一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
便秘(有时3-4天才拉点，还硬很)，阳痿早泄。
口干舌燥
勃起问题有2年余，晨勃很少。前段时间有一个月的中药调理，未见效果就停了，药方见附件。
除了勃起问题以外，会尿不净，夜起1次尿，以前有过前列腺炎好了，还肠胃不好。本人自觉怕热，很容易出虚汗，请论坛的各位老师指导。
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
阳痿早泄2年多，最初由何引起未知，年轻时有经常手淫史。
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
没有既往病史，吃过中药调理；做过结肠息肉钳除。
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
陈泽平，男，42岁，已婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
身高 ：170CM 体重 ：70KG 胖瘦：正常 面色：黄
籍贯： 联系：
福建厦门
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
勃起不好，甚至无勃起，早泄，有2年余。最近便秘。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
无
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
前段时间有一个月的中药调理，未见效果就停了，药方见附件。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
前列腺炎，去年和今年直肠息肉钳除。
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
性急
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
嗜烟20年
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
无感冒，无发热发冷。中医诊断舌红苔厚白，脉细，湿气严重。
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
容易出汗，汗虚，头部，身部。
3、头痛，头晕？
无
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
睡眠不好容易犯困。
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
最近大便次数很少，3-4天一次，硬，量少，黑色
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量不错，爱吃肉。胃无不舒服感。口干，饮水日3000ml
7、胸闷、心悸、气短与否？
无
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
无
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
8小时，良好，夜起尿一次，总感觉尿不尽。
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
无
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌苔厚偏白，有裂纹。
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
左脉慢，无力，94下/分；右脉，有力，90下/分
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
无
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
便秘(有时3-4天才拉点，还硬很)，阳痿早泄。
口干舌燥
勃起问题有2年余，晨勃很少。前段时间有一个月的中药调理，未见效果就停了，药方见附件。
除了勃起问题以外，会尿不净，夜起1次尿，以前有过前列腺炎好了，还肠胃不好。本人自觉怕热，很容易出虚汗，请论坛的各位老师指导。
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
阳痿早泄2年多，最初由何引起未知，年轻时有经常手淫史。
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
没有既往病史，吃过中药调理；做过结肠息肉钳除。
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
陈泽平，男，42岁，已婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
身高 ：170CM 体重 ：70KG 胖瘦：正常 面色：黄
籍贯： 联系：
福建厦门
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
勃起不好，甚至无勃起，早泄，有2年余。最近便秘。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
无
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
前段时间有一个月的中药调理，未见效果就停了，药方见附件。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
前列腺炎，去年和今年直肠息肉钳除。
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
性急
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
嗜烟20年
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
无感冒，无发热发冷。中医诊断舌红苔厚白，脉细，湿气严重。
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
容易出汗，汗虚，头部，身部。
3、头痛，头晕？
无
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
睡眠不好容易犯困。
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
最近大便次数很少，3-4天一次，硬，量少，黑色
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量不错，爱吃肉。胃无不舒服感。口干，饮水日3000ml
7、胸闷、心悸、气短与否？
无
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
无
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
8小时，良好，夜起尿一次，总感觉尿不尽。
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
无
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌苔厚偏白，有裂纹。
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
左脉慢，无力，94下/分；右脉，有力，90下/分
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
无
