一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
咳嗽
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
最初因吃饭太多引起咳嗽，3周
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
豆豆，女，5岁半
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
1米1，体重34斤，胖瘦正常
籍贯： 联系：
陕西西安15389247121
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
咳嗽，夜间加重。因吃饭过多而生咳，将近20天
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
无
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
自己用过桂枝汤加杏仁厚朴，小青龙汤。用桂枝汤加杏仁厚朴后咳嗽明显加重，夜间明显重于白天，早上起来上眼皮和脸微肿，下午就好了，每次咳嗽会憋的脸红，有一点眼泪，咳到最后吐一口白痰；用小青龙汤后咳嗽频率降低一些，但会呕吐，将胃里食物全部吐出，嘴里唾液变多，咳到最后几口不能吸气。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
无
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
中性略急
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
无
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
无
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
最近天热，汗略多，手心足心无汗，不发烧
3、头痛，头晕？
无
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
无
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
基本每日大便一次，有时2日大便一次，量正常，大部分成形后半截微溏，颜色正常，无不适感
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
最近饭量稍差，最近天热，饮水略多，其余症状无
7、胸闷、心悸、气短与否？
无
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
无
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
正常
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
正常
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌质正常，舌苔白，不厚
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
脉象有力，早上6点30脉一分钟九十次
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
无
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
咳嗽
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
最初因吃饭太多引起咳嗽，3周
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
豆豆，女，5岁半
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
1米1，体重34斤，胖瘦正常
籍贯： 联系：
陕西西安15389247121
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
咳嗽，夜间加重。因吃饭过多而生咳，将近20天
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
无
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
自己用过桂枝汤加杏仁厚朴，小青龙汤。用桂枝汤加杏仁厚朴后咳嗽明显加重，夜间明显重于白天，早上起来上眼皮和脸微肿，下午就好了，每次咳嗽会憋的脸红，有一点眼泪，咳到最后吐一口白痰；用小青龙汤后咳嗽频率降低一些，但会呕吐，将胃里食物全部吐出，嘴里唾液变多，咳到最后几口不能吸气。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
无
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
中性略急
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
无
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
无
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
最近天热，汗略多，手心足心无汗，不发烧
3、头痛，头晕？
无
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
无
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
基本每日大便一次，有时2日大便一次，量正常，大部分成形后半截微溏，颜色正常，无不适感
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
最近饭量稍差，最近天热，饮水略多，其余症状无
7、胸闷、心悸、气短与否？
无
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
无
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
正常
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
正常
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌质正常，舌苔白，不厚
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
脉象有力，早上6点30脉一分钟九十次
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
无
