一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
右耳耳鸣，滋滋的，日夜不停，户外一般听不见。晨起口苦，左肋侧面深呼吸时皮肉痛
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
耳鸣是三月感冒以来出现的，先是耳闷，感冒期间右耳内偶尔偶尔痛
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
月经提前半月，喝了中药后月经基本正常，但是去年十二月体检发现附件有一个液性囊肿，医生怀疑是积液，也可能输卵管囊肿，让观察
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
女，37岁，
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
158高，88斤，很瘦，面色黄
籍贯： 联系：
湖南 安仁 微信 sukiezhiyao
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
右耳耳鸣，今年三月感冒耳闷好点后就开始耳鸣没好了。找中医，喝过柴桂姜，导赤汤，苓桂甘术汤，还有一剂药不记得名字了医生说喝了会腹泻我喝了没反应。以上药物均喝过一剂，没起作用所以频繁换药。自我感觉耳鸣声音还大些了。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
做过耳镜，鼻咽喉电子镜，诊断慢性咽炎和不严重的鼻炎。因为三月咳嗽很久没好，照了ct.说支气管炎。
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
吃过阿奇霉素，咳嗽好了，耳鸣一直没好。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
没有
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
没有
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
容易生气，容易多想，工作提不起劲来
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不喝酒吸烟
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
最近没有感冒，但是我一直比较怕冷，换季时比常人减衣服慢。最近气温下降刮北风，人家觉得凉爽我觉得冷
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
不太容易出汗，主要额头，脖子，腋下出汗
3、头痛，头晕？
右边眉尾位置还有太阳穴位置有时候拉扯痛
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
身体比较乏力，犯懒，不想动
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
最近经常便秘，两天才有一次，成形，也不很硬
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
胃口一般，晨起口干口苦，喝水不多，平时有时感觉嘴里涩涩的一层，口里有味道，感觉是肉不消化的味道
7、胸闷、心悸、气短与否？
还好
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
耳鸣，鼻子早晨刚起来有时候塞，一活动就通了
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
有时候多梦，月经快来的前一周左右会有一晚难入睡，睡不沉
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
肤色暗黄，眼角下有斑，皮肤干燥无光泽
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌红，胎黄厚，有齿痕
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？ 中医把脉说脉沉，躺着把的脉，说头部脉很大，脚背位置的脉小，但是舌头又很红。
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
月经一般提前，色红，量多，拖尾巴，好的情况八九天结束，有时候十一二天，第四天开始就是一点点
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
有，黄，排卵期近半年没有拉丝了，排卵期白带多有时一股水样白带。过了排卵期就没有水样了。
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
孕2产2 剖腹产，没有流产史
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
很容易上火喉咙痛，但是却很怕冷，不喜欢吹风扇和空调.性欲缺乏，眼睛有时候干涩。
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
右耳耳鸣，滋滋的，日夜不停，户外一般听不见。晨起口苦，左肋侧面深呼吸时皮肉痛
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
耳鸣是三月感冒以来出现的，先是耳闷，感冒期间右耳内偶尔偶尔痛
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
月经提前半月，喝了中药后月经基本正常，但是去年十二月体检发现附件有一个液性囊肿，医生怀疑是积液，也可能输卵管囊肿，让观察
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
女，37岁，
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
158高，88斤，很瘦，面色黄
籍贯： 联系：
湖南 安仁 微信 sukiezhiyao
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
右耳耳鸣，今年三月感冒耳闷好点后就开始耳鸣没好了。找中医，喝过柴桂姜，导赤汤，苓桂甘术汤，还有一剂药不记得名字了医生说喝了会腹泻我喝了没反应。以上药物均喝过一剂，没起作用所以频繁换药。自我感觉耳鸣声音还大些了。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
做过耳镜，鼻咽喉电子镜，诊断慢性咽炎和不严重的鼻炎。因为三月咳嗽很久没好，照了ct.说支气管炎。
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
吃过阿奇霉素，咳嗽好了，耳鸣一直没好。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
没有
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
没有
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
容易生气，容易多想，工作提不起劲来
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不喝酒吸烟
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
最近没有感冒，但是我一直比较怕冷，换季时比常人减衣服慢。最近气温下降刮北风，人家觉得凉爽我觉得冷
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
不太容易出汗，主要额头，脖子，腋下出汗
3、头痛，头晕？
右边眉尾位置还有太阳穴位置有时候拉扯痛
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
身体比较乏力，犯懒，不想动
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
最近经常便秘，两天才有一次，成形，也不很硬
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
胃口一般，晨起口干口苦，喝水不多，平时有时感觉嘴里涩涩的一层，口里有味道，感觉是肉不消化的味道
7、胸闷、心悸、气短与否？
还好
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
耳鸣，鼻子早晨刚起来有时候塞，一活动就通了
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
有时候多梦，月经快来的前一周左右会有一晚难入睡，睡不沉
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
肤色暗黄，眼角下有斑，皮肤干燥无光泽
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌红，胎黄厚，有齿痕
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？ 中医把脉说脉沉，躺着把的脉，说头部脉很大，脚背位置的脉小，但是舌头又很红。
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
月经一般提前，色红，量多，拖尾巴，好的情况八九天结束，有时候十一二天，第四天开始就是一点点
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
有，黄，排卵期近半年没有拉丝了，排卵期白带多有时一股水样白带。过了排卵期就没有水样了。
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
孕2产2 剖腹产，没有流产史
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
很容易上火喉咙痛，但是却很怕冷，不喜欢吹风扇和空调.性欲缺乏，眼睛有时候干涩。
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