八阵·补阵》中谓贞元饮“治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势剧垂危者”。此方由熟地黄、炙甘草、当归组成，其中熟地黄用量较重，一般用七八钱，甚者一二两。景岳指出，此证貌似痰逆气滞，庸医会误用牛黄、苏合及青皮、陈皮、枳壳，其实病由元海无根、肝肾亏损，辨证的关键在于脉微细无神，甚至微而兼紧。
景岳的另一首名方金水六君煎则出自《新方八阵·和阵》，此方可视作贞元饮与二陈汤的合方(少一味乌梅)，主治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证”。景岳说：“病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可者，欲得其平，须从缓治，故方有和阵。”金水六君煎攻补兼施，故入和阵，陈修园斥为骑墙之方纯属偏见，我看是滋阴、化痰两头都站得住脚。
叶天士用法
清代名医叶天士广采百家经验，对景岳用熟地治咳喘，也颇有应用，《未刻本叶天士医案》首案便是其例。患者“嗽而脉数”，“脏阴亏矣”，当“金水同治”，用熟地黄、甜北参、麦冬、茯神、川石斛、天冬治之。《临证指南医案》也有类似医案，如治某人，“脉数，冲气咳逆，当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法”。药用熟地黄四钱、白扁豆五钱、北沙参三钱、麦冬二钱、川斛三钱、茯神三钱。
王孟英用法
王孟英治咳喘亦颇多运用熟地黄。如“周光远无疾而逝。其母夫人年逾七旬，遭此惨痛，渐生咳嗽，气逆痰咸，夜多漩溺，口苦不饥。孟英曰：根蒂虚而兼怫郁也。与沙参、甘草、麦冬、熟地黄、龟板、石斛、贝母、蛤壳、小麦、大枣而安”。此案痰咸，是辨证要点。
又如“顾仙槎，年越古稀。仲冬偶患痰嗽，服表散药数帖，气喘如奔，欲卧而不能着枕，欲食而不能吸纳，痰欲出而气不能吐，便欲行而气不能送，日夜危坐，躁汗时形。其婿家请孟英视之，按脉虚洪豁大，而舌色干绛，溲赤点滴。证属阴亏，忌投刚燥。与西洋参、熟地黄、苁蓉、枸杞、蒌仁、麦冬、牛膝、茯苓、白芍、冬虫夏草、青铅为大剂，以猪肉煮清汤煎服。果韧痰渐活，坚矢下行，眠食亦安，递以告愈”。患者高龄，误用表散，表现出真阴亏损种种危候，故用两仪膏加味，以西洋参易人参。疗效中“韧痰渐活”一语也很重要，表明熟地黄、麦冬一类药有促使韧痰稀释、松动，进而排出之功。
笔者医案三则
当时我从医院辞职，回到母校任教不久，正在备课。坦率说，我大学期间跟过不少名医抄方，但从未见一位老师用过清燥救肺汤。本人临床也从未用过此方。巧的是当时(2008年3月)遇到了这样一位患者。
邰某，原患背痛，经我治疗已愈。最近咳嗽近两周。最初症见发热、咽痛、咳嗽等症，外院拍胸片提示：肺部感染，经治疗后发热、咽痛已除，仍有咳嗽。刻下：咽痒、咳嗽、无痰、纳呆、舌苔白腻、脉沉。初诊我用止嗽散加减，服药无效。因已拜读张教授之书，故再仔细询问病史，得知咽痒、咳嗽连连，痰咯不出，偶然咯出白色泡沫痰，痰的体积很小。舌紫苔薄白腻，脉沉弦。
用清燥救肺汤加减：桑叶15g，生石膏15g，枇杷叶(包)9g，阿胶(烊)9g，北沙参15g，石斛15g，生熟地各15g，杏仁9g，黑芝麻9g，7剂。服药三剂，咳嗽减轻，服完五剂咳嗽除，纳增。
又有符某，男，77岁。2007年9月27日因咳嗽二月不愈求治，当时用平肝清热利咽法治愈，以后每遇咳嗽即来求治。2009年3月5日又以咳嗽三周来诊。最初有鼻塞流涕等感冒症状，现主要是咳嗽，一般集中在晚上7点，咽痒则咳，咳声连连，痰黏难咯，要咯出痰方罢休，咳剧时好像呼吸要停止一样，痰的性质是清稀的，白色泡沫状。胸片未见异常。早上醒来时口干，平时口水很多。舌苔水滑，脉左弦。患者之痰与咳应视为燥咳，但是口水很多，舌苔水滑，又是痰饮的表现，令人费解。
踌躇一阵后，开了一张“骑墙”的处方来：生麻黄6g，桂枝6g，白芍6g，生甘草9g，细辛9g，干姜3g，制半夏9g，熟地黄30g，当归30g，玄参60g，麦冬15g，僵蚕15g，蝉衣15g，桔梗9g，7剂。一面用小青龙汤治痰饮，一面用贞元饮加味滋阴利咽，当时的心态显然是广络原野，冀其幸中。
一周后家属来告，咳嗽基本已除。事后反思，其实患者口水多是久病(因是老患者，我本就知道)，而咳嗽是新病，所以当时但治其新病，用贞元饮加味即可，待咳除而理其旧病可也。
2009年3月26日治一亲戚，女，84岁，素有糖尿病史，咳嗽一月余。胸片示支气管感染，血常规白细胞11×109/L，咽痒即咳，咳声连连，痰黏难出，甚则干呕，吐出白痰方舒，纳可，平时大便易溏，舌紫少津，脉细弦。用清燥救肺汤法：桑叶30g，枇杷叶(包)15g，杏仁9g，天麦冬各12g，熟地黄15g，玄参30g，石膏15g，浙贝母15g，鱼腥草30g，黄芩9g，乌梅9g，僵蚕9g，蝉衣9g，甘草6g，四剂病除。自创玄参润痰汤
以后类似的治验更多，而我也越来越感到清燥救肺汤虽说是为治咳开辟了一新法门，但其方义似乎还有些模糊不清，用药还有些不够专一有力，而完全可以订一治疗靶向更明确、用药思路更清晰的方剂来。遂制订出玄参润痰汤一方，用玄参、生地、熟地黄、南沙参、北沙参、当归润痰，稀释痰液，为排痰创造条件；用玄参、天冬、麦冬润痰，且利咽；用桔梗、甘草排出痰液；必要时可加麻黄，取其宣肺之功，疗效尚佳。
综合前人论述和本人的点滴经验，我以为熟地黄在咳喘病中，其运用的指征是：
一是下元亏虚，肾不纳气而喘。可用贞元饮，加人参、蛤蚧、五味子等。在此，熟地是一味补真阴的纳气药，跟痰的表现无关。可以是燥痰，可以是热痰，可以是湿痰，可以是寒痰，随证加减可也。张景岳立金水六君煎，据他说，是针对下元亏虚，而外受风寒，痰多喘急，实际上是肾虚而兼寒痰、湿痰。
二是痰黏难咯。见于燥咳及有燥痰的喘证，在这里熟地黄是一味化痰药，而并不必把它当成滋阴药。我举的三则医案，都是这种用法。
三是咸痰。咸痰缘于肾虚，熟地补肾因而治之。
以上三点，可以相兼，也可以不相兼。
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熟地黄本为临床常用药，但今人只是将它作为一味普通的补血滋阴、填精益髓药，而且因有滋腻碍胃的顾虑，临证用得并不多，特别是在咳喘病中，极少应用。若说熟地黄能治痰定喘，人多不信。其实，熟地黄治咳喘，自古有之，若能应用得宜，常可获不可思议之效。张景岳用法
明代名医张景岳临证擅用熟地黄，人称“张熟地”。在《本草正》中，景岳对熟地黄的功效颇多发挥。其中，就谈到熟地黄可治真阴亏损的嗽痰、喘气。《新方八阵·补阵》中谓贞元饮“治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势剧垂危者”。此方由熟地黄、炙甘草、当归组成，其中熟地黄用量较重，一般用七八钱，甚者一二两。景岳指出，此证貌似痰逆气滞，庸医会误用牛黄、苏合及青皮、陈皮、枳壳，其实病由元海无根、肝肾亏损，辨证的关键在于脉微细无神，甚至微而兼紧。
景岳的另一首名方金水六君煎则出自《新方八阵·和阵》，此方可视作贞元饮与二陈汤的合方(少一味乌梅)，主治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证”。景岳说：“病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可者，欲得其平，须从缓治，故方有和阵。”金水六君煎攻补兼施，故入和阵，陈修园斥为骑墙之方纯属偏见，我看是滋阴、化痰两头都站得住脚。
叶天士用法
清代名医叶天士广采百家经验，对景岳用熟地治咳喘，也颇有应用，《未刻本叶天士医案》首案便是其例。患者“嗽而脉数”，“脏阴亏矣”，当“金水同治”，用熟地黄、甜北参、麦冬、茯神、川石斛、天冬治之。《临证指南医案》也有类似医案，如治某人，“脉数，冲气咳逆，当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法”。药用熟地黄四钱、白扁豆五钱、北沙参三钱、麦冬二钱、川斛三钱、茯神三钱。
王孟英用法
王孟英治咳喘亦颇多运用熟地黄。如“周光远无疾而逝。其母夫人年逾七旬，遭此惨痛，渐生咳嗽，气逆痰咸，夜多漩溺，口苦不饥。孟英曰：根蒂虚而兼怫郁也。与沙参、甘草、麦冬、熟地黄、龟板、石斛、贝母、蛤壳、小麦、大枣而安”。此案痰咸，是辨证要点。
又如“顾仙槎，年越古稀。仲冬偶患痰嗽，服表散药数帖，气喘如奔，欲卧而不能着枕，欲食而不能吸纳，痰欲出而气不能吐，便欲行而气不能送，日夜危坐，躁汗时形。其婿家请孟英视之，按脉虚洪豁大，而舌色干绛，溲赤点滴。证属阴亏，忌投刚燥。与西洋参、熟地黄、苁蓉、枸杞、蒌仁、麦冬、牛膝、茯苓、白芍、冬虫夏草、青铅为大剂，以猪肉煮清汤煎服。果韧痰渐活，坚矢下行，眠食亦安，递以告愈”。患者高龄，误用表散，表现出真阴亏损种种危候，故用两仪膏加味，以西洋参易人参。疗效中“韧痰渐活”一语也很重要，表明熟地黄、麦冬一类药有促使韧痰稀释、松动，进而排出之功。
笔者医案三则
当时我从医院辞职，回到母校任教不久，正在备课。坦率说，我大学期间跟过不少名医抄方，但从未见一位老师用过清燥救肺汤。本人临床也从未用过此方。巧的是当时(2008年3月)遇到了这样一位患者。
邰某，原患背痛，经我治疗已愈。最近咳嗽近两周。最初症见发热、咽痛、咳嗽等症，外院拍胸片提示：肺部感染，经治疗后发热、咽痛已除，仍有咳嗽。刻下：咽痒、咳嗽、无痰、纳呆、舌苔白腻、脉沉。初诊我用止嗽散加减，服药无效。因已拜读张教授之书，故再仔细询问病史，得知咽痒、咳嗽连连，痰咯不出，偶然咯出白色泡沫痰，痰的体积很小。舌紫苔薄白腻，脉沉弦。
用清燥救肺汤加减：桑叶15g，生石膏15g，枇杷叶(包)9g，阿胶(烊)9g，北沙参15g，石斛15g，生熟地各15g，杏仁9g，黑芝麻9g，7剂。服药三剂，咳嗽减轻，服完五剂咳嗽除，纳增。
又有符某，男，77岁。2007年9月27日因咳嗽二月不愈求治，当时用平肝清热利咽法治愈，以后每遇咳嗽即来求治。2009年3月5日又以咳嗽三周来诊。最初有鼻塞流涕等感冒症状，现主要是咳嗽，一般集中在晚上7点，咽痒则咳，咳声连连，痰黏难咯，要咯出痰方罢休，咳剧时好像呼吸要停止一样，痰的性质是清稀的，白色泡沫状。胸片未见异常。早上醒来时口干，平时口水很多。舌苔水滑，脉左弦。患者之痰与咳应视为燥咳，但是口水很多，舌苔水滑，又是痰饮的表现，令人费解。
踌躇一阵后，开了一张“骑墙”的处方来：生麻黄6g，桂枝6g，白芍6g，生甘草9g，细辛9g，干姜3g，制半夏9g，熟地黄30g，当归30g，玄参60g，麦冬15g，僵蚕15g，蝉衣15g，桔梗9g，7剂。一面用小青龙汤治痰饮，一面用贞元饮加味滋阴利咽，当时的心态显然是广络原野，冀其幸中。
一周后家属来告，咳嗽基本已除。事后反思，其实患者口水多是久病(因是老患者，我本就知道)，而咳嗽是新病，所以当时但治其新病，用贞元饮加味即可，待咳除而理其旧病可也。
2009年3月26日治一亲戚，女，84岁，素有糖尿病史，咳嗽一月余。胸片示支气管感染，血常规白细胞11×109/L，咽痒即咳，咳声连连，痰黏难出，甚则干呕，吐出白痰方舒，纳可，平时大便易溏，舌紫少津，脉细弦。用清燥救肺汤法：桑叶30g，枇杷叶(包)15g，杏仁9g，天麦冬各12g，熟地黄15g，玄参30g，石膏15g，浙贝母15g，鱼腥草30g，黄芩9g，乌梅9g，僵蚕9g，蝉衣9g，甘草6g，四剂病除。自创玄参润痰汤
以后类似的治验更多，而我也越来越感到清燥救肺汤虽说是为治咳开辟了一新法门，但其方义似乎还有些模糊不清，用药还有些不够专一有力，而完全可以订一治疗靶向更明确、用药思路更清晰的方剂来。遂制订出玄参润痰汤一方，用玄参、生地、熟地黄、南沙参、北沙参、当归润痰，稀释痰液，为排痰创造条件；用玄参、天冬、麦冬润痰，且利咽；用桔梗、甘草排出痰液；必要时可加麻黄，取其宣肺之功，疗效尚佳。
综合前人论述和本人的点滴经验，我以为熟地黄在咳喘病中，其运用的指征是：
一是下元亏虚，肾不纳气而喘。可用贞元饮，加人参、蛤蚧、五味子等。在此，熟地是一味补真阴的纳气药，跟痰的表现无关。可以是燥痰，可以是热痰，可以是湿痰，可以是寒痰，随证加减可也。张景岳立金水六君煎，据他说，是针对下元亏虚，而外受风寒，痰多喘急，实际上是肾虚而兼寒痰、湿痰。
二是痰黏难咯。见于燥咳及有燥痰的喘证，在这里熟地黄是一味化痰药，而并不必把它当成滋阴药。我举的三则医案，都是这种用法。
三是咸痰。咸痰缘于肾虚，熟地补肾因而治之。
以上三点，可以相兼，也可以不相兼。
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