1、出血性中风急性期瘀热阻窍证的辨证论治
1)瘀热阻窍证的诊查要点
出血性中风急性期瘀热阻窍证以瘀热征象为特征，病从血脉涉及脏腑，证候覆盖面广，可变性大；症候复杂多样，隐匿难辨。根据周仲瑛教授的瘀热学说，我们认为主要可以从证候的瘀热征象、疾病的神态特点以及舌脉特征，结合现代实验室检查结果来辨析诊断。
( 1) 瘀热征象
瘀热征象的热象特点：表现为发热，甚至高热，或身热夜甚，或体温虽然不高，但自觉烦热、潮热、头面烘热；头晕胀痛；面色赭红，或青紫，口唇暗红、深红，甚至青紫，或有吐血便血；口干燥渴，腹胀硬满，大便干燥，小便短赤。
( 2) 神态特点
表现为出血性中风急性期邪热闭窍中脏腑证( 阳闭) 神态的特点，症见突然昏仆、不省人事；或嗜睡、昏迷不醒：或烦躁不安、躁扰不宁，谵语；或四肢抽搐、痉厥， 半身不遂。
( 3) 舌脉特征
舌质红，或暗红，或紫黯，或紫绛；舌苔黄燥，甚或起芒刺；脉弦、滑、洪、数，或涩。
( 4) 实验室和辅助检查
感染症象：血常规可见自细胞明显升高，或中性粒细胞百分比升高；凝血功能激活、亢进，抗凝血酶消耗性降低；纤溶活性代偿性一过性升高，随后降低；血粘度增高、血液流变学异常；弥散性血管内凝血( DIC) 形成：血小板计数<100× 109/I．，并进行性降低；早期血液凝固时问缩短，后期凝血时间延长：凝血酶原时间( PT) 超过正常对照3秒以上；KPTT超过正常对照10秒以上：凝血酶时间( TT) 比i F常对照延K3秒以上。CT或核磁共振提示脑出血。
综上所述，出血性中风急件期瘀热阻窍证的典型表现为_卒然昏仆，不省人事，或躁扰不宁，或昏蒙不语，或神志恍惚：伴有或仅见半身不遂，肢体强痉拘急，口甭眼斜，舌强语謇，腹胀硬满，便干便秘；发热甚至高热；面色红赤或深紫；舌质红绛或紫黯，笞黄燥，脉弦滑数或结代、涩。
2、凉血通瘀是治疗出血性中风急性期的基本治法
瘀热阻窍为中心病理环节，瘀热阻窍证为主要证候。据此，确立凉血通瘀法为治疗出血性中风急性期的基本治法。
所谓“ 凉血通瘀” ，寓有清热泻火、凉血活血、通腑泄热、丌窍通络等多方面的功效。凉血通瘀不同于凉血化瘀，其区别要点在于一个“ 通” 字。通则寓有通腑泄热、通络散瘀、通窍丌闭三层含义。分析凉血通瘀法治疗本病的功用特点如下。
( 1) 凉血清热，直折血热之病势
内伤积损、肝肾亏虚、络热血瘀、脉络暗伤是出血性中风发病之本源；五志过极、酒食肥甘、感受寒冷、劳逸不当是其发病诱因。病发之后，脑络破损，脑中蓄血，气滞血瘀，瘀热阻窍，搏结不解，化火动风，酿生痰水，而致证候繁复，变化多端。但其病机之根本在于血分瘀热。
张景岳在“ 非风” 治则中谈到“ 治热必从血分，甚者用苦寒，微则用甘凉” ，开创了凉血清热法治疗本病的先河。甘寒凉血、苦寒清热为血分瘀热的正治之法。凉血则热血清，清热则血自凉，二者相辅相成，既可使血中之热不致煎熬营血成瘀，并能防止瘀郁生热，阻断瘀热化火、生风、酿痰之病理链。同时凉血清热对于已生之风、火、痰也有清除作用。热极生风，“ 治风先治血，血行风自灭” ，通过清热凉皿活血， 以火风火内炽之势。瘀热搏结，迫血妄行，不仅是造成出血性中风的原始动因，且可使神机被阻，加重络瘀血热之病势，造成脑中血肿进一步扩展或二次出血，亦可继发上消化道出血，故凉血清热，直折病势可以宁血止血，有助于防止继发性动血出血。
( 2) 通腑顺降，扭转血气之逆乱
出血性中风急性期，瘀热蒸腾，气血并逆，直冲犯脑，邪势嚣张。其血气逆乱之变有三大特点：一是气机上逆，升而不降，具体表现为瘀热升腾，浊气上壅，邪闭清窍，神昏澹语；二是“ 血之与气，并走于上” ，气血并逆于上，而有别于单纯的气机上逆；三是郁闭难丌，多脏器、多部化闭滞，具体表现为清窍闭阻、热瘀血脉和腑实壅滞三个方面。据此病理特点，凉血通瘀治法当以通降为要。
瘀热阻窍，每与热结阳明相关。阳明胃、肠专司气机之通降，人体气机逆乱、升降失调则阳明通降之职失司，积滞内停，燥矢内结，腑热上蒸，必然加重瘀热阻窍之病势；瘀热酿痰，痰热阻滞阳明，腑气益加不通：瘀热晕结阳明，阳明蓄血，则见到胃肠阴络被损，症见大便色黑如漆，或虽有硬粪，但大便反易。故治疗瘀热阻窍必须通腑泄热、顺降阳明。
瘀热阻窍，弥漫三焦，还可使正气受损、多脏同病，变证叠出。通腑泄热法能给邪以出路，故及时应用通腑之法，可以“ 釜底抽薪” ，达到上病下取，“ 以下为清” 的目的，以此平抑肝风痰火上逆之势，清解血分瘀热之蒸腾。
通法不仅适用于“ 中腑"之证，对于“ 中血脉” 证则能通络散瘀，并有预防阻断其进一步演变为中脏腑重证的作用；对于“ 中脏” 之阳闭证则有泄热通闭、醒神丌窍作用，此即“ 脏病以腑为出路” 之意，因此通腑足顺降气血，逆转病情的快捷有效方法。
( 3) 散瘀通脉以治血
此治血包括消除蓄血、畅通血行两层含义。脑中蓄血既是瘀热上冲的结果，也是引起瘀热阻窍、搏结不去的原凶之一。散瘀通脉可以消散脑中有形之蓄血，以免郁酿生热，热与血搏；同时通脉散瘀可以畅通周身血行，孤立热势，以免血与热结，损伤正气，耗灼阴津，而致血液稠浊；血热易生风，血行风自灭，行血散血．可有效地防止动风及酿痰。
总之，凉血通瘀法融凉血、清热、通腑、丌窍、散瘀、通络多种功用于一体。其特点可概括为：见血不止血，而在化瘀血；消瘀不在破，而在通瘀热；治热不在清与解，而在顺与降。以此区别于活血化瘀、破血逐瘀、清热泻火诸法。与出血性中风急性期瘀热阻窍的中心病机极为合拍。
3、出血性中风急性期病机证素
出血性中风的病机证素同样是基于患者常见的临床表现，通过辨证求因( 机) ，抓住其病理本质而提练总结出来的。病机证素源于病理因素，而又不同于病理因素，它更能体现和反映证候的病理本质，因而是病理因素的理论升华。
中风的主要病理因素是风、火、痰、瘀、虚，在此基础上，结合出血性中风的常见证候，提练出八个病机证素：瘀热、风、火热、痰热、痰湿、瘀血、气虚、阴
虚。兹从出血性中风急性期的常见临床表现，按望、闻、问、切顺序，分析这八个病机证素提练产生的过程。
( 1) 从起病形式辨风
中风起病急骤，传变迅速，古人形容“ 如矢石之中的，若暴风之疾速。” 临床见症不一，变化多端而速疾，有晕仆、抽搐等表现，与自然界“ 风性善行而数变” 的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“ 中风” ：又因其发病突然，亦称之为“ 卒中” 。
总体而言，出血性中风之所以起病急，传变快，是由风邪的特点所决定的。风性善行而速变，故我们以“ 发病后病情到达高峰的时间( 12小时、24小时、48小时) ” 、“ 病情速变” 等作为“ 风” 这病机证素的主要诊断依据。
( 2) 从神识表现辨阳热与浊阴
出血性中风急性期中脏腑闭证往往出现心烦、躁扰不宁、神昏瞻语，或神情淡漠、呆滞、嗜睡等神识异常改变。
心烦、躁扰不宁、神昏谵语等神志异常改变主“ 阳” ，为热入心营，闭阻心窍，或痰热闭窍所致，是“ 火热” 、“ 瘀热” 、“ 痰热” 等病机证素的主要临床表现，其中以 心中烦乱、躁扰不宁、手足扰动程度为轻，其神志尚为清楚。神昏是指神志昏迷不醒，或全然不知；谵语指神识不清，语无伦次，声高有力，均指神识不清，其程度为重；昏馈指意识完全丧失，昏迷不语，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏迷程度最深者，多为热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或瘀热闭阻心包而致窍机堵塞之象。
神情淡漠、呆滞、嗜睡、迷蒙( 昏蒙) 等神志异常改变主“ 阴” ，为痰浊、痰湿等浊阴蒙闭心窍所致的常见症状，故可作为“ 痰湿” 病机证素的诊断要点。
神情淡漠、呆滞、嗜睡又有程度轻重之别。淡漠指表情冷漠，没有热情，对事物缺乏兴趣，常伴有反应迟钝、目光呆滞等；嗜睡指病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主的入睡；呆滞指默默如痴，悠悠若失，意欲癫而不能，心欲狂而不敢，或睡数日不醒，或坐数日不眠，或对人无语独自泣诉的症状；迷蒙( 昏蒙) 指表情淡漠，神呆寡占，意识模糊，呈朦胧状态，神志时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚则可见嗜睡如昏，但呼之能应。
( 3) 从形神体态与汗出特点辨“ 气虚” 、“ 阴虚” 、“ 痰湿" 患者伴有神疲乏力、少气懒言、倦怠嗜卧，自汗，稍动则汗出者，均属气虚为患，
可作为“ 气虚” 病机证素的主要诊断依据。
盗汗、形体消瘦多属阴虚，或兼有内热；形体肥胖多见于痰盛之体。故形体的消瘦与肥胖可作为“ 阴虚” 、“ 痰( 痰热或痰湿) ” 病机证素的重要诊断依据之一。
( 4) 从肢体动作及形态辨“ 风"、“ 瘀血” 、“ 气虚’’
风性主动，“ 动” 指风邪致病具有动摇不定的特点。若见两手握固，肢体抽动，甚至肢体痉挛拘急，或颈项强急，可作为“ 风” 这一病机证素的主要诊断依据。
“ 不通则痛，通则不痛。” 若兼见肢体麻木疼痛、爪甲青紫，多因血行瘀滞不畅所致，故可作为“ 瘀血” 病机证素的主要诊断依据。
气虚使水液输布障碍，水湿停聚，络脉不利，可见手足肿胀；气虚血少，肢体失其充养，可见肢体痿软失用。故手足肿胀、肢体痿软失用可作为“ 气虚” 病机证素的重要诊断依据。
( 5) 从口目形态辨“ 风"
风性主动，出血性中风急性期患者症见目偏上视、斜视，甚至目睛颤动，或见张口困难、口噤难开，甚至口噤不张者主风邪为患。可作为“ 风” 这一病机证素的主要诊断依据。
( 6) 从气息语声辨“ 气虚’’、“ 痰热"、“ 火热‘’
症见鼻鼾息微、语声低怯者主气虚；呼吸气急而短促，短气不足以息，数而不相接续则为气虚短气之象；若神识不清，语言重复，时断时续，语卢低弱模糊，乃气虚 神散之征。
声高气粗且息促同时伴有痰鸣者主痰热，此类患者咳声不扬，痰稠而黄且不易咳出；若见精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，是为痰火相互交结，内扰心神所致。
声高气粗息促者主火热；神识不清，语无伦次，声高有力多属热扰心神之火热证；若昏睡不醒或神识昏迷的病人鼾声不绝，多属热闭神昏，中风中脏之危候。
( 7) 从面唇色泽辨“ 火热” 、“ 瘀血‘’、“ 气虚"、“ 痰热"
面唇红、两目红赤者主火热；面唇发暗、紫暗者主瘀血；面唇深红、暗红、深紫者主瘀热；面色白，甚至伴有虚浮者主气虚；头面油腻光亮者主痰热。
(8)从发热特点辨“ 火热"、“ 瘀热"、“ 阴虚”
根据患者的体温，把发热分为低热( 37.4~ 37.9℃) 、中度热( 38~38.9℃) 和高热( ≥39℃) 。体温越高，“ 火热” 病机证素的诊断权重越高。
根据发热的类型辨病机证素，烦热、头面烘热、潮热为瘀热型发热的特点。瘀热相搏，热势蒸腾炎上，故可见头面烘热，患者时感阵阵热浪向颈及头面部扩散，同时头面部皮肤有区域性、弥散性或片状潮红，多伴有汗出：瘀热扰动心神，心神失宁而见烦热，症见心烦发热，或烦躁而有闷热的感觉；瘀热蒸腾外达而致潮热，症见按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时。
至于手足心热、午后颧红、午后潮热为阴虚内热之象，可作为“ 阴虚( 阳亢) ”病机证素的辨证诊断依据。
(9)从头部自觉症状辨“ 风’’、“ 瘀血"、“ 痰湿"
根据患者头痛的性质作为“ 风” 、“ 瘀血” 、“ 痰湿” 三种病机证素诊断的重要依据。
风性轻扬丌泄，具有轻扬、丌散、向上、向外的特点，易袭人体阳位，所以风邪常侵袭人体的上部，故症见头晕、目眩。风性主动，肝为风木之脏，肝主筋，故筋脉失养或阻滞不通则出现头痛，抽掣牵扯，由一处而连及他处，故头痛如掣者主风。
头痛而部位固定，夜间益甚，或头痛如针刺、如炸裂者主瘀血。由于瘀血内积，气血运行受阻，不通则痛；由于夜间血行较缓，瘀阻加重，故夜间疼痛加剧。
湿性重浊粘滞，湿阻经脉，气机不畅，故令人有沉重而痛的感觉，所以头昏沉或头重如裹者主痰湿。痰湿内阻，清阳不升，故又常见头晕目眩之症。
( 10) 从痰的形质辨“ 痰热"、“ 痰湿"
痰的形质，包括痰的数量、颜色、质地等，可以作为“ 痰热” 、“ 痰湿” 病机证素的重要诊断依据。
口多粘涎，咯痰色黄，痰多粘稠，甚则气粗痰呜者主痰热；口多粘涎，咯痰色白，质地清稀，甚至鼻鼾痰鸣者主痰湿。
(11)从口中感觉辨“ 阴虚’ ’ 、“ 火热"、“ 痰湿’ ’
口燥、咽干主火热或阴虚；口臭、口苦，甚至渴喜冷饮主火热；口中粘腻主痰，粘腻而苦主痰热，粘腻不渴主痰湿。
( 12) 从腹部症状辨“ 瘀热‘’
出血性中风急性期患者常可出现腑实见症，如腹胀、腹满，甚至硬满疼痛等。
腹胀指患者的自觉症状，病人自觉腹部胀满，痞塞不适，甚则如物支撑；腹满指外形膨满；腹满痛指腹部臌满并有触痛。此乃脑中蓄血，瘀热蒸腾，阳明胃肠气机通降失调，积滞内停，燥屎内结所致。同时由于腑热上蒸，血蓄下焦，又必然加重瘀热阻窍之病势。故腹部腑实症状可作为“ 瘀热” 病机证素的重要诊断依据。
(13)从二便情况辨“ 火热” 、“ 痰热’’、“ 瘀热’’
小便短赤，大便干结难解，数日不解，甚者干结如栗，是为火热炽盛，伤津耗液，热灼膀胱，肠府燥结所致，故可作为“ 火热” 病机证素的主要临床特征，亦是“ 痰热” 、“ 瘀热” 等热性病机证素的重要辨证依据。
(14)从舌象表现辨“ 火热"、“ 痰热"、“ 瘀热"、“ 瘀血”
舌苔呈黄色，表现为薄黄、黄厚、黄燥，甚或灰黑干燥；舌质表现为红色，甚或红绛者均主热象，为“ 火热” 病机证素的主要辨证依据。“ 痰热” 、“ 瘀热” 等热性病机证素亦可见此类舌象表现。
舌苔黄而腻，包括薄黄腻、黄厚腻，为热与痰结使然，可作为“ 痰热” 病机证素的主要诊断依据。舌苔呈白色，包括薄白腻、白腻、白厚腻、白浊，为‘’痰湿‘’证的主要表现，故可作为“ 痰湿” 病机证素的主要诊断依据。
舌质紫暗，甚或青紫，有瘀点瘀斑，舌下脉络青紫显露，为“ 瘀血” 、“ 瘀热” 病机证素的辨证诊断依据。瘀血阻塞脉络，血不循经，溢出脉外，停聚未行故色旱紫黯。
( 15) 脉象表现作为各病机证素诊断的参考
弦紧脉象主风证，数大有力或弦数或滑数主火热，滑数或弦数主痰热，脉滑或濡主痰湿，涩或结代主瘀血，弦或滑兼涩或结代者主瘀热，细弱或细缓主气虚，弦细或细数主阴虚。
脉象虽然可以作为所有病机证素的辨证诊断依据，但诊脉主要依据临床医生的主观经验，客观性不足，故仅作为参考。
上述从出血性中风急性期常见的症状和体征，结合舌象、脉象，提炼出瘀热、风、火热、痰热、痰湿、瘀血、气虚、阴虚八个病机证素，它们基本上涵盖了本病所有的临床表现和常见证候。
凉血通瘀方的方义及治疗出血性中风急性期的功用特点分析
凉血通瘀方渊源于《千金要方》的犀角地黄汤和《伤寒沦》桃核承气汤。由大黄、水牛角、生地、地龙、三七、赤芍、牡丹皮、石菖蒲等药物组成。
方以大黄、水牛角为君。大黄清热泻火、凉血祛瘀、通腑泄热，《本经》谓其能 “ 下瘀血、血闭寒热⋯ ⋯ ……荡涤肠胃，推致致新” ，是历代治疗中风丰药之一，对于中风急性期之邪实窍闭证，不管是否有腑实证候，均可用大黄。无腑实症状者用制大黄，重在祛瘀；有腑实症状者用生大黄，重在通瘀，予邪以出路。水牛角功类犀角，有清热凉血之功，现代药理研究证明水牛角具有明显缩短出血时间，增强网状内皮系统的吞噬功能，降低毛细血管通透性等作用。两药相合互补，更能加强凉血化瘀作用。
生地、地龙、三七为臣，辅佐大黄、水牛角凉血清热、活血化瘀。生地滋阴清热，凉血宁血，更兼散瘀之功，是治疗营血热盛的代表药物。《本草求真》谓：“ 凡吐血…… ⋯蓄血，其证果因于热盛者，无不用此调治” 。凉血清热代表方清营汤、犀角地黄汤等均含本品。地龙重在活血化瘀通络，《本草纲目》谓地龙：“ 治足疾而通经络也。” 性善走窜，为入络之佳品，可引诸约直达病所。现代药理研究证明具有抗凝、降纤和溶栓、降压等多重作用，目前临床使用的溶栓约物如链激酶( SK) 、组织型纤溶酶原激活剂( t-PA) 等便是地龙水提物。三七具有止血、活血、散瘀、消肿止痛之功。《本草新编》：“ 三七根，止血之神药也。” 《医学衷中参西录》：“ 三七，善化瘀血，又善止血
妄行，为吐衄要药。” 三七总电甙是从三七中提取的有效活性成分，有良好的改善微循环作用，能够促进血肿吸收，明显抑制脑水肿的发生、发展，并且显著缩短水肿带的消失时间，对脑出血急性期有明显疗效。
佐以赤芍、丹皮，加强凉血活血散瘀之功。赤芍的主要成分赤芍总苷能够延长大鼠凝血时间，抑制电刺激大鼠血栓的形成，同时对实验性脑缺血具有保护作用。而丹皮的主要成分，丹皮酚对中枢神经系统具有镇痛、镇静、抗惊厥等作用；对血管平滑肌有解痔作用，可增加脑血流量，因而在防治缺血性脑损伤中有重要意义；丹皮酚是一种小分子的酚类化合物，具有抗自由基的作用，它极易透过细胞膜，进而可通过抑制环氧化酶反应，抑制过氧化脂质的产生而阻新的Ca＋+ 通道的丌放，抑制Ca＋＋ 内流，减轻钙反常的损伤，研究己证明丹皮酚为钙通道阻滞剂 。
佐以石菖蒲，芳香走窜，开窍豁痰、醒神益智，引药上行以达巅顶。其主要成分挥发油、β-细辛醚，作用于中枢神经系统．具有镇静和抗惊厥作用。诸药配合，共奏清热泻火、凉血活血、通腑泄热、丌窍通络等多方面的功效。
1)瘀热阻窍证的诊查要点
出血性中风急性期瘀热阻窍证以瘀热征象为特征，病从血脉涉及脏腑，证候覆盖面广，可变性大；症候复杂多样，隐匿难辨。根据周仲瑛教授的瘀热学说，我们认为主要可以从证候的瘀热征象、疾病的神态特点以及舌脉特征，结合现代实验室检查结果来辨析诊断。
( 1) 瘀热征象
瘀热征象的热象特点：表现为发热，甚至高热，或身热夜甚，或体温虽然不高，但自觉烦热、潮热、头面烘热；头晕胀痛；面色赭红，或青紫，口唇暗红、深红，甚至青紫，或有吐血便血；口干燥渴，腹胀硬满，大便干燥，小便短赤。
( 2) 神态特点
表现为出血性中风急性期邪热闭窍中脏腑证( 阳闭) 神态的特点，症见突然昏仆、不省人事；或嗜睡、昏迷不醒：或烦躁不安、躁扰不宁，谵语；或四肢抽搐、痉厥， 半身不遂。
( 3) 舌脉特征
舌质红，或暗红，或紫黯，或紫绛；舌苔黄燥，甚或起芒刺；脉弦、滑、洪、数，或涩。
( 4) 实验室和辅助检查
感染症象：血常规可见自细胞明显升高，或中性粒细胞百分比升高；凝血功能激活、亢进，抗凝血酶消耗性降低；纤溶活性代偿性一过性升高，随后降低；血粘度增高、血液流变学异常；弥散性血管内凝血( DIC) 形成：血小板计数<100× 109/I．，并进行性降低；早期血液凝固时问缩短，后期凝血时间延长：凝血酶原时间( PT) 超过正常对照3秒以上；KPTT超过正常对照10秒以上：凝血酶时间( TT) 比i F常对照延K3秒以上。CT或核磁共振提示脑出血。
综上所述，出血性中风急件期瘀热阻窍证的典型表现为_卒然昏仆，不省人事，或躁扰不宁，或昏蒙不语，或神志恍惚：伴有或仅见半身不遂，肢体强痉拘急，口甭眼斜，舌强语謇，腹胀硬满，便干便秘；发热甚至高热；面色红赤或深紫；舌质红绛或紫黯，笞黄燥，脉弦滑数或结代、涩。
2、凉血通瘀是治疗出血性中风急性期的基本治法
瘀热阻窍为中心病理环节，瘀热阻窍证为主要证候。据此，确立凉血通瘀法为治疗出血性中风急性期的基本治法。
所谓“ 凉血通瘀” ，寓有清热泻火、凉血活血、通腑泄热、丌窍通络等多方面的功效。凉血通瘀不同于凉血化瘀，其区别要点在于一个“ 通” 字。通则寓有通腑泄热、通络散瘀、通窍丌闭三层含义。分析凉血通瘀法治疗本病的功用特点如下。
( 1) 凉血清热，直折血热之病势
内伤积损、肝肾亏虚、络热血瘀、脉络暗伤是出血性中风发病之本源；五志过极、酒食肥甘、感受寒冷、劳逸不当是其发病诱因。病发之后，脑络破损，脑中蓄血，气滞血瘀，瘀热阻窍，搏结不解，化火动风，酿生痰水，而致证候繁复，变化多端。但其病机之根本在于血分瘀热。
张景岳在“ 非风” 治则中谈到“ 治热必从血分，甚者用苦寒，微则用甘凉” ，开创了凉血清热法治疗本病的先河。甘寒凉血、苦寒清热为血分瘀热的正治之法。凉血则热血清，清热则血自凉，二者相辅相成，既可使血中之热不致煎熬营血成瘀，并能防止瘀郁生热，阻断瘀热化火、生风、酿痰之病理链。同时凉血清热对于已生之风、火、痰也有清除作用。热极生风，“ 治风先治血，血行风自灭” ，通过清热凉皿活血， 以火风火内炽之势。瘀热搏结，迫血妄行，不仅是造成出血性中风的原始动因，且可使神机被阻，加重络瘀血热之病势，造成脑中血肿进一步扩展或二次出血，亦可继发上消化道出血，故凉血清热，直折病势可以宁血止血，有助于防止继发性动血出血。
( 2) 通腑顺降，扭转血气之逆乱
出血性中风急性期，瘀热蒸腾，气血并逆，直冲犯脑，邪势嚣张。其血气逆乱之变有三大特点：一是气机上逆，升而不降，具体表现为瘀热升腾，浊气上壅，邪闭清窍，神昏澹语；二是“ 血之与气，并走于上” ，气血并逆于上，而有别于单纯的气机上逆；三是郁闭难丌，多脏器、多部化闭滞，具体表现为清窍闭阻、热瘀血脉和腑实壅滞三个方面。据此病理特点，凉血通瘀治法当以通降为要。
瘀热阻窍，每与热结阳明相关。阳明胃、肠专司气机之通降，人体气机逆乱、升降失调则阳明通降之职失司，积滞内停，燥矢内结，腑热上蒸，必然加重瘀热阻窍之病势；瘀热酿痰，痰热阻滞阳明，腑气益加不通：瘀热晕结阳明，阳明蓄血，则见到胃肠阴络被损，症见大便色黑如漆，或虽有硬粪，但大便反易。故治疗瘀热阻窍必须通腑泄热、顺降阳明。
瘀热阻窍，弥漫三焦，还可使正气受损、多脏同病，变证叠出。通腑泄热法能给邪以出路，故及时应用通腑之法，可以“ 釜底抽薪” ，达到上病下取，“ 以下为清” 的目的，以此平抑肝风痰火上逆之势，清解血分瘀热之蒸腾。
通法不仅适用于“ 中腑"之证，对于“ 中血脉” 证则能通络散瘀，并有预防阻断其进一步演变为中脏腑重证的作用；对于“ 中脏” 之阳闭证则有泄热通闭、醒神丌窍作用，此即“ 脏病以腑为出路” 之意，因此通腑足顺降气血，逆转病情的快捷有效方法。
( 3) 散瘀通脉以治血
此治血包括消除蓄血、畅通血行两层含义。脑中蓄血既是瘀热上冲的结果，也是引起瘀热阻窍、搏结不去的原凶之一。散瘀通脉可以消散脑中有形之蓄血，以免郁酿生热，热与血搏；同时通脉散瘀可以畅通周身血行，孤立热势，以免血与热结，损伤正气，耗灼阴津，而致血液稠浊；血热易生风，血行风自灭，行血散血．可有效地防止动风及酿痰。
总之，凉血通瘀法融凉血、清热、通腑、丌窍、散瘀、通络多种功用于一体。其特点可概括为：见血不止血，而在化瘀血；消瘀不在破，而在通瘀热；治热不在清与解，而在顺与降。以此区别于活血化瘀、破血逐瘀、清热泻火诸法。与出血性中风急性期瘀热阻窍的中心病机极为合拍。
3、出血性中风急性期病机证素
出血性中风的病机证素同样是基于患者常见的临床表现，通过辨证求因( 机) ，抓住其病理本质而提练总结出来的。病机证素源于病理因素，而又不同于病理因素，它更能体现和反映证候的病理本质，因而是病理因素的理论升华。
中风的主要病理因素是风、火、痰、瘀、虚，在此基础上，结合出血性中风的常见证候，提练出八个病机证素：瘀热、风、火热、痰热、痰湿、瘀血、气虚、阴
虚。兹从出血性中风急性期的常见临床表现，按望、闻、问、切顺序，分析这八个病机证素提练产生的过程。
( 1) 从起病形式辨风
中风起病急骤，传变迅速，古人形容“ 如矢石之中的，若暴风之疾速。” 临床见症不一，变化多端而速疾，有晕仆、抽搐等表现，与自然界“ 风性善行而数变” 的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“ 中风” ：又因其发病突然，亦称之为“ 卒中” 。
总体而言，出血性中风之所以起病急，传变快，是由风邪的特点所决定的。风性善行而速变，故我们以“ 发病后病情到达高峰的时间( 12小时、24小时、48小时) ” 、“ 病情速变” 等作为“ 风” 这病机证素的主要诊断依据。
( 2) 从神识表现辨阳热与浊阴
出血性中风急性期中脏腑闭证往往出现心烦、躁扰不宁、神昏瞻语，或神情淡漠、呆滞、嗜睡等神识异常改变。
心烦、躁扰不宁、神昏谵语等神志异常改变主“ 阳” ，为热入心营，闭阻心窍，或痰热闭窍所致，是“ 火热” 、“ 瘀热” 、“ 痰热” 等病机证素的主要临床表现，其中以 心中烦乱、躁扰不宁、手足扰动程度为轻，其神志尚为清楚。神昏是指神志昏迷不醒，或全然不知；谵语指神识不清，语无伦次，声高有力，均指神识不清，其程度为重；昏馈指意识完全丧失，昏迷不语，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏迷程度最深者，多为热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或瘀热闭阻心包而致窍机堵塞之象。
神情淡漠、呆滞、嗜睡、迷蒙( 昏蒙) 等神志异常改变主“ 阴” ，为痰浊、痰湿等浊阴蒙闭心窍所致的常见症状，故可作为“ 痰湿” 病机证素的诊断要点。
神情淡漠、呆滞、嗜睡又有程度轻重之别。淡漠指表情冷漠，没有热情，对事物缺乏兴趣，常伴有反应迟钝、目光呆滞等；嗜睡指病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主的入睡；呆滞指默默如痴，悠悠若失，意欲癫而不能，心欲狂而不敢，或睡数日不醒，或坐数日不眠，或对人无语独自泣诉的症状；迷蒙( 昏蒙) 指表情淡漠，神呆寡占，意识模糊，呈朦胧状态，神志时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚则可见嗜睡如昏，但呼之能应。
( 3) 从形神体态与汗出特点辨“ 气虚” 、“ 阴虚” 、“ 痰湿" 患者伴有神疲乏力、少气懒言、倦怠嗜卧，自汗，稍动则汗出者，均属气虚为患，
可作为“ 气虚” 病机证素的主要诊断依据。
盗汗、形体消瘦多属阴虚，或兼有内热；形体肥胖多见于痰盛之体。故形体的消瘦与肥胖可作为“ 阴虚” 、“ 痰( 痰热或痰湿) ” 病机证素的重要诊断依据之一。
( 4) 从肢体动作及形态辨“ 风"、“ 瘀血” 、“ 气虚’’
风性主动，“ 动” 指风邪致病具有动摇不定的特点。若见两手握固，肢体抽动，甚至肢体痉挛拘急，或颈项强急，可作为“ 风” 这一病机证素的主要诊断依据。
“ 不通则痛，通则不痛。” 若兼见肢体麻木疼痛、爪甲青紫，多因血行瘀滞不畅所致，故可作为“ 瘀血” 病机证素的主要诊断依据。
气虚使水液输布障碍，水湿停聚，络脉不利，可见手足肿胀；气虚血少，肢体失其充养，可见肢体痿软失用。故手足肿胀、肢体痿软失用可作为“ 气虚” 病机证素的重要诊断依据。
( 5) 从口目形态辨“ 风"
风性主动，出血性中风急性期患者症见目偏上视、斜视，甚至目睛颤动，或见张口困难、口噤难开，甚至口噤不张者主风邪为患。可作为“ 风” 这一病机证素的主要诊断依据。
( 6) 从气息语声辨“ 气虚’’、“ 痰热"、“ 火热‘’
症见鼻鼾息微、语声低怯者主气虚；呼吸气急而短促，短气不足以息，数而不相接续则为气虚短气之象；若神识不清，语言重复，时断时续，语卢低弱模糊，乃气虚 神散之征。
声高气粗且息促同时伴有痰鸣者主痰热，此类患者咳声不扬，痰稠而黄且不易咳出；若见精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，是为痰火相互交结，内扰心神所致。
声高气粗息促者主火热；神识不清，语无伦次，声高有力多属热扰心神之火热证；若昏睡不醒或神识昏迷的病人鼾声不绝，多属热闭神昏，中风中脏之危候。
( 7) 从面唇色泽辨“ 火热” 、“ 瘀血‘’、“ 气虚"、“ 痰热"
面唇红、两目红赤者主火热；面唇发暗、紫暗者主瘀血；面唇深红、暗红、深紫者主瘀热；面色白，甚至伴有虚浮者主气虚；头面油腻光亮者主痰热。
(8)从发热特点辨“ 火热"、“ 瘀热"、“ 阴虚”
根据患者的体温，把发热分为低热( 37.4~ 37.9℃) 、中度热( 38~38.9℃) 和高热( ≥39℃) 。体温越高，“ 火热” 病机证素的诊断权重越高。
根据发热的类型辨病机证素，烦热、头面烘热、潮热为瘀热型发热的特点。瘀热相搏，热势蒸腾炎上，故可见头面烘热，患者时感阵阵热浪向颈及头面部扩散，同时头面部皮肤有区域性、弥散性或片状潮红，多伴有汗出：瘀热扰动心神，心神失宁而见烦热，症见心烦发热，或烦躁而有闷热的感觉；瘀热蒸腾外达而致潮热，症见按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时。
至于手足心热、午后颧红、午后潮热为阴虚内热之象，可作为“ 阴虚( 阳亢) ”病机证素的辨证诊断依据。
(9)从头部自觉症状辨“ 风’’、“ 瘀血"、“ 痰湿"
根据患者头痛的性质作为“ 风” 、“ 瘀血” 、“ 痰湿” 三种病机证素诊断的重要依据。
风性轻扬丌泄，具有轻扬、丌散、向上、向外的特点，易袭人体阳位，所以风邪常侵袭人体的上部，故症见头晕、目眩。风性主动，肝为风木之脏，肝主筋，故筋脉失养或阻滞不通则出现头痛，抽掣牵扯，由一处而连及他处，故头痛如掣者主风。
头痛而部位固定，夜间益甚，或头痛如针刺、如炸裂者主瘀血。由于瘀血内积，气血运行受阻，不通则痛；由于夜间血行较缓，瘀阻加重，故夜间疼痛加剧。
湿性重浊粘滞，湿阻经脉，气机不畅，故令人有沉重而痛的感觉，所以头昏沉或头重如裹者主痰湿。痰湿内阻，清阳不升，故又常见头晕目眩之症。
( 10) 从痰的形质辨“ 痰热"、“ 痰湿"
痰的形质，包括痰的数量、颜色、质地等，可以作为“ 痰热” 、“ 痰湿” 病机证素的重要诊断依据。
口多粘涎，咯痰色黄，痰多粘稠，甚则气粗痰呜者主痰热；口多粘涎，咯痰色白，质地清稀，甚至鼻鼾痰鸣者主痰湿。
(11)从口中感觉辨“ 阴虚’ ’ 、“ 火热"、“ 痰湿’ ’
口燥、咽干主火热或阴虚；口臭、口苦，甚至渴喜冷饮主火热；口中粘腻主痰，粘腻而苦主痰热，粘腻不渴主痰湿。
( 12) 从腹部症状辨“ 瘀热‘’
出血性中风急性期患者常可出现腑实见症，如腹胀、腹满，甚至硬满疼痛等。
腹胀指患者的自觉症状，病人自觉腹部胀满，痞塞不适，甚则如物支撑；腹满指外形膨满；腹满痛指腹部臌满并有触痛。此乃脑中蓄血，瘀热蒸腾，阳明胃肠气机通降失调，积滞内停，燥屎内结所致。同时由于腑热上蒸，血蓄下焦，又必然加重瘀热阻窍之病势。故腹部腑实症状可作为“ 瘀热” 病机证素的重要诊断依据。
(13)从二便情况辨“ 火热” 、“ 痰热’’、“ 瘀热’’
小便短赤，大便干结难解，数日不解，甚者干结如栗，是为火热炽盛，伤津耗液，热灼膀胱，肠府燥结所致，故可作为“ 火热” 病机证素的主要临床特征，亦是“ 痰热” 、“ 瘀热” 等热性病机证素的重要辨证依据。
(14)从舌象表现辨“ 火热"、“ 痰热"、“ 瘀热"、“ 瘀血”
舌苔呈黄色，表现为薄黄、黄厚、黄燥，甚或灰黑干燥；舌质表现为红色，甚或红绛者均主热象，为“ 火热” 病机证素的主要辨证依据。“ 痰热” 、“ 瘀热” 等热性病机证素亦可见此类舌象表现。
舌苔黄而腻，包括薄黄腻、黄厚腻，为热与痰结使然，可作为“ 痰热” 病机证素的主要诊断依据。舌苔呈白色，包括薄白腻、白腻、白厚腻、白浊，为‘’痰湿‘’证的主要表现，故可作为“ 痰湿” 病机证素的主要诊断依据。
舌质紫暗，甚或青紫，有瘀点瘀斑，舌下脉络青紫显露，为“ 瘀血” 、“ 瘀热” 病机证素的辨证诊断依据。瘀血阻塞脉络，血不循经，溢出脉外，停聚未行故色旱紫黯。
( 15) 脉象表现作为各病机证素诊断的参考
弦紧脉象主风证，数大有力或弦数或滑数主火热，滑数或弦数主痰热，脉滑或濡主痰湿，涩或结代主瘀血，弦或滑兼涩或结代者主瘀热，细弱或细缓主气虚，弦细或细数主阴虚。
脉象虽然可以作为所有病机证素的辨证诊断依据，但诊脉主要依据临床医生的主观经验，客观性不足，故仅作为参考。
上述从出血性中风急性期常见的症状和体征，结合舌象、脉象，提炼出瘀热、风、火热、痰热、痰湿、瘀血、气虚、阴虚八个病机证素，它们基本上涵盖了本病所有的临床表现和常见证候。
凉血通瘀方的方义及治疗出血性中风急性期的功用特点分析
凉血通瘀方渊源于《千金要方》的犀角地黄汤和《伤寒沦》桃核承气汤。由大黄、水牛角、生地、地龙、三七、赤芍、牡丹皮、石菖蒲等药物组成。
方以大黄、水牛角为君。大黄清热泻火、凉血祛瘀、通腑泄热，《本经》谓其能 “ 下瘀血、血闭寒热⋯ ⋯ ……荡涤肠胃，推致致新” ，是历代治疗中风丰药之一，对于中风急性期之邪实窍闭证，不管是否有腑实证候，均可用大黄。无腑实症状者用制大黄，重在祛瘀；有腑实症状者用生大黄，重在通瘀，予邪以出路。水牛角功类犀角，有清热凉血之功，现代药理研究证明水牛角具有明显缩短出血时间，增强网状内皮系统的吞噬功能，降低毛细血管通透性等作用。两药相合互补，更能加强凉血化瘀作用。
生地、地龙、三七为臣，辅佐大黄、水牛角凉血清热、活血化瘀。生地滋阴清热，凉血宁血，更兼散瘀之功，是治疗营血热盛的代表药物。《本草求真》谓：“ 凡吐血…… ⋯蓄血，其证果因于热盛者，无不用此调治” 。凉血清热代表方清营汤、犀角地黄汤等均含本品。地龙重在活血化瘀通络，《本草纲目》谓地龙：“ 治足疾而通经络也。” 性善走窜，为入络之佳品，可引诸约直达病所。现代药理研究证明具有抗凝、降纤和溶栓、降压等多重作用，目前临床使用的溶栓约物如链激酶( SK) 、组织型纤溶酶原激活剂( t-PA) 等便是地龙水提物。三七具有止血、活血、散瘀、消肿止痛之功。《本草新编》：“ 三七根，止血之神药也。” 《医学衷中参西录》：“ 三七，善化瘀血，又善止血
妄行，为吐衄要药。” 三七总电甙是从三七中提取的有效活性成分，有良好的改善微循环作用，能够促进血肿吸收，明显抑制脑水肿的发生、发展，并且显著缩短水肿带的消失时间，对脑出血急性期有明显疗效。
佐以赤芍、丹皮，加强凉血活血散瘀之功。赤芍的主要成分赤芍总苷能够延长大鼠凝血时间，抑制电刺激大鼠血栓的形成，同时对实验性脑缺血具有保护作用。而丹皮的主要成分，丹皮酚对中枢神经系统具有镇痛、镇静、抗惊厥等作用；对血管平滑肌有解痔作用，可增加脑血流量，因而在防治缺血性脑损伤中有重要意义；丹皮酚是一种小分子的酚类化合物，具有抗自由基的作用，它极易透过细胞膜，进而可通过抑制环氧化酶反应，抑制过氧化脂质的产生而阻新的Ca＋+ 通道的丌放，抑制Ca＋＋ 内流，减轻钙反常的损伤，研究己证明丹皮酚为钙通道阻滞剂 。
佐以石菖蒲，芳香走窜，开窍豁痰、醒神益智，引药上行以达巅顶。其主要成分挥发油、β-细辛醚，作用于中枢神经系统．具有镇静和抗惊厥作用。诸药配合，共奏清热泻火、凉血活血、通腑泄热、丌窍通络等多方面的功效。