一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
阳痿，早泄
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
多年的sy习惯，初中时开始，高中大学时期比较过度，工作后有节制，婚后性生活一直还行，对自己的身体稍有了解，所以一直没在意。只是最近几个月感觉很明显
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
32岁，高179，重68kg，体型偏瘦，身体一直健康，除了虚(肾虚，气虚)
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
偏瘦
籍贯： 联系：
湖北
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
1年左右
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
无
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
无
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
无
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
稍微内向
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不抽烟，偶尔饮酒(少量，不会喝多喝醉)
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
我本身不怕冷，也不怕热，
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
手心，背部，额头，脚底
3、头痛，头晕？
无
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
无
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
正常
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
正常
7、胸闷、心悸、气短与否？
无
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
无
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
多梦，
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
正常
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
见照片
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
无
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
基本上不会熬夜，最近1个月睡眠不好(之前都是一觉睡到天亮。不上班就是自然醒，上班就是闹钟醒)，每天都会在3点多醒来(梦中醒来)，然后再入睡。工作是IT工程师，一天基本上都是坐着，9个小时左右，中午吃饭时间会出去走动，大概1个小时。口干尿黄吗？ 没有，一天只喝一杯水的话，尿颜色稍深。多喝水的话，尿液清澈。 失眠多梦吗？ 多梦有，睡着就会做梦，就是中午午休半个小时也会做梦。失眠没有
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
阳痿，早泄
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
多年的sy习惯，初中时开始，高中大学时期比较过度，工作后有节制，婚后性生活一直还行，对自己的身体稍有了解，所以一直没在意。只是最近几个月感觉很明显
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
32岁，高179，重68kg，体型偏瘦，身体一直健康，除了虚(肾虚，气虚)
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
偏瘦
籍贯： 联系：
湖北
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
1年左右
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
无
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
无
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
无
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
无
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
稍微内向
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
不抽烟，偶尔饮酒(少量，不会喝多喝醉)
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
我本身不怕冷，也不怕热，
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
手心，背部，额头，脚底
3、头痛，头晕？
无
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
无
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
正常
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
正常
7、胸闷、心悸、气短与否？
无
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
无
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
多梦，
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
正常
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
见照片
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
无
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
基本上不会熬夜，最近1个月睡眠不好(之前都是一觉睡到天亮。不上班就是自然醒，上班就是闹钟醒)，每天都会在3点多醒来(梦中醒来)，然后再入睡。工作是IT工程师，一天基本上都是坐着，9个小时左右，中午吃饭时间会出去走动，大概1个小时。口干尿黄吗？ 没有，一天只喝一杯水的话，尿颜色稍深。多喝水的话，尿液清澈。 失眠多梦吗？ 多梦有，睡着就会做梦，就是中午午休半个小时也会做梦。失眠没有
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