aiongw的问诊单

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一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
早泄严重、易勃。但是勃起时间不长！不够坚挺！精子浓稠，房事完当夜盗汗严重！手脚多汗！有脚气！经常性失眠！黑眼圈和眼袋非常严重，面部皮肤松弛，下垂!伴有轻微水肿! 手经常脱皮！嘴唇和乳头紫黑! 皮下有红点！过一段时间红点破裂就脱皮了！跟老婆准备要小孩！但是怀了快两个月突然做B超说停胎了！

2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
13-14岁开始手淫！以前过度淫欲！现在伴有脱发现象！有尿频尿急现象！

3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
有过支原体感染！尿路感染！胆囊炎！药物和门诊治疗好了！原来检查有前列腺炎！没有去复诊。没有住院史！家族遗传病也没发现！

二、基本个人信息

姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
覃传统~男~35岁

身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
身高：174CM 体重.65kg~面色：黄

籍贯： 联系：
广西柳州市 13877222000

三、现病史

1、发病情况，因何发病，多长时间？
手淫.纵欲过度..10年...早泄、失眠多梦、手足心虚汗多

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
无检查

3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
无用药

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病？
胆囊炎、尿路感染、前列腺炎未医、支原体感染

2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无

3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
内向、脾气暴躁性急、容易生气

4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
好烟酒

五、中医四诊情况

1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
无

2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
手足心出汗量多、偶尔盗汗、没有发烧

3、头痛，头晕？
偶尔头痛头晕

4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
经常四肢无力、四肢酸痛

5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
便秘、两天一次大便! 小便、尿频、颜色暗黄、无不舒服

6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量小、口味重、喜欢吃酸辣、有点胃胀、口干、嘴巴苦、饮水量少

7、胸闷、心悸、气短与否？
胸闷、气短

8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
有鼻炎

9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
失眠多梦

10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
皮肤暗黄、松弛、干燥、偶尔痒

11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
无

12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
无

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无

2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无

3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无

七、其他信息

有无其他需要补充的情况？
无