杨××，女，49岁
2018年3月8日
全身多关节疼痛10余天
近10余天来双手多个近端指间关节疼痛，轻度肿胀，肘、膝、足跟及足趾关节疼痛，膝痛无法蹲起自如，平时无明显汗出，晨起后额头见汗，产后20余年来一直畏寒怕冷，手足发凉，纳眠可，大便粘滞。查CCP阳性。
2018年3月15日
复诊：双手指已无明显疼痛，膝及足部疼痛无明显缓解，手足见暖，大便调。
问：
摸到弦脉什么时候考虑为痰饮？是根据“双弦者寒,单弦者饮”来定吗？临床见到弦脉最多，它的病机最晕！
唐医生的讲解：
×医生的病案，从脉诊纪录到病机的分析都比较全面。
在第一手治疗中，病人的关节疼痛，确实有太阳伤寒表证，所以在药方中，使用了麻黄，也考虑到了病人有热邪，所以用了知母清热，考虑到了有肾虚，加用了附子，整体考虑的很周到，所以治疗效果就很明显，病人的手指疼痛就大为减轻。
第二手的治疗，在左脉上可以看出，该病人的病机转了，脉由第一次的紧滑涩转为第二次的弦涩，是否有紧脉，×医生不确定，觉得没有摸到紧脉，但是病患还有疼痛存在，所以呢，在病机上就不太确定了，从而导致在治疗上也不能明确，于是，用药的时候就决定把麻黄的量减少，加了祛风的独活。实际上，该病人，通过摸到的脉象来分析病机，病机已经转了，寒邪经过第一手的治疗以后已经祛除。当病人有寒邪的时候，用麻黄效如桴鼓，但是如果没有寒邪，就不能用，否则反而会伤人。所以该病人第二手的治疗，麻黄不是单纯减量，而是应该完全去掉。根据脉诊结果，表层的太阳伤寒已解，就要根据这个转变来用药，针对后续的病机来进行调整。第二手复诊的时候，整体的脉象以缓涩为主，说明现在的疼痛是由于瘀血造成的，而不是像初诊的时候是有表寒的原因。
总的来说，×医生对于脉诊的分析思路和用药，比较全面，处理得当，反应了医生整体不错的功力。
脉质分析的不足：
我们对于太阳伤寒的认识，只有尺部气层有紧脉，要看在哪里？左右是不一样的，如果是在左边的话，理论上来说，寸脉也应该有。不会说寸脉没有紧脉只有尺部有。只要能判断出来紧脉，就能判断有太阳伤寒，这个时候就可以用麻黄。当然了，大家还要根据其他脉质来进一步的判断，比如说是否有心下有水气的中寒？少阴是否虚？这些其实已经牵涉到治疗问题，现在就不具体讲了。现在的主要核心是把脉摸准。
×医生的问题回答：
弦脉有阴弦和阳弦的区分，弦细硬的话是阴弦，弦大软的话，是阳弦。这个代表的病机就有了相应的区别。临床的弦脉十分常见，大家要注意区分和弦脉类似的脉象，比如牢脉，实脉，紧脉，都需要鉴别区分，它们所代表的病机是完全不同的，随之而来的治疗也是不同的。