一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
睡眠质量差，入睡困难，多梦，中午睡觉也会做梦，睡醒后觉得很累。精神状态很差，总觉得很累，记忆力也变差了，很容易忘事，脑袋总觉得昏昏沉沉的。早泄，第一次基本秒射，第二次、第三次时间还可以。不应期长，之前大概30分钟就可以再次勃起，现在得1个多小时。不能吃凉的，吃了就会拉肚子。脸上长痘痘，主要是嘴巴周围，太阳穴，额头、鼻子两侧。
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
最初应该是因为手淫和熬夜，加上不爱运动。
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
没得过什么病，体检指标都正常。住过一次院，因为失眠。
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
王义。男。28。行政。未婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
179cm/165kg/面色发黄，感觉比较晦暗。
籍贯： 联系：
地址：内蒙古 邮箱：447833989@qq.com，
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
发现早泄有7-8年了
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
其他的都做过，都说没问题，动态心电图说是早搏
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
以吃中药为主，没有看到药方，中成药吃过脾肾两助丸、六味地黄丸，吃了脾肾两助丸感觉精神好了一些，但是上火严重，便秘了。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
无
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
喜静，有声音会烦躁易怒，性子急
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
爱抽烟，一天一包左右。工作原因需要饮酒，酒量大概7-8两
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
寒热都有，冬天很怕冷。夏天很怕热，这几天发热严重，尤其是手和脚
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
头部出汗，很严重。感觉汗一直不停。腋下也出汗。手心脚心发烧，也出汗，总感觉黏糊糊的
3、头痛，头晕？
头晕，昏昏沉沉的
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
乏力，觉得很累。走路多了腿很困、小腿会疼。
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便大概每日一次，早上的时候。大便形状正常的情况不太多，要么便秘要么拉稀。我观察过一次，便便里面好像有小木棍一样的东西，很硬。小便发黄，多喝水也发黄，而且感觉很浑浊。小便偶尔会分叉。
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量很好，没有什么喜欢吃的，都可以。胃部有时候会觉得不适，但是又说不出是怎么难受。一直都觉得口干，躺在床上会觉得咽喉干、痒。睡醒后会觉得口苦。不爱饮水，一天大概1000-1500ml左右。有时候会多一些。
7、胸闷、心悸、气短与否？
会觉得胸闷，老是叹气或者大喘气、运动后会心悸气短。
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
偶尔会耳鸣，一直都觉得鼻塞，
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
质量非常差，失眠多梦
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
发黄，感觉很干，有时候会脱屑
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌苔颜色不定
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
一个中医说是脉细数
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
手淫史长，18年左右。
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
睡眠质量差，入睡困难，多梦，中午睡觉也会做梦，睡醒后觉得很累。精神状态很差，总觉得很累，记忆力也变差了，很容易忘事，脑袋总觉得昏昏沉沉的。早泄，第一次基本秒射，第二次、第三次时间还可以。不应期长，之前大概30分钟就可以再次勃起，现在得1个多小时。不能吃凉的，吃了就会拉肚子。脸上长痘痘，主要是嘴巴周围，太阳穴，额头、鼻子两侧。
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
最初应该是因为手淫和熬夜，加上不爱运动。
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
没得过什么病，体检指标都正常。住过一次院，因为失眠。
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
王义。男。28。行政。未婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
179cm/165kg/面色发黄，感觉比较晦暗。
籍贯： 联系：
地址：内蒙古 邮箱：447833989@qq.com，
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
发现早泄有7-8年了
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
其他的都做过，都说没问题，动态心电图说是早搏
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
以吃中药为主，没有看到药方，中成药吃过脾肾两助丸、六味地黄丸，吃了脾肾两助丸感觉精神好了一些，但是上火严重，便秘了。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
无
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
喜静，有声音会烦躁易怒，性子急
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
爱抽烟，一天一包左右。工作原因需要饮酒，酒量大概7-8两
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
寒热都有，冬天很怕冷。夏天很怕热，这几天发热严重，尤其是手和脚
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
头部出汗，很严重。感觉汗一直不停。腋下也出汗。手心脚心发烧，也出汗，总感觉黏糊糊的
3、头痛，头晕？
头晕，昏昏沉沉的
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
乏力，觉得很累。走路多了腿很困、小腿会疼。
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便大概每日一次，早上的时候。大便形状正常的情况不太多，要么便秘要么拉稀。我观察过一次，便便里面好像有小木棍一样的东西，很硬。小便发黄，多喝水也发黄，而且感觉很浑浊。小便偶尔会分叉。
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量很好，没有什么喜欢吃的，都可以。胃部有时候会觉得不适，但是又说不出是怎么难受。一直都觉得口干，躺在床上会觉得咽喉干、痒。睡醒后会觉得口苦。不爱饮水，一天大概1000-1500ml左右。有时候会多一些。
7、胸闷、心悸、气短与否？
会觉得胸闷，老是叹气或者大喘气、运动后会心悸气短。
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
偶尔会耳鸣，一直都觉得鼻塞，
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
质量非常差，失眠多梦
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
发黄，感觉很干，有时候会脱屑
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌苔颜色不定
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
一个中医说是脉细数
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
手淫史长，18年左右。
