一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
脸上常年断断续续长痘痘，三角区偏黄，鼻子有点红，左胸口经常时不时的痛，舌头胖大有明显较大印，有时胸闷气短，一个姿势稍微一会身上会有酸痛，非常怕冷，近期有乳腺增生，久坐右侧腰部酸痛
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
痘痘从16岁开始有的，胸口痛三四年左右
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
胃炎，吃药
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
夏玲，女，27，已婚，已孕育
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
159，105，
籍贯： 联系：
无
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
胸口痛，时不时的
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
心电图，B超，拍了片子，都没有查出什么
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
西药无效
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
没有
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
没有
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
内向，生气
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
甜食
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
怕冷
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
手心脚心有时出汗，平时无汗
3、头痛，头晕？
头晕
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
有时四肢乏力
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
经常便秘，小便次数不多
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量正常，胃部有时候会有反酸灼热感，偶尔口苦，不怎么爱喝水
7、胸闷、心悸、气短与否？
胸闷气短
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
无
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
失眠
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
爱起痘痘，毛孔粗大粗糙，背部也有
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
有较深齿印，舌苔厚，偏白，粘
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
不会把脉
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
正常，血块，量正常
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
有，量不多腥
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
孕一产一，一次流产
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
无
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
脸上常年断断续续长痘痘，三角区偏黄，鼻子有点红，左胸口经常时不时的痛，舌头胖大有明显较大印，有时胸闷气短，一个姿势稍微一会身上会有酸痛，非常怕冷，近期有乳腺增生，久坐右侧腰部酸痛
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
痘痘从16岁开始有的，胸口痛三四年左右
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
胃炎，吃药
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
夏玲，女，27，已婚，已孕育
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
159，105，
籍贯： 联系：
无
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
胸口痛，时不时的
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
心电图，B超，拍了片子，都没有查出什么
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
西药无效
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
没有
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
没有
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
内向，生气
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
甜食
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
怕冷
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
手心脚心有时出汗，平时无汗
3、头痛，头晕？
头晕
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
有时四肢乏力
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
经常便秘，小便次数不多
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量正常，胃部有时候会有反酸灼热感，偶尔口苦，不怎么爱喝水
7、胸闷、心悸、气短与否？
胸闷气短
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
无
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
失眠
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
爱起痘痘，毛孔粗大粗糙，背部也有
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
有较深齿印，舌苔厚，偏白，粘
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
不会把脉
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
正常，血块，量正常
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
有，量不多腥
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
孕一产一，一次流产
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
无
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