王医生(海南)：
各位同仁，有位患者救急。病情是这样的：患者女性，50岁，丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。大约两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴。
现急救良方，各位同仁兄弟，请赐高见，良方
本病例服玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。
感谢各位同仁的帮助，代患者向各位问好！
洪医生：
后头痛用针灸
夏医生(管理员)
王医生，您好，咱们群不提倡这种问病方式，还请理解。病人固然可怜，紧急，但是真正的帮助不是这样的试治。
本群群名，“临床实战传统脉法与经典中医”，共同目标是一起学习和使用回归传统的经典中医，那么您这个病例，脉呢？舌象呢？光有这些症状，很多原因都可能造成这些病症，原因可以很严重，也可以很简单。现在用了这个药方有缓解，为什么？是掩盖症状的缓解？还是击中病机的好转？后手又怎么治疗？没有脉的乱猜，有50%的机会都是错的，那么最后的结果是害了病人，还是帮了病人？
我知道现在很多中医群都是看症治疗，那是因为大家没有机会接触脉诊，咱们这个群，既然有了明确的目标，就不走这个路子了，还请你原谅。
你知道的，我是外行，不过我单在唐医生诊所见过的，您描述的这些病症，就有口腔感染引起的，也有鼻腔后巨型肿瘤引起的，还有三叉神经痛，也有单纯体弱感冒后，没有常见的感冒症状，却是乱七八糟的像这样的表现的，那么如果咱们当局限在上面四种原因，就已经有四种完全不同的治法，您又准备先试哪一个呢，还是咱们挨个试。何况还有我没有见过的原因。因此看病还是要追述回源头去。
如果表症用了里药，那就是引病入里，如果是里证发表，那就是雪上加霜，现在顾头不顾腚，这样胡乱一治，病人和医生都是稀里糊涂，我以为这不叫帮病人啊
我是直人，又和你认识多年，希望你不介意对我直言为了千千万万这样的病人和自己，还需知难而上，趁时间还来得及，有机会的时候赶紧学习脉诊，方是出路。唐医生还在 旁边补充了一句，问我，“你怎么知道，这个人不是上面你说的这所有原因一起造成的呢？”如果是复合的原因，医生又从哪里入手呢？”
汪医生：
夏医生要这么说，让我们基层小医生都不敢看病了
夏医生：
汪医生，不知者不罪，知道真相还在看病，那自己都会下不去手的。不过，作为医生，要是知道怎么从不知变知的方法，还不玩命去学习获取，那就是医生的不是了。做好医生，医心是根本，可是技术是最大的医心，是医心的保证，没有过硬的技术，一切都是空谈。以前我在飞龙群曾经说过，唐医生一步步学会和使用传统脉法以后，心情始终很沉重，曾经的治疗，有多少是误治，以医治的名义雪上加霜害死了多少病人。
秦医生：
我认为夏医生说的对。我是中医出身，毕业后主要从事西医，后在北京一家知名的大医院工作多年，见过太多误诊，尤其是中医误诊，包括同学，严重的误人生命！因此没有很好的诊断检查和排除，复杂疾病不能轻易马上中医就诊。有时症状减轻并非好事，是掩盖病情！要谨慎。见过一位其它群里的人问，心跳骤停、休克等，针灸能否起效？听得我心惊
汪医生：
很多群里上来就问个症状和病名，然后居然还真有人解答，这曾经让我非常困惑，夏医生的解答很到位
张医生：
同意秦医生说法。但也有家属大胆用了简单的中医方法而取效的严重病例。我曾见过一个肾衰透析患者，在严重体位性低血压的情况下发生分水岭区梗死(后经核磁证实有5挺大个新发梗死灶)，意识不清，偏瘫大约2小时。等救护车时家属用缝衣针给患者进行了十宣放血。患者苏醒后未遗留肢体活动不利。这按中医中风的分类要属于，中风 真中风 中脏腑的。但医生谁敢只用十宣放血治中风呢。医生要有系统诊断，系统治疗和预后。方法可以简单，但背后的诊疗思路要清楚。
夏医生(管理员)：
张医生，您说的是救急的权宜之计，真要治疗还要述本追源王医生这个病历，扎扎针还行，开药方就免了。我问了唐医生，那你说扎什么针？被他臭骂了一顿。他说，你这么问，和西医治疗有什么区别？牙疼扎什么？你应该问，什么原因，什么病机引起的这个牙疼，然后才到讨论治法这一步。
大家如果想就这个病案的病因和病机来进行讨论，倒是很好的机会
虽然没有脉诊，但是该案有很详细的问诊信息，脉诊只是四诊中的一诊，根据王医生提供的信息，已经能够分析出主要的病因和病机，随后的治疗的方案，才有价值，也才有大家通过这个病案学习提高的机会。请大家开始积极参与讨论。
吕医生：
可以有舌像吗?主诉是否有腿脚怕冷?头上爱出汗吗?渴喜热饮?
王医生(海南)：
请看舌片。没有腿脚发凉，晚上睡觉手脚麻木。一般喝温水！ 头不出汗，经常前头痛和后头痛！
陈医生(北京)：
我非常同意夏医生说的，没有脉相会缺失很大一块。其实，就算大家号脉方法流派不同，起码有些基础的虚实，寒热，平衡也可以有参考意义的。不过基于你发上来的信息，也提示了一些可能性。之所以说是可能性，是因为还需要更多的证据确认。截止目前，根据你提供的信息，我分析如下：1.有近十年自己带俩个孩子，劳心劳力几乎是必然的，而且程度恐怕不轻。我自己有两个，真实感受一个和俩个工作量是质变的。所以有心脾气虚或者气阴两虚可能性是较大的。2.丧偶，带孩子，肝气郁结的可能性也比较大。观其舌苔，似乎两边有口沫，左侧根部似有淤斑，舌尖部隐约有浅层瘀点，所以需要考虑气滞血瘀的兼挟。3.瘙痒，颌面痛，头痛游移，皆可以由外邪风热引发，所以浮脉必须优先重点摸索或排除，如有，当先去外邪。4.舌苔照片中提示，水滑，嫩，淡紫，干热，饮不解渴，提示有水饮可能较大。头晕头痛，伤寒论中也有用泽泻白术汤的。因此当询问小便次数等及脉相中探究等，并是否有心下压痛。水饮的表现多种多样，可以引起心慌，汗出异常，头晕头痛等。以上四种，当以外邪优先，其次水饮，其次才是气阴虚或淤滞。顺序极为重要，或可以于祛邪中佐以益气阴与通淤滞。以上供参考周详。
至于玉女煎2剂后牙痛解除，不可竟以为阴虚的证，因为临床上太多牙科治疗后疼痛肿热一过性加重，2-3天后自愈的患者。
王医生(海南)：
是的，陈医生，四诊合参是最好的。有时条件不允许，在没有重大疾病危及生命的情况下，抓主症投两三剂投石问路也可以。等每个医生都掌握了脉诊在看病，那患者得延误治疗多久，受多少痛苦。
患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。
陈医生(北京)：
“患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。”胃阴虚，脾气大虚，积滞，肝郁克脾等均可能有此表现。但如果有实邪，而患者气血尚可的基础上，还是应优先考虑攻邪。水饮其实早期也是积滞的一种。而缓解症状的话，针灸当然能用，可以考虑下肝经与任督脉
王医生：
同意陈医生，说明肝脏对糖代谢有障碍。
郑医生：
问诊感觉不够细， 既然都说到了患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力， 那么是不是饿了马上就必须吃， 不吃恨不得就要晕倒，是不是吃了不久就要大便， 大便一天几次， 干稀， 小便什么情况，建议补充完整。单就舌来看， 木郁土湿， 土不伏火， 脾肾两亏， 土不制水， 一旦冲脉上逆或龙雷之火夹湿上攻， 都有可能造成目前局面， 但是根据现有信息，找不到使用玉女煎的 证据。 临床上经典组合：底潮+坏蛋，底潮=脾肾严重亏损
邢医生(德国)：
舌根陷下去有肾虚的可能，病因追溯与情志肝郁有关，舌中腻中土脾湿，肾虚肝郁脾湿是病机，易饥牙龈出血头疼夹有胃火，舌尖下有一裂纹心气不足，有心脾两虚，心肾不交的可能。甲状腺结节是肝郁气滞的病理变化，因手术致使气机的升降失常造成一段时间肝气不能升而胃气不能降，阳明郁火致使牙痛牙龈出血。肝郁脾虚肾虚是本，胃火是标。水平有限，跟着写写！请老师批评指正！
门医生：
患者平素脾肾不足，气血两虚，肝气郁滞。会常心慌无力头晕头痛，虚火上冲素易牙龈出血。术后，加重，头痛，牙痛，衄血，口干喜饮，考虑是否有外感＋阳明热用玉女煎后，阳明热减，牙痛等减。但仍有后头痛，阴痒，考虑外邪未解。
吕医生：
患者术后是否预放性给药服了抗菌素? 舌苔是服了一天玉女煎之后的吗? 怕风吗?看患者穿得不厚，但是戴了头巾，不知道人在哪个地方?
汤医生：
素前头痛后头疼，太阳阳明；甲状腺结节，阴道炎症，少阳厥阴。阴道还是泌尿道？若是泌尿道还是考虑太阳)；饭后易头晕四肢无力，太阴。牙龈出血阴道炎症流脓，阳明厥阴，同属开阖枢的阖，甲状腺结节术后，牙龈出血加重的原因。手术后少阳枢机不利加重。牙龈出血加重了，阴道炎症流脓会有减轻或加重？用了玉女煎之后，牙痛牙龈出血减轻，阴道炎症有什么变化？治疗太阳阳明太阴少阳厥阴。考虑厥阴入手。麻黄升麻汤加减。
部医生：
我的问题，第一：此病例有表证吗？有实热吗？第二：有阳明病吗？阳明中风还是中寒？
“患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见”。这个提示什么？
赵医生：
没脉，没大小便，此人从照片及症状个人粗浅来看，底方用少阴肾太阴脾来论治，加调肝郁。大便成不成形，汗出否，腹胀腹痛有无，口苦否，四肢不寒身体恶寒否，怕风否，潮热否，平素有无夜半起……
张医生
舌色淡润，略胖边有小齿痕，唇色和肤色略淡，提示脾肾本有阳虚內寒；苔略腻，薄黄，以中焦脾胃为主，湿阻中焦脾胃，湿郁化火，循经上炎则面颌疼痛，应用玉女煎中石膏后胃火减弱则疼痛缓解，但郁火未全清，加之下焦本虚，又用玉女煎中知母等寒凉药后更伤少阴阳气，湿热下注则下阴瘙痒；阳明湿热之邪外达太阳则后头痛。因此后一步治疗当既要清阳明湿热，又当补太阴少阴之阳。
肖医生：
从经络辩证来说，后头痛，属于膀胱经和督脉，可以针后溪穴。如果月经前，侧面头疼，用足临泣。外阴瘙痒，属于肝经虚证，可以用蠡沟穴补法。其他要把脉才知道，人迎气口脉的情况，对症进行整体调理
苏医生：
不知该病人吃了玉女煎加减后牙龈出血减少了没有?分析:该病患平时节俭,营养不良,尤其以脾虚.气虚,血虚尤甚.脾虚导致四肢无力,脾不统血,牙龈出血.血虚导致失眠,全身正气弱,阳气弱.病人舌体及面色晦暗,下焦发炎,不易好.手术后,伤正气,导致各种症状加重.我建议金匮肾气丸加封髓丹.
夏医生：苏医生， 王医生的二诊反馈，牙痛服用玉女煎后有好转
陈医生(西藏)：乌梅丸，看这么多症状，像厥阴少阴少阳并病，每个医生问诊的技巧和侧重点不一样，我只能这么猜一下
门医生：
玉女煎是肾阴不足有火的。该病人应该是肾阴阳两虚。气血阴阳均不足，本是上热下寒。
朱医生：
阳虚外寒。阴虚内热。该病人，还是以阴虚为主吧
门医生：
我认为是阳虚
马医生：
阴阳的等级都比较低，相对来说显现的是阴虚
陈医生(北京)安内必先攘外，临床中对于外邪、实邪的优先意识是粉重要滴。
刘医生：
患者女性，50岁，(女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通…)
丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，平素节俭，素体较差，大约两个月前做了甲状腺结节手术，(虚劳之人，丈夫早丧并有甲状腺结节可能有肝气不舒，虽有失眠但无口苦，故少阳病轻)
常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。平常一般喝温水。(结合玉女煎后的舌象：舌淡而润白苔为寒证白苔中似略带黄为有热，舌尖红。考虑寒湿蕴于内，湿郁化火冲逆于上则头晕头痛心慌失眠，湿热下注而天癸竭地道不通则妇科阴道发炎，严重时流脓，郁热久甚则热伤血络，平常早晨牙龈出血。)
甲状腺术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。(手术加抗生素的应用加重了患者体内外之寒，寒愈甚，痛愈剧)
还有口腔干热，饮水都不解渴。患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。(口干口渴，消谷善饥，为阳明里热石膏证。另考虑邪入少阴，从阳化热，热伤真阴，水不济火，心火独亢，侵扰心神，故心烦不得眠，见于《大惑论》卫气不得入于阴，常留于阳；留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不眠矣。阴亏失润则口燥咽干，阴虚而阳热亢盛，故舌尖红。结合前述，考虑为里虚热之太阴病和里实热之阳明病合病)
本病例服玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。(玉女煎主治胃热阴虚，中含石膏，服玉女煎后牙痛解，考虑石膏证减，阴虚得缓，尚有后头痛阴痒，考虑寒湿浸蕴于表，大阳表证未解)。
再论头痛：《奇病论》帝曰：人有病头痛以数岁不已，此安得之？名为何病？
岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛齿亦痛，病名曰厥逆。
(此患者当时头痛牙痛是否为厥逆？值得思考)
高士宗论头痛之证有三：太阳头痛；少阳头痛；厥阴头痛；太阳之脉上额交巅络脑，而太阳之上寒气主之，太阳头痛寒痛也；少阳之脉上抵头角，而少阳之上相火主之，少阳头痛火痛也；厥阴之脉上出额与督脉交于巅，而厥阴之上风气主之，厥阴头痛风痛也。…凡阴血虚而阳热盛，则痛微；…风火头痛，有余则清散之，不足则滋补之。阴寒头痛乃阴盛阳虚，所谓阳虚头痛者是也，非桂附参芪不能治之。
单就患者头痛之证可窥见，其病机已经是寒热错杂，几经合病
周医生：
想问一下，这位患者以前做过其它手术吗？还想问一下，靠近舌尖的裂纹手术前有吗？
邢医生(多伦多)：
赞成首先用一段时间乌梅丸，但乌梅丸对舌前部那个裂缝心气虚应该不好用。之后调养用什么呢？
王医生(北京)：
无脉诊，若单从舌诊看，舌淡苔白且中后部偏厚腻，舌体大，说明她太阴脾气虚，少阴肾气虚，且偏阳虚，脾肾不足则湿浊停聚，而有阴部诸疾。至于其头晕头疼，四肢无力，不耐夏天，牙龈出血亦于脾虚气陷，清阳不升有关。近日牙痛急性炎症发作，使得许多医生想到了玉女煎，而玉女煎是治疗肾阴虚有火的方子，从而得出患者阴虚体质的判断。但是考虑到没有，阳虚重的人，也可以急性炎症感染，出现发热，红肿热通啊，在中医来讲属于六气皆可化火，即使寒邪也可以化热，此患者的湿邪也可化热。如果从六经三阴三阳来讲，六气化火，从少阳之枢机转出，正邪相争，相争太过则转入阳明，而发生红肿热痛急性炎症，这就是许多医生马上想到玉女煎的原因，因为玉女煎中用石膏啊。所以具体到患者，在她急性期可以用清阳明的药，但同时也要用温补太阴少阴肾脾的药。温清补托协调配合。
林医生(香港)：
患者獨自養育兩位小孩，應該工作頗為勞累，虛勞思慮傷脾，素體虛弱，加上子病及母，脾氣不足，心氣助脾，久而心氣易傷，心脾氣虛，脾失健運，營血無化生之源，營血虧虛，四肢無力，失眠心慌，血不上榮，又清氣不升，致頭暈頭痛，早上陽氣未充，氣虛不統血，牙齦易出血，術後，血虛更甚，氣隨血脫，不統血情況加劇，不榮則痛，甚損及陰，陰虛內熱，虛火上炎，而出現局部牙痛頭痛失眠問題加劇。後再有口腔乾熱，飲不解渴，為陰虛之象，血虛日久損及陰。陰道發炎方面，不離虛實，虛者以脾腎虛著手，實者以濕熱毒著手，可虛實夾雜，需結合四診分析，以患者素陰陽氣血俱虛，又年50歲，在更年期的時候，天癸漸竭，腎陰不足，腎氣漸衰為常態。
從舌象，舌淡紅，營血不足，中焦白滑胎，略帶黃，為脾陽虛，少許化熱，水濕不化，停於中焦，可結合二便分析，舌略微有紫黯(圖中看不清)，久病必瘀，中焦虛弱，氣機升降無力，致氣滯屬正常想法，仍需結合四診。
服藥後仍有後頭痛，可考慮是陽虛清陽不升，少陰腎髓不上養頭腦，下陰瘙癢仍考慮前面提及更年期及素體虛弱之想法，本虛未能一次即癒。
张医生(温哥华)
"患者女性，50岁，丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。"从以上推断患者气血两虚，因为气虚无以固血故出血，脾虚运化不利故湿阻，湿郁有热故致发炎，血热肉腐以致流脓。慢性持续出血流脓即使量少，但又进而导致进一步的气血虚亏。心血不足神无所安故失眠。长期无法充分休息，身体得不到将养，虚证更甚。此时尚未知晓是否有阳虚。
"两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴。-----
服玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。平时喜热饮，手足麻木。"舌淡胖大边有齿痕，苔白腻夹有微黄。手及面部有老年斑。手术创伤后气血更亏，血更无所固，出血更甚，气血阴阳俱虚，并伴有湿热血瘀。予滋阴清热的玉女煎后牙痛减轻，但本方中的石膏知母为清解阳明热证的重剂，治疗略有偏颇。现头痛为后头痛，之前只提到头痛，部位不详，所以不知是新出现的后头痛还是一直如此。以部位而言为太阳经所主，还应进一步以脉诊为准绳以确定是伤寒抑或中风，还是另有湿邪闭阻。才可确定具体治疗方案。
骆医生：
病在厥阴，兼太阴阳明，前阳明后太阳，表证不能排除，也可能内伤肝肾脾而头痛。淡白舌阳虚亦可血虚。脾湿夹饮，依现有证据推断病在厥阴。玉女煎牙痛有效是白虎起的作用。
王医生(海南)答张医生问题：平素就有前后头痛。
王医生(海南)答周医生问题：患者以前没做过任何手术。少年是前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)。
林医生：
妇科病带下病重则下焦湿盛，下焦寒久湿盛郁而化热，这个热目前看起来表现在胃。胃热本身也会引起牙痛头痛，只是一般常在前额，胃火过旺自然消谷善饥。口渴饮不解渴应该是热盛伤津，此案中后头痛很可能是前额痛引起的，但也不能完全排除太阳经病，玉女煎清胃热只能缓解治标，治疗上应该以解散下焦湿郁为主。湿郁解开后应健脾益气利湿以防再犯。六经上应是主要是太阴病并发阳明病。方药的话开不出来
吕医生：
大便偏干还是偏稀，容易腹泻吗？小便正常吗？有没有不通畅的感觉？经常觉得郁闷烦躁，心情不好，爱生气吗？脾气急吗？带下什么颜色?白黄青绿红?有没有臭味?
王医生(海南)，复详细问诊资料补充
刚详细询问患者得知：患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。
年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。现在也是例假前头痛如爆，例假来后则是头里面有空痛感，及头晕，入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，喜用力捶头才舒服。前两年心烦爱生气。早上小便氨味重，大便正常。平素少吃肉。
林医生：
心下空洞感啊又扯上厥阴病了，但是那个应该不是主要原因。
薛医生：
心下有空洞感是肾虚的症状。
赵医生：
刚详细询问患者得知：患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。……………这一大段很像低钾的症状。
刘医生：
感觉像桂枝甘草汤证？心下空洞感是不是心慌？是不是有点像我们平时开车稍快经过一个小坡突然下坠时那种失重的感觉？
崔医生(西班牙)
也想問一下這個心下空洞感是什麼感覺？沒著沒落，六神無主的感覺？還是劉醫生說的心悸失重感？亦或者虛脫的感覺？還有頭裏面的空痛感又是什麼感覺？是脹痛還是針刺的疼？眩暈？還是突然眼前一黑的暈？這種空痛感突然不知道要幹什麼了的感覺？還是什麼都不想幹很消極的感覺？
徐医生(德国)
该患者素来气血两虚，多年操劳及劳神过度也损伤了心脾，脾虚导致运化失常，从而引起痰湿内郁，而长期情志抑郁亦会导致肝郁气滞，或痰气交阻，或气血互结，而致经气不利，脉络不通，故会出现甲状腺结节等病。而气郁化火，气火上逆亦可导致头痛。当然外感风寒，寒邪束表也会引发头痛。脾气虚不摄血导致牙龈出血，湿郁化热，湿热下注又致妇科发炎流脓。本身心肝脾肾具虚，而食谷善饥又说明胃里有火，体内寒热错杂已成一个厥阴体质，而手术后流血不止又加重其虚，推测患者又有表症，内忧外患，病机复杂。服玉女煎只是暂清胃热，并未治及根本，而且如果其有表症却先清里热，则为逆治，可能引发系列变症而成坏病。需当先解表再清里方为正治(这个就体现出来脉诊的重要性了)
李医生(宜春)：
刚详细询问患者得知：患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。……………这一大段很像低钾的症状。他有做甲状腺手术，术前有做检查，可以拿化验单看看
钱医生：
心下空洞感应该是心脏早博的症状，发作性，看看动态心电图就清楚了。看舌像应为肝郁脾虚，我会用逍遥散加桂枝甘草汤加连翘，
秦医生：
低甲(甲低)和低钾勿混淆哈，现在为避免混淆，成为甲减(甲状腺功能低下)和钾低(低钾血症)为好
孙医生：
前面那个病人，大家分析很多了，我懒，就不复述病情了。我考虑用一下枳术汤，然后再用乌梅丸，最后用小建中，在中焦可以又升又降的还有什么方子? 各种症状分别证明脾、肾、肝有问题那是否有一个机制令到各部出现病症？或者说是否有一个机制可以触及到各种症状的消失呢？
单医生：
1)“丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，节俭”：生活打击加常年生活压力，该有肝郁气滞。木克土，脾虚难免
2)“素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓”、“术后，牙龈出血越来越多”：脾虚湿滞、牙龈出血是因脾不统血、气血亏虚固摄不力。
又有“患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解”：佐证上述，脾主四肢
3)“前头痛和后头痛”：怀疑为太阳经病头痛，前头痛这里也可能是太阳经所致，因为卫气出入于睛明，且“头痛，入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解”。后者说明患者阳气不足
4)结合舌象：舌体胖嫩水滑、舌苔后部黄腻。说明脾肾阳虚、寒湿内阻，而化热导致产生下焦湿热，于此患者为“妇科阴道发炎，严重时流脓”
5)“后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴。” 术后，阳气更虚，是以症状更重，甚至及到“口腔干热，饮水都不解渴”，可能为物极必反，而为的“厥逆”
6)“经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力”：胃盛脾虚。另：术后的“牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴”，也说明阳明虚火循经上炎于面口而致
又“玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。尚有后头疼痛，下阴部瘙痒”，说明玉女煎去阳明胃火故牙痛减，但只是治标而已
综上所述，患者根本应为脾肾阳虚、问题是否还兼有表证，此时脉诊信息就是关键了。
之所以为重中之重是因为若有表证当先解表，若不能先确定这一点如何下手治疗，误治概率可想而知了。。这样想来真是一身冷汗。
肖医生：
从舌像分析，舌色淡，胖大嫩舌，边有齿痕。舌苔厚腻，微发黄。脾虚痰饮水湿泛滥。稍微有点化热。脸部，色黄有点焦，山根横纹，鼻子上心区肝胆区都色暗。嘴唇周围，色暗。内眼睑色白。脾虚寒，心脏病，肝胆郁，血虚。手，肌肤甲错，有色斑，提示气血不足，有瘀血。月经前头疼，以及饭后的症状，都是气血虚引起的。是否考虑用当归芍药散枳术丸加上化瘀血的药
吕医生：
患者女性，50岁，丈夫早丧十年有余，自己抚养两个小孩。平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。大约两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠。昨天把假牙拔掉清理牙槽，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴。服玉女煎加蒲公英、北沙参和小蓟两剂后牙痛除。尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。没有腿脚发凉，晚上睡觉手脚麻木，一般喝温水。头不出汗，经常前头痛和后头痛。经常吃完饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其夏天多见。患者以前没做过任何手术。少年时前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)。
刚详细询问患者得知：患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。
年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。现在也是例假前头痛如爆，例假来后则是头里面有空痛感，及头晕，入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，喜用力捶头才舒服。前两年心烦爱生气。早上小便氨味重，大便正常。平素少吃肉。
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现查了一下六经头痛的部位：
1.太阳头痛主要见于前额、巅顶、枕部疼痛连及项、背，或由项连肩。
2.阳明头痛以前额、面颊、眉棱骨常见，或痛连齿龈，或颜面疼痛。
3.少阳头痛以头侧为主，可连及耳、目外眦。
4.太阴头痛头痛部位不定，或全头痛，或局部疼痛。必有痰，体重或腹痛，为痰癖，其脉沉缓。
5.少阴头痛部位不定，以全头痛多见。
6.厥阴头痛巅顶、颜面疼痛多见，或全头痛，或头痛部位不定。
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心下空洞感23年，缓解后全身有微微的凉汗，不知是否是从某次感冒开始的，如果有浮脉先用1-3剂桂枝甘草汤。经前头痛经后缓解，提示有淤血，应该有涩脉。饭后易饥，提示热客于胃，可能有脉数。头晕头痛、甲状腺结节、牙周炎、阴道炎、行经头痛可能有肝郁化火、肝经湿热。前两年心烦爱生气，说明现在没那么爱生气了。前两年爱生气的时候应该有弦脉，可以用柴胡剂加桃仁。现在不那么爱生气了，可能没有弦脉了。厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。寒热错杂，热多寒少。因为主诉平时没有腹泻，服玉女煎加蒲公英、北沙参和小蓟两剂后也没有腹泻。舌苔腻微黄，可以先用五苓散除湿，再补脾肾。
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问曰：妇人年五十所，病下血数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以知之？曾经半产，瘀血在少腹不去，故唇口干燥也，温经汤主之。
妇人经水闭，脏坚癖，下白物不止，此中有干血也，矾石丸主之。
发汗过多，其叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
湿气在内，与脾相搏，发为中满；胃寒相将，变为泄泻。中满宜白术茯苓厚朴汤；泄泻宜理中汤；若上干肺，发为肺寒，宜小青龙汤；下移肾，发为淋漓，宜五苓散；流于肌肉，发为黄肿，宜麻黄茯苓汤；若流于经络，与热气相乘，则发痈脓；脾胃素寒，与湿久留，发为水饮，与燥相搏，发为痰饮，治属饮家。
少阳之胜，则病热客于胃，心烦而痛，目赤呕酸，善饥，耳痛，溺赤，善惊谵妄，暴热消烁，少腹痛，下沃赤白；其复也，枯燥，烦热，惊瘛，咳，衄，心热，烦躁，便数，憎风，厥气上行，面如浮埃，目乃〖目闰〗瘛，火气内发，上为口糜，呕逆，血溢，血泄，发而为疟，恶寒鼓栗，寒极反热，嗌络焦槁，渴饮水浆，色变黄赤，少气肺痿，化而为水，传为跗肿，甚则入肺，咳而血泄。
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之；假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤；若脉数不解，而下利不止，必协热便脓血也。
高医生：
素体太阴脾虚，少阴肾虚。复感外寒，出现后头痛，牙痛口腔干热，饮不解渴，提示太阳阳明合病。具体分析如下:
1“丈夫早丧十年有余，扶养两小孩，节俭”：内经认为:生病起于过用。脾虚难免，辨为太阴病。可以导致:素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠。等症状。“术后，牙龈出血越来越多”。因太阴脾虚，脾不统血。
2 “患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解”。内经记载:脾病而四肢不用。心悬悬如若饥饿状……是主肾所生病者。另辨少阴肾虚。
3前头痛和后头痛：考虑为阳明病和太阳经病头痛。内经记载:阳者天气也，主外;阴者地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者阳受之，食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼;入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。
足太阳感受寒邪，可以导致后头痛。邪传阳明，致前头痛，牙痛，面部疼痛。冲脉隶于阳明故而“妇科阴道发炎，严重时流脓”。口腔干热，饮水都不解渴”，阳明胃经循行面口，玉女煎中石膏清阳明胃火故牙痛减。然而后续治疗需要固护脾肾。
患者寒热错杂，是否还当辨厥阴病？处方麻黄升麻汤合附子汤？
林医生：
病机可能不止一个哦
吕医生：
我是反过想。就像一团乱麻，不管当时怎么结上的，就找先从哪儿下手能解开？病机之间是否有先后主次？应以怎样的顺序解决此病机以释诸症？
部医生：
所以要辨六经
孙医生：
上面出血，下面流脓头痛、心下空、四肢无力看舌苔湿、虚、瘀兼有。看形体并不是大亏虚，也就是说自身有能量，或者说有足够转化能量的物质态。(病机不止一个，但下手处可以一个。战机不止一个，但战场可以一个。这就是先打锦州还是先打长春的区别)那么，她这种格局，我理解是“中焦不力导致”。思路是这个思路，但方法有限，只想到枳术汤、黄连阿胶汤。若是能实现中焦旋转 ，上面的虚热 可以到下面，也就两个问题都解决了。大家都分析到了肝的问题 肝的问题也就是一个气不顺的问题枳壳可以降气，白术可以升脾。第一步先解决升降，第二步用乌梅丸解决阴阳不调，第三步用小建中补虚。我就是这么个思路。我觉得玉女煎之后牙痛解除，未必是对的。当然不痛总归是好，但可能掩盖病机。
王医生：(黑龙江)
@孙医生， 乌梅丸的什么意思？
孙医生：乌梅丸对付阴阳不调
王医生：(黑龙江)
厥阴篇的乌梅丸风气动荡寒热错杂，我理解是这个意思，厥阴之上风气主之，两经一气，足厥阴为主。
孙医生：
@王医生：(黑龙江)寒热错杂就是阴阳不调本案有厥逆、有阴阳不调、寒热错杂。
@陈医生(西藏)陈医生 的方子我一向佩服，所以直接借鉴来做第二步
陈医生(西藏)：@孙医生 也许后面，还需要大黄蛰虫丸善后
孙医生@陈医生(西藏)：这样分三步走会太啰嗦吗？两步走怎么走？第一步用枳术汤的思路对不对？如果对，用黄连阿胶汤可好？
陈医生(西藏)：其实各位都分析的特别仔细到位，受益匪浅！但是忍不住说一下，六经辩证的精髓，在没有脉的情况下是根据症候群辩病机所在部位，如果单纯拆开分析，怎么回归六经，是我们应该考虑的问题。我的一点体会，待各位师兄指正！先把六经主要症候群梳理好，分清合病与并病的阴阳和表中里三部，不能直接判断的用排除法慢慢精确到最接近的部位
周医生：
重新看了照片，看到前额的疤痕了，好好帮患者安安神，看面容神被困扰。小蓟，牛膝用得挺漂亮的，公英不宜大量，一点看法，供您参考。
卢医生：
患者，女性，50岁。
自述：夫早丧十年有余，自个抚养两小孩，平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。大约两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴。没有腿脚发凉，晚上睡觉手脚麻木。一般喝温水！头不出汗，经常前头痛和后头痛！经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。以前没做过任何手术。少年是前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)。常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。现在也是例假前头痛如爆，例假来后则是头里面有空痛感，及头晕，入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，喜用力捶头才舒服。前两年心烦爱生气。早上小便氨味重，大便正常。平素少吃肉。
刻下症见：牙龈出血，牙痛，头痛致彻夜未眠，口腔干热，饮水不解渴。
舌诊：舌淡，润，略胖，齿痕，薄黄腻苔
其他：脸、手有斑
诊断：上热下寒，湿阻中焦脾胃，湿郁化火
方：柴胡桂枝干姜汤，口服；苦参煎汤漱口。
吕医生：
应该不是太阴少阴。没有腹满下利。少阴少阳
肖医生：
血虚到木有东西下利
朱医生@吕医生：
少阴也有热化证，有的热化不在气分，而在血分。常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解。
是否类似白薇汤的血厥证？
孙医生：
我觉得舌苔照是可以再反复看看的。从舌苔的角度来讲当然拍的很不好，但从整体来讲补充了很多信息，前方所述单独带孩云云，颇有主观干扰
王医生(北京)
如果有条件应该查查血糖和钾离子
王医生(海南)@王医生(北京)：手术住院时有低钾，血糖正常，
吕医生：
患者生活在哪个地区?是产棉区吗?小时候有没有食用过粗制棉籽油?
王医生(海南)@吕医生：
患者在海南，平时食用的油脂是猪油，花生油或是调和油，芝麻油
补充一下：患者说例假前几天上腹部好像有个肿物，堵的难受，例假来了就慢慢消了。
吕医生：
上腹部是胃到肚脐之间? 还是心下胃上? 肿物有压痛吗?难道要先用大柴胡汤下一下?
邢医生(德国)：
王医生，您好，谢谢您分享病例，使我们有机会学习。照片有点模糊，如果没看错的话舌根有一块苔有点黄，如果是的话下焦有湿热就有了诊断依据。多谢！
朱医生@吕医生：补充一下：患者说例假前几天上腹部好像有个肿物，堵的难受，例假来了就慢慢消了。____这是冲脉不畅。跟大柴胡无关。
孙医生：
没有脉，其他信息要仔细，眼睑内红还是淡，小腿肿不肿，皮肤有没有粗糙甲错的地方
崔医生(西班牙)@孙医生： 同意手和臉都有斑，可能因寒而血瘀，舌好像也有。另外疼痛多是刺痛不是脹痛，是否也說明血瘀？
崔医生(西班牙)
各位老師前輩，我初學中醫，基礎及診斷治療方法極為有限，但不願錯失學習機會，鼓起勇氣也參與分析，錯誤之處還望各位老師前輩指正，不勝感激！
主述：
1. 有位患者救急。病情是这样的：患者女性，50岁，丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。
大约两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。
还有口腔干热，饮水都不解渴。
现急救良方，各位同仁兄弟，请赐高见，良方。
本病例服玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。
尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。
2. 头不出汗，经常前头痛和后头痛！
3. 没有腿脚发凉，晚上睡觉手脚麻木。一般喝温水！
4. 患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。
5. 患者以前没做过任何手术。少年是前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)。
6. 刚详细询问患者得知：
患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解。全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。
这种状况有23年左右。
年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。
结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。
现在也是例假前头痛如爆，
例假来后则是头里面有空痛感，
及头晕，
入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，喜用力捶头才舒服。
7. 前两年心烦爱生气。
早上小便氨味重，大便正常。
平素少吃肉。
8. 手术住院时有低钾，血糖正常，
9. 患者在海南，海口
10. 患者平时食用的油脂是猪油，花生油或是调和油，芝麻油
11. 这个可是疑难杂症！看了好多年没见好啊！
12. 补充一下：患者说例假前几天上腹部好像有个肿物，堵的难受，例假来了就慢慢消了。
13. 中脘以上部位
14. 没有压痛。小腿不肿，无肌肤甲错，结膜淡红色。
⋯⋯⋯⋯
以上仍有很多信息不足，如大便情況？(雖說正常，但不知一日幾次何時成形與否等)月經情況？是否有咳或嗽？痰飲？腹內是否停飲？等。
綜觀患者的形體樣貌，消瘦，面色唇色淡，眉疏，額頭眼周有細小皺紋，手瘦有瘀斑，皮膚晦澀不榮，骨骼不強等，有假牙(看圖象整個前排上牙，想必並非美容所致，可能是因牙周炎等)腎主骨，脾主肉，膀胱經血多氣少或者氣血皆少可致眉疏。又 靈樞 陰陽二十五人曰：
足太阳之上，血气盛则美眉，眉有毫毛;血多气少则恶眉，面多少理;血少气多则面多肉;血气和则美色⋯⋯
手阳明之上，血气盛则髭美;血少气多则髭恶;血气皆少则无髭。手阳明之下血气盛则腋下毛美，手鱼肉以温;气血皆少则手瘦以寒。手少阳之上，血气盛则眉美以长ˊ耳色美;血气皆少则耳焦恶色。手少阳之下，血气盛则手卷多肉以温⋯⋯
️可推斷患者可能脾腎膀胱經等皆陽氣不足，氣血虧虛，正氣不足。及營衛不和。
(因後天宗氣行於脈中為營，行於經脈之外為衛。無論如何皮膚的所有問題都因營衛不和失之所養所致。)
見舌圖，舌體胖大，齒痕，苔滑膩淡白，中下焦厚微黃，舌心裂痕⋯⋯
️推斷舌象被表症覆蓋，但中焦濕，運化不利，心火不降是可以看出的。
平時齒衄(不知顏色和血量大小，鮮紅？淡紅？)，及手術後牙齦出血越來越多牙痛嚴重⋯⋯我認為這是兩種狀況：
前者脾不統血(亦或者與胃，大腸，腎皆有關)，尤其術後，難免有些抗生素之類的寒涼藥物直接進入體內更加耗散脾陽。
後者牙痛，
牙痛主要与胃经郁火和肾阴不足有关。大肠，胃腑有热。或风邪外袭经络，郁于阳明而化火，火郁循经上炎可引起牙痛。肾主骨，齿为骨之余，肾阴不足虛火上炎可引起牙痛。
凡牙痛甚剧，兼有口臭，口渴，便秘，脉洪等症者此为阳明火邪上攻火邪为患，属胃火牙痛;
若痛甚而龈肿兼形寒身热，脉象浮数等症者，此属风火牙痛;
著痛势隐隐，时作时休，口不臭，脉细或齿浮动者此属肾虚牙痛；
著齿部或齿中有孔，或全都脱落仅留牙根痛者，此为龋齿牙痛上而邪甚⋯⋯
因信息有限，又不知上牙下牙痛，但見患者從頭到身捂得嚴實(目前網上查海口溫度大約17到24度左右)
️推斷脾陽不足，身寒，加上手術的外邪，很有可能是外邪客於經絡致陽明郁火上炎所致。可以進一步檢查雙側偏歷穴是否疼痛或者有結節或者皮表見絡脈，如果是更可確認。
此外，“心下空洞感”不知是否指的胃中空還是洞心？
1)如果是胃中空，
因為：素問 五臟別論 曰：
所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。故曰实而不满，满而不实也。
所以：五臟升為滿，六腑降為實，胃中空屬六腑不降。那造成的原因可能是：脾胃虛寒，或者思慮過度，或者肝氣犯胃等。而主述四肢無力，自汗，(不知是否還有懶言)，又見舌大胖齒痕等
️推斷脾胃虛寒是主因。而胃中空則宗脈虛，宗脈匯於耳目，則失眠是肯定的，亦不知是否還有耳鳴現象。
2)如果是洞心，即心中懸吊如空洞，
因為：靈樞 五味論曰：
黄帝曰：辛走气，多食之，令人洞心，何也？少俞日：辛入于胃，其气走于上焦，上焦者，受气而营诸阳者也，姜韭之气熏之，营卫之气不时受之，久留心下，故洞心。辛与气俱行，故辛入而与汗俱出少上。
因為主述在海口雖平素以素食為主少肉，但不代表食味無厚重無辛辣(海南黃辣椒是出了名的辣。)
️推斷因平時多食辛辣厚味使氣逆上焦，又營衛不調致洞心也是可能的。
又：必須躺下，雙手摀住腹部方能緩解⋯⋯這是否是喜按的象？是的話更說明了脾胃虛寒。
至於飯後常感飢餓，不知是食慾好吃得多且食後易飢還是每食不多且食後易飢？
因患者之前有甲狀腺問題，不知是何種結節？基於此️推斷是胃氣不降為主但也不乏氣癭範疇，與肝氣瘀滯有關係。
患者因行經帶來的一系列如腰痛，頭痛，頭暈等因還有很多信息缺失，如經量，色澤，週期是否正常，是否有血塊等不夠明確，總體歸結為與氣血不足，脾腎陽虛有關係。
上腹腫物感不知是否只存在於經期？但與帶下病等結合，很可能是素問中提到的“七疝”所致。
素問 骨空論曰：
任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里上关元，至咽喉，上颐循面入目。
冲脉者，起于气街并少阴之经，侠齐上行，至胸中而散。任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。冲脉为病，逆气里急。督脉为病，脊强反折。
督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其络循阴器合篡间，绕篡后，别绕臀，至少阴与巨阳中络者合，少阴上股内后廉，贯脊属肾，与太阳起于目内眥，上额交巅，上入络脑，还出别下项，循肩髆，内侠脊抵腰中，入循膂络肾。其男子循茎下至篡，与女子等。其少腹直上者，贯齐中央，上贯心入喉，上颐环唇，上系两目之下中央。此生病从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝;其女子不孕，癃痔遗溺嗌干。督脉生病治督脉，治在骨上甚者在齐下营。
中醫又有一源三岐的說法，一源：任，督，冲三脉皆起于胞宫，同出于会阴。三岐：三脉同出会阴，然后别道而行，分布于腰背，胸腹，故称为“一源三岐“。
咎其根本還是需要調和督任冲三脈陰陽氣血。
綜上所述，又既然是久病不愈，正氣受損。我給出力所能及的方案：
1. 首要調整飲食及作息時間以免元氣過度耗散。
清淡，少油膩，忌食一切致運化不利的性味食物。少喝水，忌一切生冷寒涼和水果(主述喝水都不解渴，加之海南寒涼水果頗多)
勞逸結合，睡眠要早，應四時。少言，少思，寡慾，靜心。避免一切耗散元氣的事情。
2. 原絡穴補瀉解除表症。
靈樞 九針十二原曰：
五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出於四關，四關主治五臟。五臟有疾，當取之十二原。十二原者，五臟之所以稟三百六十五節氣味也。
五臟有疾也，應出十二原。十二原各有所出。明知其原，睹其應，而知五臟之害矣。
☆可以嘗試雙側大腸經的偏歷穴緩解牙痛，點按或刺絡放血(如果沒有明顯絡脈浮出還是以點按為主)
☆也可以嘗試手太陰肺經的補太淵穴瀉列缺穴緩解頭痛(此法更多針對偏頭痛但也可一試)
☆經常點按璇璣穴(亦可加雙側旁開1.5寸的平璇璣)配伍足三里穴(至於哪一側需要揣穴。如果以降胃氣考慮，通常按揉右側)可以起到升陽降濁的作用。
璇璣穴有引督脈之陽至任脈之陰的橋樑作用。陽化氣陰成形，對於消除任脈有形質之物很有幫助。
☆推肝經，敲心包經和膽經緩解疏瀉不利，升乙木降甲木。以改善手腳麻木症狀。
☆還可以進一步檢查各經的原絡穴，以查明究竟哪一臟哪一腑有疾。然後辨證施治。
3. 艾灸以助陽扶正。
☆督灸或督脈加膀胱經隔薑灸，以升陽氣從而調和任督冲三脈氣血以緩解沖脈氣逆及婦科炎症。(懸灸亦可)
☆艾灸八髎穴緩解婦科炎症(如果經期血量不大此時治療更加)
4. 合穴補瀉解除該經絡的氣逆之象。
如委中改善小便不利，足三里降胃經濁氣等。
5. 食療以行氣助陽。
☆每日早餐吃2至3片生薑帶皮，以助脾陽。有咳及冷嗽，痰飲亦可經常含服生薑帶皮。
☆以生薑陳皮水代替日常飲品，過可用太平湯(成人可按生姜20克，陈皮10克，红糖5克/量不宜多，艾叶6片的量煮水喝，水开后再煮30至40分钟即可，每天可以喝三次。不必天天喝，可視情况调整。)
因陳皮行氣強，還要視患者自身情況加減，過則傷氣。
6. 八部金剛功以提升自身抵抗力。
患者雖是勞作並非久坐之象，但難免偏頗。每天一套八部金剛功可以調節周身氣血。尤其是前三部，調節三焦氣機(調和冲任督)，脾腎功能非常有益。
總體感覺表症是一時的，根本的治療還要從長計議，三分治七分養，培養一個好習慣可能對於遠期效果更好！我忘記補充：患者還是要多休息，平時注意保暖，還有練習金雞獨立和跪膝法，有利於梳理肝氣和引血下行。
王医生(海南)@孙医生：回复问诊：
患者 比较怕冷，不是很怕冷那种。平素不吃辣的。海南海口人，她饮食清淡，肉都很少吃！少调料，少水果，少甜食。
问过患者，患者例假每月按时来，5到7天，暗红色，血块多。例假前上腕部肿物较硬，堵得难受，同时头痛很厉害。晚上睡觉不到一小时就出现头皮四肢麻木。平时吃饭不按时，大多是过饭店两三小时才吃饭。晚上一般是十一点左右上床，但基本上睡不好，失眠或浅睡眠。
夏医生(管理员)@王医生(海南)
王医生，没想到吧，深究起来，您这牙疼病人，要看那么多问题，如果有脉，就会一目了然，下药绝对不是盯着牙痛这么简单的，你也不想牙痛“搞定”了，再过段时间给你确诊个大病
推广开来，哪个病不是这样呢？真是用句时髦话说,:"细思极恐”
林医生@夏医生：看得好像六经全都病了
夏医生@林医生：
不是“看上去”，是确实是六经都病了，所以唐医生才经常说，没有脉，想靠分析，怎么可能拿到全部病机，一点机会也没有啊。这位病人，合了这么多经验医生的分析问诊数天的深挖猛问，还这样，那其他无法享受这个待遇的病人呢？因此看见个牙疼,如果不明病机，就热心的冲上去支招的，虽有热心和爱心，却实在是“匹夫之勇”,王医生经过这几天的分析，大概也不会如第一天那样，来个方法就试上去了吧。她的牙疼是个急性发作，如果这次敷衍过去了，用点一招鲜遮掩过去，那可以肯定的是，病人离危险又近了一步
林医生@夏医生；
我也这么觉得 ，必须得全面掌握六经的情况之后，才能知道病机相互影响的过程和结果，这难度很高啊，还要再加上对药性的理解和运用。吓得都不敢开药了
王医生(海南)@夏医生
是啊！平素这些慢性病不是一下子就能搞定的。病久了，影响到的脏腑经络也多了！！
孙医生：
实在要治，可以正骨,把全部骨头摆正，剩下的爱咋咋地. 药有反正，下错了，就能弄反。我的正骨没有反，只有正，摆正解决根本，其他所有症状都不管。@王医生，如果可能，查病人的颈三三是不是前移、胸四五是不是后突，腰五是不是向后，腰曲变直。 既然已经把病例拿出来说了几天了，总归要给病人一个交待。因为没有脉，所以前面开的方也都是蒙的。不如就把骨头都理顺好了。不搬不掰，向正确的生理曲度去慢慢压，用两公斤的力就可以了前后、左右的曲度与位置都归于正常，就不应该再有什么病了。再有病，那应该也不是人能治的病了。不要做美式正脊，也不要做闪搬法，就轻轻压就好突起的地方直接压，陷进去的地方压两头心放静，人放松没有任何的对抗，没有任何的刻意，就等
王医生(海南)@夏医生：
患者乡下人，那有那么多方便条件看病。
夏医生@王医生：
没条件也不能乱治乱试有人给你支招做艾灸，连唐医生都坐不住了，慢吞吞也要打字:”不要灸”
这也是唐医生特别重视地方医生的原因，他们太被广大群众需要了，只要他们够资格，又不辞辛劳的来学习，唐医生都是特别优待重视的
王医生(海南)：现在牙不痛了，可以灸下焦，血得温则行！
崔医生@夏医生：
為何不能灸？還請老師明示是指牙痛不能灸還是整體病症？
门医生@崔医生：
在没有弄明白病机情况下，我的理解见伤寒：微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。
张医生(多伦多)@崔医生：
牙痛主要有风火，胃火，虚火三种，都是不适合灸的。
冯医生：
患者，女性，50岁。
自述：夫早丧十年有余，自个抚养两小孩(守寡不易)；平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力(营养不良，肾精常亏)；失眠(守寡心火 转为念火)；妇科阴道发炎，严重时流脓(念火殃及)；平常早晨牙龈出血(念火上行殃及)。大约两个月前做了甲状腺结节(肝郁气结)以及术后头疼、牙疼、口渴等等加重，(都是念火 邪热作祟)。经常吃饭没多久就感觉饥饿(我觉得，依然是心火下行)，四肢无力。尤其是夏天多见。以前没做过任何手术。少年是前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)(丈夫去世十年，时间大约一致)。常有心下空洞感，(空洞感就是饭后时间不长饥饿感的另一种说法，一回事)，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多(和上面说饭后不久就饥饿论述一致)。这种状况有23年左右。年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。现在也是例假前头痛如爆，例假来后则是头里面有空痛感，及头晕，入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，(经期行血不畅，前实后虚)，喜用力捶头才舒服(虚也)。前两年心烦爱生气(心火〈君火〉 —肝火〈相火〉转为念火 )。早上小便氨味重(这个说明什么呢？是不是也是欲望念火)，大便正常(应该偏干吧？)。平素少吃肉。
刻下症见：牙龈出血，牙痛，头痛致彻夜未眠，口腔干热，饮水不解渴(心火喝水是解决不了的)。
舌诊：舌淡，润，略胖，齿痕，薄黄腻苔(就舌诊论，好像和我考虑的不相干，也正是这么多年治不好所在，因为和症状相反。多数都会从上热下寒湿热等论治)
其他：脸、手有斑(海南地区，勤俭劳苦，肾精不足)。我个人认为，可先直折其火，然后清心寡欲静心肝，养肾精。
部医生：
六经皆涉及到，重点在哪一经呢？或以何为主呢？为什么有六经提纲？如何把握？
孙医生：
前面太多人都在强调守寡十年这件事了用事实作推断的依据是可以的 用推断来做 判断的依据就有问题了. 刑事案件侦察中，将主观推断为依据，是造成冤假错案的主要原因. 一定要以事实证据去组合成不可动摇的证据链。舌苔是什么、唇色面色怎样、刻下所急所苦是什么、大小便怎么样、心下空洞具体在哪个位置、头痛是前部还是后部，……把客观证据收集齐，看证据指向哪里
而不是这样有个“丧夫十年＝肝经**”就展开分析，后面有的没的都往上靠,治病啊，首先要把自己的主观自信放下. 如果以常规见识推断，以海南妇女之社会地位，有老公在才更可能肝瘀、心火.
邓医生：
丧夫10年，未必是肝，忧虑过多也会伤脾。思则气结，气结则万病生，人体无非就是气血阴阳。妇科其实是许久没有性生活导致。牙龈出血，我记得有肾，大肠，胃的问题。所以牙龈，就要看上牙还是下牙了。
骆医生@王医生(海南)
即然能见着病人，顺便来个＂腹诊＂补充诊断。个人觉得此案大家讲得比较的充分了，如果再议下去，就要扯到弗罗伊德的精神分析学了
李医生(云南)
会不会本身义齿就不合适也是导致出血的一个原因？还有患者长期妇科阴道炎症流脓的问题，有的患者因为有这种问题，也会自己买药塞入局部进行治疗，还有自身清洁问题，也会导致妇科问题加重？老师说的对，要抓目前的主要矛盾。大家都在抓住机会互相学习，所以我也学着分析我看到的现象的产生的原因，是不是也有我考虑的这种因素在里面。
吕医生：
脾脏结，腹中满痛，按之如覆杯，甚则腹大而坚，脉沉而紧，白术枳实桃仁干姜汤主之。若腹中胀痛，不可按，大便初溏后鞕，转矢气者，此为实，大黄厚朴枳实半夏甘草汤主之。太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作结胸；未止者，此作协热利也。太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则(言严)语，脉弦大，五日(言严)语不止，当刺期门。肿物是不是太阳与少阳并病？老师说要先从六经辩证下手啊。本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴，而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
赖医生：
这个病例，光从字面描述看，我会用桃核承气汤合理中丸并竹叶石膏汤。其中理中丸占比最大. 主要是太阴不开，阳明失合所致
唐医生(群主)：
患者,女，50岁，丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。
大约两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。
还有口腔干热，饮水都不解渴。
本病例服玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。
尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。
2. 头不出汗，经常前头痛和后头痛！
3. 没有腿脚发凉，晚上睡觉手脚麻木。一般喝温水！
4. 患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。
5. 患者以前没做过任何手术。少年是前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)。
6. 刚详细询问患者得知：
患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解。全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。
年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。
结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。
现在也是例假前头痛如爆，例假来后则是头里面有空痛感，及头晕，
入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，喜用力捶头才舒服。
7. 前两年心烦爱生气。
早上小便氨味重，大便正常。
平素少吃肉。
8. 手术住院时有低钾，血糖正常，
9. 患者在海南，海口
10. 患者平时食用的油脂是猪油，花生油或是调和油，芝麻油
11. 补充一下：患者说例假前几天上腹部好像有个肿物，堵的难受，例假来了就慢慢消了。
12. 中脘以上部位没有压痛。小腿不肿，无肌肤甲错，结膜淡红色。
13. 问过患者，患者例假每月按时来，5到7天，暗红色，血块多。例假前上腕部肿物较硬，堵得难受，同时头痛很厉害。晚上睡觉不到一小时就出现头皮四肢麻木。平时吃饭不按时，大多是过饭店两三小时才吃饭。晚上一般是十一点左右上床，但基本上睡不好，失眠或浅睡眠。
以上是西班牙的崔医生总结的王医生在本群询问的一位牙痛患者的病例，在诸位医生的详细问诊下，总结的一个病历。
首先感谢大家的积极参与和热心讨论。在讨论中，可以看出大家的认真和用心，该病人虽然是因为牙痛难忍，在各群寻求止痛良方，但是经过这段时间来大家的分析讨论和问诊，可以看出，该患者虽然看上去只是一个牙痛，可是旧病缠绵多年不愈，病机是十分复杂的。主要的中医病机，各位医生都有涉及。主要病机涉及的有：
1,表邪未解 2,阳明经郁热 3,脾虚脾不统血 4,肝脾不调 5, 胃热阴虚 6, 厥阴病机 7, 肝气郁结
等。
下面是我参与该个案讨论的分析：
1, 年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。现在也是例假前头痛如爆
此段叙述，可以反应患者多年来一直有太阳经的寒邪未解。
2, 患者牙痛，牙龈出血，我认为是邪传阳明，阳明郁热所导致的疼痛。(伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者)
3, 患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解。全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。该段症状描述，我以为是脾胃中寒所致。
4, 口腔干热，饮水都不解渴
此处的“渴”，应该不是阳明经热所致，根据舌像照片可以排除阳明经热的燥渴。患者脾胃中寒，可以排除少阳证的口渴。太阴病不会有口渴的表现，少阴病有口渴，厥阴病也会有口渴。结合她另一个病症： 宫颈糜烂反复多年(十年以上)，提示有慢性的湿热下注，据此症状，分析，她并不是少阴证
根据上述在没有脉诊检查，只是针对详细的问诊结果的排除分析后，判断此患者有厥阴病病机存在，她的口渴，就是厥阴病的口渴。
在讨论中，有医生提出的肝郁脾虚，最常用的处方是逍遥散，那根据上面的问诊结果提示，请大家考虑，这个肝郁是热郁还是寒郁？
有医生提出是厥阴病，因此提出使用麻黄升麻汤。此方出现在厥阴病篇，使用该方的病机也是寒热错杂，但是，它真的就是治疗厥阴的药方吗？
从大家的分析讨论中，该患者的病机如此之复杂，在没有传统脉诊的指导下，最好不要轻易下药。既然现在经过分析，患者的病机已经比较明确，又因无法获得准确脉诊，不敢轻易处方，那么咱们可以试试外治法。
第一， 颈背部，走罐或者刮痧。不能多，每周一次。
第二， 中脘穴艾灸。每个星期一到两次。其他穴位勿灸
第三， 针灸， 针刺后溪，申脉，足三里，足临泣,行补法。合谷 ,行泻法。每个星期一次
以上治疗意见仅供参考，还望病患早日有缘得遇能够以传统脉法诊脉的医生看诊，开出适合的药方调理身体，解决长年困扰的疾患。
王医生(海南)
这种患者是多年疾病缠身演变过来的。我前两天给她1:针灸风池，列缺，合谷，阳陵泉，蠡沟，太冲，太溪，阴陵泉。2：颈三，胸五六，腰四五正脊。3：中药30大黄30黄柏30花椒20苦参30艾叶30土茯苓30(三付，外用，煮水熏洗会阴)4：疏肝健脾，清利下焦湿热中药口服三剂。
患者反应：针灸时感觉口干发粘。头痛消，头晕沉还有，牙龈出血量少，下阴部瘙痒减轻。睡眠改善。
崔医生(西班牙)
各位老師，我有一點想補充：依據靈樞經水篇針灸穴位還需審切循捫按，適得其中，其少长大小肥瘦，以心撩之，命曰法天之常。灸之亦然。灸而过此者得恶火，则骨枯脉涩;刺而过此者，则脱气。
黄帝曰：夫经脉之大小，血之多少，肤之厚薄，肉之坚脆，及胭之大小，可为量度乎？
岐伯答曰：其可为度量者，取其中度也，不甚脱肉而血气不衰也。若夫度之人，痟瘦而形肉脱者，恶可以度量刺乎。审切循扪按视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也。
高医生(北京)
一个大外行的迷茫：
1.中医界有比较统一的类似“议病式”(诊断治疗的思路先后步骤程序)么，是什么样的呢？
2.应该怎样取舍鉴别归类证和证候群呢？
3.怎样在纷繁复杂的证里抓主证呢？
4.以能够确诊确定理法方药为度，问诊到底至少/至多需要知道多少或者知道哪些方面呢(因为实践中我真没遇到像我们讨论的案例那样问出那么多信息的医生，虽然我遇到的医生也没超过十个)(比如唐老师的分析中取舍了一些证的描述，为什么可以那样取和舍呢？)
5.唐老师对主要病机的分析里为什么没有提肾呢？
伤寒的六经、内经的十二经、五脏六腑三者间是什么关系？
我想的是阴阳及其程度的划分是依据其参照系的，伤寒的六经，是不是按照正邪力量在人体这个有机体表里不同深度(这个“深度”(就是正邪的战场吧？)与十二经或五脏六腑有对应关系么或者关系是什么样的)为参照系而划分三阳三阴的？
而十二经、五藏六腑是以人体(如背为阳腹为阴)为参照系，五藏六腑相对位置划分的手足三阴三阳吧？
张医生(多伦多)@高医生(北京)
个人浅见，十二经是脏腑之气的循行路线，五脏六腑以此互相交互和统领全身。而伤寒六经是对人体阴阳划分的六个类别，既包括十二经，又高于十二经，是更为抽象的概念。
张医生(温哥华)@高医生(北京)：
关于五脏六腑和12经说说我的看法。这个题目很大很大，只是略述一二，不对之处请指正。1。五脏系统是把人体按照五脏为核心划分的系统，可以理解为5个部门，每个部门以五脏为核心，六腑，五官，五体，情绪，五味等等分别归属。概括了全身的生理病理及与自然界的统一联系。2。针灸的12经是另外一种划分系统。以12经为轴心，将人体统于12经之下，一样概括了五脏系统所包括的所有。只是侧重点不同。3。伤寒的六经不能简单的理解为就是针灸的六经，而是在五脏六腑及12经之上的另一种划分。那么仲师为何又提出一种新的体系?因为六经系统总结了外邪入侵人体之后，在时间轴上，正气与病邪斗争的过程，及正邪进退由浅入深或由深出浅的过程。并以此直接指导临床。六经包含了五脏六腑12经，但又高于其上。五脏12经系统都有阴阳概念，但只是以人体为中心概括了生理病理及与自然的关系。六经辩证系统是在其之上引进了在时间轴上的人体因正邪之争所发生的变化，化繁为简，直接指导临床。强调的是变化。
临床上可以应用五脏辩证，12经辩证及六经辩证，都好用。但我个人经验以六经辩证为上。临床上根本不可能像这个病历一样花如此多的时间进行问诊，而且这个病历一开始给出的症状体征和最后的版本相差太多。这也说明脉诊的重要性。可以以最少的时间找出最准确的病机，以指导临床。本病例经前腰疼及头痛剧烈，经下之后缓解。如果以脏腑气血辩证是血瘀，而唐老师给出的是伤寒表邪未解。病人有无血瘀?有。但原因是伤寒，风寒之邪入里沿膀胱经入腑阻于胞宫，寒邪郁阻，阻碍气血运行，至经前到达高峰，所以疼痛剧烈。经血下行犹如衄血，风寒暂时得解，故疼痛减轻。但风寒并未全解，故一直反复。脏腑辩证对，但未指出原本病因。而伤寒六经辩证直指病因。高下之分立见。伤寒六经辩证太阴病无口渴。
夏医生@高医生(北京)
咱们这个病案，集数十位医生的问诊经验，长达一个多星期的反复补遗问诊，还有病人的信任和密切配合，并无隐瞒任何信息，才能获得这些资料，平时中医再细心认真，也不可能做到这么全面的问诊，而且，在临床中，也绝对没有这个时间，因此结论只有一个，问诊不是中医诊断的出路，所以您也就不需要迷茫了，唯有可以直接指导临床的传统脉法，才是中医诊断的根。
此次牙痛病历的学习讨论总结到此结束，感谢大家的共同参与和诊断。
各位同仁，有位患者救急。病情是这样的：患者女性，50岁，丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。大约两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴。
现急救良方，各位同仁兄弟，请赐高见，良方
本病例服玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。
感谢各位同仁的帮助，代患者向各位问好！
洪医生：
后头痛用针灸
夏医生(管理员)
王医生，您好，咱们群不提倡这种问病方式，还请理解。病人固然可怜，紧急，但是真正的帮助不是这样的试治。
本群群名，“临床实战传统脉法与经典中医”，共同目标是一起学习和使用回归传统的经典中医，那么您这个病例，脉呢？舌象呢？光有这些症状，很多原因都可能造成这些病症，原因可以很严重，也可以很简单。现在用了这个药方有缓解，为什么？是掩盖症状的缓解？还是击中病机的好转？后手又怎么治疗？没有脉的乱猜，有50%的机会都是错的，那么最后的结果是害了病人，还是帮了病人？
我知道现在很多中医群都是看症治疗，那是因为大家没有机会接触脉诊，咱们这个群，既然有了明确的目标，就不走这个路子了，还请你原谅。
你知道的，我是外行，不过我单在唐医生诊所见过的，您描述的这些病症，就有口腔感染引起的，也有鼻腔后巨型肿瘤引起的，还有三叉神经痛，也有单纯体弱感冒后，没有常见的感冒症状，却是乱七八糟的像这样的表现的，那么如果咱们当局限在上面四种原因，就已经有四种完全不同的治法，您又准备先试哪一个呢，还是咱们挨个试。何况还有我没有见过的原因。因此看病还是要追述回源头去。
如果表症用了里药，那就是引病入里，如果是里证发表，那就是雪上加霜，现在顾头不顾腚，这样胡乱一治，病人和医生都是稀里糊涂，我以为这不叫帮病人啊
我是直人，又和你认识多年，希望你不介意对我直言为了千千万万这样的病人和自己，还需知难而上，趁时间还来得及，有机会的时候赶紧学习脉诊，方是出路。唐医生还在 旁边补充了一句，问我，“你怎么知道，这个人不是上面你说的这所有原因一起造成的呢？”如果是复合的原因，医生又从哪里入手呢？”
汪医生：
夏医生要这么说，让我们基层小医生都不敢看病了
夏医生：
汪医生，不知者不罪，知道真相还在看病，那自己都会下不去手的。不过，作为医生，要是知道怎么从不知变知的方法，还不玩命去学习获取，那就是医生的不是了。做好医生，医心是根本，可是技术是最大的医心，是医心的保证，没有过硬的技术，一切都是空谈。以前我在飞龙群曾经说过，唐医生一步步学会和使用传统脉法以后，心情始终很沉重，曾经的治疗，有多少是误治，以医治的名义雪上加霜害死了多少病人。
秦医生：
我认为夏医生说的对。我是中医出身，毕业后主要从事西医，后在北京一家知名的大医院工作多年，见过太多误诊，尤其是中医误诊，包括同学，严重的误人生命！因此没有很好的诊断检查和排除，复杂疾病不能轻易马上中医就诊。有时症状减轻并非好事，是掩盖病情！要谨慎。见过一位其它群里的人问，心跳骤停、休克等，针灸能否起效？听得我心惊
汪医生：
很多群里上来就问个症状和病名，然后居然还真有人解答，这曾经让我非常困惑，夏医生的解答很到位
张医生：
同意秦医生说法。但也有家属大胆用了简单的中医方法而取效的严重病例。我曾见过一个肾衰透析患者，在严重体位性低血压的情况下发生分水岭区梗死(后经核磁证实有5挺大个新发梗死灶)，意识不清，偏瘫大约2小时。等救护车时家属用缝衣针给患者进行了十宣放血。患者苏醒后未遗留肢体活动不利。这按中医中风的分类要属于，中风 真中风 中脏腑的。但医生谁敢只用十宣放血治中风呢。医生要有系统诊断，系统治疗和预后。方法可以简单，但背后的诊疗思路要清楚。
夏医生(管理员)：
张医生，您说的是救急的权宜之计，真要治疗还要述本追源王医生这个病历，扎扎针还行，开药方就免了。我问了唐医生，那你说扎什么针？被他臭骂了一顿。他说，你这么问，和西医治疗有什么区别？牙疼扎什么？你应该问，什么原因，什么病机引起的这个牙疼，然后才到讨论治法这一步。
大家如果想就这个病案的病因和病机来进行讨论，倒是很好的机会
虽然没有脉诊，但是该案有很详细的问诊信息，脉诊只是四诊中的一诊，根据王医生提供的信息，已经能够分析出主要的病因和病机，随后的治疗的方案，才有价值，也才有大家通过这个病案学习提高的机会。请大家开始积极参与讨论。
吕医生：
可以有舌像吗?主诉是否有腿脚怕冷?头上爱出汗吗?渴喜热饮?
王医生(海南)：
请看舌片。没有腿脚发凉，晚上睡觉手脚麻木。一般喝温水！ 头不出汗，经常前头痛和后头痛！
陈医生(北京)：
我非常同意夏医生说的，没有脉相会缺失很大一块。其实，就算大家号脉方法流派不同，起码有些基础的虚实，寒热，平衡也可以有参考意义的。不过基于你发上来的信息，也提示了一些可能性。之所以说是可能性，是因为还需要更多的证据确认。截止目前，根据你提供的信息，我分析如下：1.有近十年自己带俩个孩子，劳心劳力几乎是必然的，而且程度恐怕不轻。我自己有两个，真实感受一个和俩个工作量是质变的。所以有心脾气虚或者气阴两虚可能性是较大的。2.丧偶，带孩子，肝气郁结的可能性也比较大。观其舌苔，似乎两边有口沫，左侧根部似有淤斑，舌尖部隐约有浅层瘀点，所以需要考虑气滞血瘀的兼挟。3.瘙痒，颌面痛，头痛游移，皆可以由外邪风热引发，所以浮脉必须优先重点摸索或排除，如有，当先去外邪。4.舌苔照片中提示，水滑，嫩，淡紫，干热，饮不解渴，提示有水饮可能较大。头晕头痛，伤寒论中也有用泽泻白术汤的。因此当询问小便次数等及脉相中探究等，并是否有心下压痛。水饮的表现多种多样，可以引起心慌，汗出异常，头晕头痛等。以上四种，当以外邪优先，其次水饮，其次才是气阴虚或淤滞。顺序极为重要，或可以于祛邪中佐以益气阴与通淤滞。以上供参考周详。
至于玉女煎2剂后牙痛解除，不可竟以为阴虚的证，因为临床上太多牙科治疗后疼痛肿热一过性加重，2-3天后自愈的患者。
王医生(海南)：
是的，陈医生，四诊合参是最好的。有时条件不允许，在没有重大疾病危及生命的情况下，抓主症投两三剂投石问路也可以。等每个医生都掌握了脉诊在看病，那患者得延误治疗多久，受多少痛苦。
患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。
陈医生(北京)：
“患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。”胃阴虚，脾气大虚，积滞，肝郁克脾等均可能有此表现。但如果有实邪，而患者气血尚可的基础上，还是应优先考虑攻邪。水饮其实早期也是积滞的一种。而缓解症状的话，针灸当然能用，可以考虑下肝经与任督脉
王医生：
同意陈医生，说明肝脏对糖代谢有障碍。
郑医生：
问诊感觉不够细， 既然都说到了患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力， 那么是不是饿了马上就必须吃， 不吃恨不得就要晕倒，是不是吃了不久就要大便， 大便一天几次， 干稀， 小便什么情况，建议补充完整。单就舌来看， 木郁土湿， 土不伏火， 脾肾两亏， 土不制水， 一旦冲脉上逆或龙雷之火夹湿上攻， 都有可能造成目前局面， 但是根据现有信息，找不到使用玉女煎的 证据。 临床上经典组合：底潮+坏蛋，底潮=脾肾严重亏损
邢医生(德国)：
舌根陷下去有肾虚的可能，病因追溯与情志肝郁有关，舌中腻中土脾湿，肾虚肝郁脾湿是病机，易饥牙龈出血头疼夹有胃火，舌尖下有一裂纹心气不足，有心脾两虚，心肾不交的可能。甲状腺结节是肝郁气滞的病理变化，因手术致使气机的升降失常造成一段时间肝气不能升而胃气不能降，阳明郁火致使牙痛牙龈出血。肝郁脾虚肾虚是本，胃火是标。水平有限，跟着写写！请老师批评指正！
门医生：
患者平素脾肾不足，气血两虚，肝气郁滞。会常心慌无力头晕头痛，虚火上冲素易牙龈出血。术后，加重，头痛，牙痛，衄血，口干喜饮，考虑是否有外感＋阳明热用玉女煎后，阳明热减，牙痛等减。但仍有后头痛，阴痒，考虑外邪未解。
吕医生：
患者术后是否预放性给药服了抗菌素? 舌苔是服了一天玉女煎之后的吗? 怕风吗?看患者穿得不厚，但是戴了头巾，不知道人在哪个地方?
汤医生：
素前头痛后头疼，太阳阳明；甲状腺结节，阴道炎症，少阳厥阴。阴道还是泌尿道？若是泌尿道还是考虑太阳)；饭后易头晕四肢无力，太阴。牙龈出血阴道炎症流脓，阳明厥阴，同属开阖枢的阖，甲状腺结节术后，牙龈出血加重的原因。手术后少阳枢机不利加重。牙龈出血加重了，阴道炎症流脓会有减轻或加重？用了玉女煎之后，牙痛牙龈出血减轻，阴道炎症有什么变化？治疗太阳阳明太阴少阳厥阴。考虑厥阴入手。麻黄升麻汤加减。
部医生：
我的问题，第一：此病例有表证吗？有实热吗？第二：有阳明病吗？阳明中风还是中寒？
“患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见”。这个提示什么？
赵医生：
没脉，没大小便，此人从照片及症状个人粗浅来看，底方用少阴肾太阴脾来论治，加调肝郁。大便成不成形，汗出否，腹胀腹痛有无，口苦否，四肢不寒身体恶寒否，怕风否，潮热否，平素有无夜半起……
张医生
舌色淡润，略胖边有小齿痕，唇色和肤色略淡，提示脾肾本有阳虚內寒；苔略腻，薄黄，以中焦脾胃为主，湿阻中焦脾胃，湿郁化火，循经上炎则面颌疼痛，应用玉女煎中石膏后胃火减弱则疼痛缓解，但郁火未全清，加之下焦本虚，又用玉女煎中知母等寒凉药后更伤少阴阳气，湿热下注则下阴瘙痒；阳明湿热之邪外达太阳则后头痛。因此后一步治疗当既要清阳明湿热，又当补太阴少阴之阳。
肖医生：
从经络辩证来说，后头痛，属于膀胱经和督脉，可以针后溪穴。如果月经前，侧面头疼，用足临泣。外阴瘙痒，属于肝经虚证，可以用蠡沟穴补法。其他要把脉才知道，人迎气口脉的情况，对症进行整体调理
苏医生：
不知该病人吃了玉女煎加减后牙龈出血减少了没有?分析:该病患平时节俭,营养不良,尤其以脾虚.气虚,血虚尤甚.脾虚导致四肢无力,脾不统血,牙龈出血.血虚导致失眠,全身正气弱,阳气弱.病人舌体及面色晦暗,下焦发炎,不易好.手术后,伤正气,导致各种症状加重.我建议金匮肾气丸加封髓丹.
夏医生：苏医生， 王医生的二诊反馈，牙痛服用玉女煎后有好转
陈医生(西藏)：乌梅丸，看这么多症状，像厥阴少阴少阳并病，每个医生问诊的技巧和侧重点不一样，我只能这么猜一下
门医生：
玉女煎是肾阴不足有火的。该病人应该是肾阴阳两虚。气血阴阳均不足，本是上热下寒。
朱医生：
阳虚外寒。阴虚内热。该病人，还是以阴虚为主吧
门医生：
我认为是阳虚
马医生：
阴阳的等级都比较低，相对来说显现的是阴虚
陈医生(北京)安内必先攘外，临床中对于外邪、实邪的优先意识是粉重要滴。
刘医生：
患者女性，50岁，(女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通…)
丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，平素节俭，素体较差，大约两个月前做了甲状腺结节手术，(虚劳之人，丈夫早丧并有甲状腺结节可能有肝气不舒，虽有失眠但无口苦，故少阳病轻)
常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。平常一般喝温水。(结合玉女煎后的舌象：舌淡而润白苔为寒证白苔中似略带黄为有热，舌尖红。考虑寒湿蕴于内，湿郁化火冲逆于上则头晕头痛心慌失眠，湿热下注而天癸竭地道不通则妇科阴道发炎，严重时流脓，郁热久甚则热伤血络，平常早晨牙龈出血。)
甲状腺术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。(手术加抗生素的应用加重了患者体内外之寒，寒愈甚，痛愈剧)
还有口腔干热，饮水都不解渴。患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。(口干口渴，消谷善饥，为阳明里热石膏证。另考虑邪入少阴，从阳化热，热伤真阴，水不济火，心火独亢，侵扰心神，故心烦不得眠，见于《大惑论》卫气不得入于阴，常留于阳；留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不眠矣。阴亏失润则口燥咽干，阴虚而阳热亢盛，故舌尖红。结合前述，考虑为里虚热之太阴病和里实热之阳明病合病)
本病例服玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。(玉女煎主治胃热阴虚，中含石膏，服玉女煎后牙痛解，考虑石膏证减，阴虚得缓，尚有后头痛阴痒，考虑寒湿浸蕴于表，大阳表证未解)。
再论头痛：《奇病论》帝曰：人有病头痛以数岁不已，此安得之？名为何病？
岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛齿亦痛，病名曰厥逆。
(此患者当时头痛牙痛是否为厥逆？值得思考)
高士宗论头痛之证有三：太阳头痛；少阳头痛；厥阴头痛；太阳之脉上额交巅络脑，而太阳之上寒气主之，太阳头痛寒痛也；少阳之脉上抵头角，而少阳之上相火主之，少阳头痛火痛也；厥阴之脉上出额与督脉交于巅，而厥阴之上风气主之，厥阴头痛风痛也。…凡阴血虚而阳热盛，则痛微；…风火头痛，有余则清散之，不足则滋补之。阴寒头痛乃阴盛阳虚，所谓阳虚头痛者是也，非桂附参芪不能治之。
单就患者头痛之证可窥见，其病机已经是寒热错杂，几经合病
周医生：
想问一下，这位患者以前做过其它手术吗？还想问一下，靠近舌尖的裂纹手术前有吗？
邢医生(多伦多)：
赞成首先用一段时间乌梅丸，但乌梅丸对舌前部那个裂缝心气虚应该不好用。之后调养用什么呢？
王医生(北京)：
无脉诊，若单从舌诊看，舌淡苔白且中后部偏厚腻，舌体大，说明她太阴脾气虚，少阴肾气虚，且偏阳虚，脾肾不足则湿浊停聚，而有阴部诸疾。至于其头晕头疼，四肢无力，不耐夏天，牙龈出血亦于脾虚气陷，清阳不升有关。近日牙痛急性炎症发作，使得许多医生想到了玉女煎，而玉女煎是治疗肾阴虚有火的方子，从而得出患者阴虚体质的判断。但是考虑到没有，阳虚重的人，也可以急性炎症感染，出现发热，红肿热通啊，在中医来讲属于六气皆可化火，即使寒邪也可以化热，此患者的湿邪也可化热。如果从六经三阴三阳来讲，六气化火，从少阳之枢机转出，正邪相争，相争太过则转入阳明，而发生红肿热痛急性炎症，这就是许多医生马上想到玉女煎的原因，因为玉女煎中用石膏啊。所以具体到患者，在她急性期可以用清阳明的药，但同时也要用温补太阴少阴肾脾的药。温清补托协调配合。
林医生(香港)：
患者獨自養育兩位小孩，應該工作頗為勞累，虛勞思慮傷脾，素體虛弱，加上子病及母，脾氣不足，心氣助脾，久而心氣易傷，心脾氣虛，脾失健運，營血無化生之源，營血虧虛，四肢無力，失眠心慌，血不上榮，又清氣不升，致頭暈頭痛，早上陽氣未充，氣虛不統血，牙齦易出血，術後，血虛更甚，氣隨血脫，不統血情況加劇，不榮則痛，甚損及陰，陰虛內熱，虛火上炎，而出現局部牙痛頭痛失眠問題加劇。後再有口腔乾熱，飲不解渴，為陰虛之象，血虛日久損及陰。陰道發炎方面，不離虛實，虛者以脾腎虛著手，實者以濕熱毒著手，可虛實夾雜，需結合四診分析，以患者素陰陽氣血俱虛，又年50歲，在更年期的時候，天癸漸竭，腎陰不足，腎氣漸衰為常態。
從舌象，舌淡紅，營血不足，中焦白滑胎，略帶黃，為脾陽虛，少許化熱，水濕不化，停於中焦，可結合二便分析，舌略微有紫黯(圖中看不清)，久病必瘀，中焦虛弱，氣機升降無力，致氣滯屬正常想法，仍需結合四診。
服藥後仍有後頭痛，可考慮是陽虛清陽不升，少陰腎髓不上養頭腦，下陰瘙癢仍考慮前面提及更年期及素體虛弱之想法，本虛未能一次即癒。
张医生(温哥华)
"患者女性，50岁，丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。"从以上推断患者气血两虚，因为气虚无以固血故出血，脾虚运化不利故湿阻，湿郁有热故致发炎，血热肉腐以致流脓。慢性持续出血流脓即使量少，但又进而导致进一步的气血虚亏。心血不足神无所安故失眠。长期无法充分休息，身体得不到将养，虚证更甚。此时尚未知晓是否有阳虚。
"两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴。-----
服玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。平时喜热饮，手足麻木。"舌淡胖大边有齿痕，苔白腻夹有微黄。手及面部有老年斑。手术创伤后气血更亏，血更无所固，出血更甚，气血阴阳俱虚，并伴有湿热血瘀。予滋阴清热的玉女煎后牙痛减轻，但本方中的石膏知母为清解阳明热证的重剂，治疗略有偏颇。现头痛为后头痛，之前只提到头痛，部位不详，所以不知是新出现的后头痛还是一直如此。以部位而言为太阳经所主，还应进一步以脉诊为准绳以确定是伤寒抑或中风，还是另有湿邪闭阻。才可确定具体治疗方案。
骆医生：
病在厥阴，兼太阴阳明，前阳明后太阳，表证不能排除，也可能内伤肝肾脾而头痛。淡白舌阳虚亦可血虚。脾湿夹饮，依现有证据推断病在厥阴。玉女煎牙痛有效是白虎起的作用。
王医生(海南)答张医生问题：平素就有前后头痛。
王医生(海南)答周医生问题：患者以前没做过任何手术。少年是前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)。
林医生：
妇科病带下病重则下焦湿盛，下焦寒久湿盛郁而化热，这个热目前看起来表现在胃。胃热本身也会引起牙痛头痛，只是一般常在前额，胃火过旺自然消谷善饥。口渴饮不解渴应该是热盛伤津，此案中后头痛很可能是前额痛引起的，但也不能完全排除太阳经病，玉女煎清胃热只能缓解治标，治疗上应该以解散下焦湿郁为主。湿郁解开后应健脾益气利湿以防再犯。六经上应是主要是太阴病并发阳明病。方药的话开不出来
吕医生：
大便偏干还是偏稀，容易腹泻吗？小便正常吗？有没有不通畅的感觉？经常觉得郁闷烦躁，心情不好，爱生气吗？脾气急吗？带下什么颜色?白黄青绿红?有没有臭味?
王医生(海南)，复详细问诊资料补充
刚详细询问患者得知：患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。
年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。现在也是例假前头痛如爆，例假来后则是头里面有空痛感，及头晕，入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，喜用力捶头才舒服。前两年心烦爱生气。早上小便氨味重，大便正常。平素少吃肉。
林医生：
心下空洞感啊又扯上厥阴病了，但是那个应该不是主要原因。
薛医生：
心下有空洞感是肾虚的症状。
赵医生：
刚详细询问患者得知：患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。……………这一大段很像低钾的症状。
刘医生：
感觉像桂枝甘草汤证？心下空洞感是不是心慌？是不是有点像我们平时开车稍快经过一个小坡突然下坠时那种失重的感觉？
崔医生(西班牙)
也想問一下這個心下空洞感是什麼感覺？沒著沒落，六神無主的感覺？還是劉醫生說的心悸失重感？亦或者虛脫的感覺？還有頭裏面的空痛感又是什麼感覺？是脹痛還是針刺的疼？眩暈？還是突然眼前一黑的暈？這種空痛感突然不知道要幹什麼了的感覺？還是什麼都不想幹很消極的感覺？
徐医生(德国)
该患者素来气血两虚，多年操劳及劳神过度也损伤了心脾，脾虚导致运化失常，从而引起痰湿内郁，而长期情志抑郁亦会导致肝郁气滞，或痰气交阻，或气血互结，而致经气不利，脉络不通，故会出现甲状腺结节等病。而气郁化火，气火上逆亦可导致头痛。当然外感风寒，寒邪束表也会引发头痛。脾气虚不摄血导致牙龈出血，湿郁化热，湿热下注又致妇科发炎流脓。本身心肝脾肾具虚，而食谷善饥又说明胃里有火，体内寒热错杂已成一个厥阴体质，而手术后流血不止又加重其虚，推测患者又有表症，内忧外患，病机复杂。服玉女煎只是暂清胃热，并未治及根本，而且如果其有表症却先清里热，则为逆治，可能引发系列变症而成坏病。需当先解表再清里方为正治(这个就体现出来脉诊的重要性了)
李医生(宜春)：
刚详细询问患者得知：患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。……………这一大段很像低钾的症状。他有做甲状腺手术，术前有做检查，可以拿化验单看看
钱医生：
心下空洞感应该是心脏早博的症状，发作性，看看动态心电图就清楚了。看舌像应为肝郁脾虚，我会用逍遥散加桂枝甘草汤加连翘，
秦医生：
低甲(甲低)和低钾勿混淆哈，现在为避免混淆，成为甲减(甲状腺功能低下)和钾低(低钾血症)为好
孙医生：
前面那个病人，大家分析很多了，我懒，就不复述病情了。我考虑用一下枳术汤，然后再用乌梅丸，最后用小建中，在中焦可以又升又降的还有什么方子? 各种症状分别证明脾、肾、肝有问题那是否有一个机制令到各部出现病症？或者说是否有一个机制可以触及到各种症状的消失呢？
单医生：
1)“丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，节俭”：生活打击加常年生活压力，该有肝郁气滞。木克土，脾虚难免
2)“素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓”、“术后，牙龈出血越来越多”：脾虚湿滞、牙龈出血是因脾不统血、气血亏虚固摄不力。
又有“患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解”：佐证上述，脾主四肢
3)“前头痛和后头痛”：怀疑为太阳经病头痛，前头痛这里也可能是太阳经所致，因为卫气出入于睛明，且“头痛，入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解”。后者说明患者阳气不足
4)结合舌象：舌体胖嫩水滑、舌苔后部黄腻。说明脾肾阳虚、寒湿内阻，而化热导致产生下焦湿热，于此患者为“妇科阴道发炎，严重时流脓”
5)“后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴。” 术后，阳气更虚，是以症状更重，甚至及到“口腔干热，饮水都不解渴”，可能为物极必反，而为的“厥逆”
6)“经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力”：胃盛脾虚。另：术后的“牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴”，也说明阳明虚火循经上炎于面口而致
又“玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。尚有后头疼痛，下阴部瘙痒”，说明玉女煎去阳明胃火故牙痛减，但只是治标而已
综上所述，患者根本应为脾肾阳虚、问题是否还兼有表证，此时脉诊信息就是关键了。
之所以为重中之重是因为若有表证当先解表，若不能先确定这一点如何下手治疗，误治概率可想而知了。。这样想来真是一身冷汗。
肖医生：
从舌像分析，舌色淡，胖大嫩舌，边有齿痕。舌苔厚腻，微发黄。脾虚痰饮水湿泛滥。稍微有点化热。脸部，色黄有点焦，山根横纹，鼻子上心区肝胆区都色暗。嘴唇周围，色暗。内眼睑色白。脾虚寒，心脏病，肝胆郁，血虚。手，肌肤甲错，有色斑，提示气血不足，有瘀血。月经前头疼，以及饭后的症状，都是气血虚引起的。是否考虑用当归芍药散枳术丸加上化瘀血的药
吕医生：
患者女性，50岁，丈夫早丧十年有余，自己抚养两个小孩。平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。大约两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠。昨天把假牙拔掉清理牙槽，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴。服玉女煎加蒲公英、北沙参和小蓟两剂后牙痛除。尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。没有腿脚发凉，晚上睡觉手脚麻木，一般喝温水。头不出汗，经常前头痛和后头痛。经常吃完饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其夏天多见。患者以前没做过任何手术。少年时前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)。
刚详细询问患者得知：患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。
年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。现在也是例假前头痛如爆，例假来后则是头里面有空痛感，及头晕，入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，喜用力捶头才舒服。前两年心烦爱生气。早上小便氨味重，大便正常。平素少吃肉。
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现查了一下六经头痛的部位：
1.太阳头痛主要见于前额、巅顶、枕部疼痛连及项、背，或由项连肩。
2.阳明头痛以前额、面颊、眉棱骨常见，或痛连齿龈，或颜面疼痛。
3.少阳头痛以头侧为主，可连及耳、目外眦。
4.太阴头痛头痛部位不定，或全头痛，或局部疼痛。必有痰，体重或腹痛，为痰癖，其脉沉缓。
5.少阴头痛部位不定，以全头痛多见。
6.厥阴头痛巅顶、颜面疼痛多见，或全头痛，或头痛部位不定。
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心下空洞感23年，缓解后全身有微微的凉汗，不知是否是从某次感冒开始的，如果有浮脉先用1-3剂桂枝甘草汤。经前头痛经后缓解，提示有淤血，应该有涩脉。饭后易饥，提示热客于胃，可能有脉数。头晕头痛、甲状腺结节、牙周炎、阴道炎、行经头痛可能有肝郁化火、肝经湿热。前两年心烦爱生气，说明现在没那么爱生气了。前两年爱生气的时候应该有弦脉，可以用柴胡剂加桃仁。现在不那么爱生气了，可能没有弦脉了。厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。寒热错杂，热多寒少。因为主诉平时没有腹泻，服玉女煎加蒲公英、北沙参和小蓟两剂后也没有腹泻。舌苔腻微黄，可以先用五苓散除湿，再补脾肾。
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问曰：妇人年五十所，病下血数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以知之？曾经半产，瘀血在少腹不去，故唇口干燥也，温经汤主之。
妇人经水闭，脏坚癖，下白物不止，此中有干血也，矾石丸主之。
发汗过多，其叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
湿气在内，与脾相搏，发为中满；胃寒相将，变为泄泻。中满宜白术茯苓厚朴汤；泄泻宜理中汤；若上干肺，发为肺寒，宜小青龙汤；下移肾，发为淋漓，宜五苓散；流于肌肉，发为黄肿，宜麻黄茯苓汤；若流于经络，与热气相乘，则发痈脓；脾胃素寒，与湿久留，发为水饮，与燥相搏，发为痰饮，治属饮家。
少阳之胜，则病热客于胃，心烦而痛，目赤呕酸，善饥，耳痛，溺赤，善惊谵妄，暴热消烁，少腹痛，下沃赤白；其复也，枯燥，烦热，惊瘛，咳，衄，心热，烦躁，便数，憎风，厥气上行，面如浮埃，目乃〖目闰〗瘛，火气内发，上为口糜，呕逆，血溢，血泄，发而为疟，恶寒鼓栗，寒极反热，嗌络焦槁，渴饮水浆，色变黄赤，少气肺痿，化而为水，传为跗肿，甚则入肺，咳而血泄。
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之；假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤；若脉数不解，而下利不止，必协热便脓血也。
高医生：
素体太阴脾虚，少阴肾虚。复感外寒，出现后头痛，牙痛口腔干热，饮不解渴，提示太阳阳明合病。具体分析如下:
1“丈夫早丧十年有余，扶养两小孩，节俭”：内经认为:生病起于过用。脾虚难免，辨为太阴病。可以导致:素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠。等症状。“术后，牙龈出血越来越多”。因太阴脾虚，脾不统血。
2 “患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解”。内经记载:脾病而四肢不用。心悬悬如若饥饿状……是主肾所生病者。另辨少阴肾虚。
3前头痛和后头痛：考虑为阳明病和太阳经病头痛。内经记载:阳者天气也，主外;阴者地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者阳受之，食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼;入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。
足太阳感受寒邪，可以导致后头痛。邪传阳明，致前头痛，牙痛，面部疼痛。冲脉隶于阳明故而“妇科阴道发炎，严重时流脓”。口腔干热，饮水都不解渴”，阳明胃经循行面口，玉女煎中石膏清阳明胃火故牙痛减。然而后续治疗需要固护脾肾。
患者寒热错杂，是否还当辨厥阴病？处方麻黄升麻汤合附子汤？
林医生：
病机可能不止一个哦
吕医生：
我是反过想。就像一团乱麻，不管当时怎么结上的，就找先从哪儿下手能解开？病机之间是否有先后主次？应以怎样的顺序解决此病机以释诸症？
部医生：
所以要辨六经
孙医生：
上面出血，下面流脓头痛、心下空、四肢无力看舌苔湿、虚、瘀兼有。看形体并不是大亏虚，也就是说自身有能量，或者说有足够转化能量的物质态。(病机不止一个，但下手处可以一个。战机不止一个，但战场可以一个。这就是先打锦州还是先打长春的区别)那么，她这种格局，我理解是“中焦不力导致”。思路是这个思路，但方法有限，只想到枳术汤、黄连阿胶汤。若是能实现中焦旋转 ，上面的虚热 可以到下面，也就两个问题都解决了。大家都分析到了肝的问题 肝的问题也就是一个气不顺的问题枳壳可以降气，白术可以升脾。第一步先解决升降，第二步用乌梅丸解决阴阳不调，第三步用小建中补虚。我就是这么个思路。我觉得玉女煎之后牙痛解除，未必是对的。当然不痛总归是好，但可能掩盖病机。
王医生：(黑龙江)
@孙医生， 乌梅丸的什么意思？
孙医生：乌梅丸对付阴阳不调
王医生：(黑龙江)
厥阴篇的乌梅丸风气动荡寒热错杂，我理解是这个意思，厥阴之上风气主之，两经一气，足厥阴为主。
孙医生：
@王医生：(黑龙江)寒热错杂就是阴阳不调本案有厥逆、有阴阳不调、寒热错杂。
@陈医生(西藏)陈医生 的方子我一向佩服，所以直接借鉴来做第二步
陈医生(西藏)：@孙医生 也许后面，还需要大黄蛰虫丸善后
孙医生@陈医生(西藏)：这样分三步走会太啰嗦吗？两步走怎么走？第一步用枳术汤的思路对不对？如果对，用黄连阿胶汤可好？
陈医生(西藏)：其实各位都分析的特别仔细到位，受益匪浅！但是忍不住说一下，六经辩证的精髓，在没有脉的情况下是根据症候群辩病机所在部位，如果单纯拆开分析，怎么回归六经，是我们应该考虑的问题。我的一点体会，待各位师兄指正！先把六经主要症候群梳理好，分清合病与并病的阴阳和表中里三部，不能直接判断的用排除法慢慢精确到最接近的部位
周医生：
重新看了照片，看到前额的疤痕了，好好帮患者安安神，看面容神被困扰。小蓟，牛膝用得挺漂亮的，公英不宜大量，一点看法，供您参考。
卢医生：
患者，女性，50岁。
自述：夫早丧十年有余，自个抚养两小孩，平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。大约两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。还有口腔干热，饮水都不解渴。没有腿脚发凉，晚上睡觉手脚麻木。一般喝温水！头不出汗，经常前头痛和后头痛！经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。以前没做过任何手术。少年是前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)。常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。现在也是例假前头痛如爆，例假来后则是头里面有空痛感，及头晕，入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，喜用力捶头才舒服。前两年心烦爱生气。早上小便氨味重，大便正常。平素少吃肉。
刻下症见：牙龈出血，牙痛，头痛致彻夜未眠，口腔干热，饮水不解渴。
舌诊：舌淡，润，略胖，齿痕，薄黄腻苔
其他：脸、手有斑
诊断：上热下寒，湿阻中焦脾胃，湿郁化火
方：柴胡桂枝干姜汤，口服；苦参煎汤漱口。
吕医生：
应该不是太阴少阴。没有腹满下利。少阴少阳
肖医生：
血虚到木有东西下利
朱医生@吕医生：
少阴也有热化证，有的热化不在气分，而在血分。常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解。
是否类似白薇汤的血厥证？
孙医生：
我觉得舌苔照是可以再反复看看的。从舌苔的角度来讲当然拍的很不好，但从整体来讲补充了很多信息，前方所述单独带孩云云，颇有主观干扰
王医生(北京)
如果有条件应该查查血糖和钾离子
王医生(海南)@王医生(北京)：手术住院时有低钾，血糖正常，
吕医生：
患者生活在哪个地区?是产棉区吗?小时候有没有食用过粗制棉籽油?
王医生(海南)@吕医生：
患者在海南，平时食用的油脂是猪油，花生油或是调和油，芝麻油
补充一下：患者说例假前几天上腹部好像有个肿物，堵的难受，例假来了就慢慢消了。
吕医生：
上腹部是胃到肚脐之间? 还是心下胃上? 肿物有压痛吗?难道要先用大柴胡汤下一下?
邢医生(德国)：
王医生，您好，谢谢您分享病例，使我们有机会学习。照片有点模糊，如果没看错的话舌根有一块苔有点黄，如果是的话下焦有湿热就有了诊断依据。多谢！
朱医生@吕医生：补充一下：患者说例假前几天上腹部好像有个肿物，堵的难受，例假来了就慢慢消了。____这是冲脉不畅。跟大柴胡无关。
孙医生：
没有脉，其他信息要仔细，眼睑内红还是淡，小腿肿不肿，皮肤有没有粗糙甲错的地方
崔医生(西班牙)@孙医生： 同意手和臉都有斑，可能因寒而血瘀，舌好像也有。另外疼痛多是刺痛不是脹痛，是否也說明血瘀？
崔医生(西班牙)
各位老師前輩，我初學中醫，基礎及診斷治療方法極為有限，但不願錯失學習機會，鼓起勇氣也參與分析，錯誤之處還望各位老師前輩指正，不勝感激！
主述：
1. 有位患者救急。病情是这样的：患者女性，50岁，丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。
大约两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。
还有口腔干热，饮水都不解渴。
现急救良方，各位同仁兄弟，请赐高见，良方。
本病例服玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。
尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。
2. 头不出汗，经常前头痛和后头痛！
3. 没有腿脚发凉，晚上睡觉手脚麻木。一般喝温水！
4. 患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。
5. 患者以前没做过任何手术。少年是前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)。
6. 刚详细询问患者得知：
患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解。全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。
这种状况有23年左右。
年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。
结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。
现在也是例假前头痛如爆，
例假来后则是头里面有空痛感，
及头晕，
入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，喜用力捶头才舒服。
7. 前两年心烦爱生气。
早上小便氨味重，大便正常。
平素少吃肉。
8. 手术住院时有低钾，血糖正常，
9. 患者在海南，海口
10. 患者平时食用的油脂是猪油，花生油或是调和油，芝麻油
11. 这个可是疑难杂症！看了好多年没见好啊！
12. 补充一下：患者说例假前几天上腹部好像有个肿物，堵的难受，例假来了就慢慢消了。
13. 中脘以上部位
14. 没有压痛。小腿不肿，无肌肤甲错，结膜淡红色。
⋯⋯⋯⋯
以上仍有很多信息不足，如大便情況？(雖說正常，但不知一日幾次何時成形與否等)月經情況？是否有咳或嗽？痰飲？腹內是否停飲？等。
綜觀患者的形體樣貌，消瘦，面色唇色淡，眉疏，額頭眼周有細小皺紋，手瘦有瘀斑，皮膚晦澀不榮，骨骼不強等，有假牙(看圖象整個前排上牙，想必並非美容所致，可能是因牙周炎等)腎主骨，脾主肉，膀胱經血多氣少或者氣血皆少可致眉疏。又 靈樞 陰陽二十五人曰：
足太阳之上，血气盛则美眉，眉有毫毛;血多气少则恶眉，面多少理;血少气多则面多肉;血气和则美色⋯⋯
手阳明之上，血气盛则髭美;血少气多则髭恶;血气皆少则无髭。手阳明之下血气盛则腋下毛美，手鱼肉以温;气血皆少则手瘦以寒。手少阳之上，血气盛则眉美以长ˊ耳色美;血气皆少则耳焦恶色。手少阳之下，血气盛则手卷多肉以温⋯⋯
️可推斷患者可能脾腎膀胱經等皆陽氣不足，氣血虧虛，正氣不足。及營衛不和。
(因後天宗氣行於脈中為營，行於經脈之外為衛。無論如何皮膚的所有問題都因營衛不和失之所養所致。)
見舌圖，舌體胖大，齒痕，苔滑膩淡白，中下焦厚微黃，舌心裂痕⋯⋯
️推斷舌象被表症覆蓋，但中焦濕，運化不利，心火不降是可以看出的。
平時齒衄(不知顏色和血量大小，鮮紅？淡紅？)，及手術後牙齦出血越來越多牙痛嚴重⋯⋯我認為這是兩種狀況：
前者脾不統血(亦或者與胃，大腸，腎皆有關)，尤其術後，難免有些抗生素之類的寒涼藥物直接進入體內更加耗散脾陽。
後者牙痛，
牙痛主要与胃经郁火和肾阴不足有关。大肠，胃腑有热。或风邪外袭经络，郁于阳明而化火，火郁循经上炎可引起牙痛。肾主骨，齿为骨之余，肾阴不足虛火上炎可引起牙痛。
凡牙痛甚剧，兼有口臭，口渴，便秘，脉洪等症者此为阳明火邪上攻火邪为患，属胃火牙痛;
若痛甚而龈肿兼形寒身热，脉象浮数等症者，此属风火牙痛;
著痛势隐隐，时作时休，口不臭，脉细或齿浮动者此属肾虚牙痛；
著齿部或齿中有孔，或全都脱落仅留牙根痛者，此为龋齿牙痛上而邪甚⋯⋯
因信息有限，又不知上牙下牙痛，但見患者從頭到身捂得嚴實(目前網上查海口溫度大約17到24度左右)
️推斷脾陽不足，身寒，加上手術的外邪，很有可能是外邪客於經絡致陽明郁火上炎所致。可以進一步檢查雙側偏歷穴是否疼痛或者有結節或者皮表見絡脈，如果是更可確認。
此外，“心下空洞感”不知是否指的胃中空還是洞心？
1)如果是胃中空，
因為：素問 五臟別論 曰：
所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。故曰实而不满，满而不实也。
所以：五臟升為滿，六腑降為實，胃中空屬六腑不降。那造成的原因可能是：脾胃虛寒，或者思慮過度，或者肝氣犯胃等。而主述四肢無力，自汗，(不知是否還有懶言)，又見舌大胖齒痕等
️推斷脾胃虛寒是主因。而胃中空則宗脈虛，宗脈匯於耳目，則失眠是肯定的，亦不知是否還有耳鳴現象。
2)如果是洞心，即心中懸吊如空洞，
因為：靈樞 五味論曰：
黄帝曰：辛走气，多食之，令人洞心，何也？少俞日：辛入于胃，其气走于上焦，上焦者，受气而营诸阳者也，姜韭之气熏之，营卫之气不时受之，久留心下，故洞心。辛与气俱行，故辛入而与汗俱出少上。
因為主述在海口雖平素以素食為主少肉，但不代表食味無厚重無辛辣(海南黃辣椒是出了名的辣。)
️推斷因平時多食辛辣厚味使氣逆上焦，又營衛不調致洞心也是可能的。
又：必須躺下，雙手摀住腹部方能緩解⋯⋯這是否是喜按的象？是的話更說明了脾胃虛寒。
至於飯後常感飢餓，不知是食慾好吃得多且食後易飢還是每食不多且食後易飢？
因患者之前有甲狀腺問題，不知是何種結節？基於此️推斷是胃氣不降為主但也不乏氣癭範疇，與肝氣瘀滯有關係。
患者因行經帶來的一系列如腰痛，頭痛，頭暈等因還有很多信息缺失，如經量，色澤，週期是否正常，是否有血塊等不夠明確，總體歸結為與氣血不足，脾腎陽虛有關係。
上腹腫物感不知是否只存在於經期？但與帶下病等結合，很可能是素問中提到的“七疝”所致。
素問 骨空論曰：
任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里上关元，至咽喉，上颐循面入目。
冲脉者，起于气街并少阴之经，侠齐上行，至胸中而散。任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。冲脉为病，逆气里急。督脉为病，脊强反折。
督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其络循阴器合篡间，绕篡后，别绕臀，至少阴与巨阳中络者合，少阴上股内后廉，贯脊属肾，与太阳起于目内眥，上额交巅，上入络脑，还出别下项，循肩髆，内侠脊抵腰中，入循膂络肾。其男子循茎下至篡，与女子等。其少腹直上者，贯齐中央，上贯心入喉，上颐环唇，上系两目之下中央。此生病从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝;其女子不孕，癃痔遗溺嗌干。督脉生病治督脉，治在骨上甚者在齐下营。
中醫又有一源三岐的說法，一源：任，督，冲三脉皆起于胞宫，同出于会阴。三岐：三脉同出会阴，然后别道而行，分布于腰背，胸腹，故称为“一源三岐“。
咎其根本還是需要調和督任冲三脈陰陽氣血。
綜上所述，又既然是久病不愈，正氣受損。我給出力所能及的方案：
1. 首要調整飲食及作息時間以免元氣過度耗散。
清淡，少油膩，忌食一切致運化不利的性味食物。少喝水，忌一切生冷寒涼和水果(主述喝水都不解渴，加之海南寒涼水果頗多)
勞逸結合，睡眠要早，應四時。少言，少思，寡慾，靜心。避免一切耗散元氣的事情。
2. 原絡穴補瀉解除表症。
靈樞 九針十二原曰：
五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出於四關，四關主治五臟。五臟有疾，當取之十二原。十二原者，五臟之所以稟三百六十五節氣味也。
五臟有疾也，應出十二原。十二原各有所出。明知其原，睹其應，而知五臟之害矣。
☆可以嘗試雙側大腸經的偏歷穴緩解牙痛，點按或刺絡放血(如果沒有明顯絡脈浮出還是以點按為主)
☆也可以嘗試手太陰肺經的補太淵穴瀉列缺穴緩解頭痛(此法更多針對偏頭痛但也可一試)
☆經常點按璇璣穴(亦可加雙側旁開1.5寸的平璇璣)配伍足三里穴(至於哪一側需要揣穴。如果以降胃氣考慮，通常按揉右側)可以起到升陽降濁的作用。
璇璣穴有引督脈之陽至任脈之陰的橋樑作用。陽化氣陰成形，對於消除任脈有形質之物很有幫助。
☆推肝經，敲心包經和膽經緩解疏瀉不利，升乙木降甲木。以改善手腳麻木症狀。
☆還可以進一步檢查各經的原絡穴，以查明究竟哪一臟哪一腑有疾。然後辨證施治。
3. 艾灸以助陽扶正。
☆督灸或督脈加膀胱經隔薑灸，以升陽氣從而調和任督冲三脈氣血以緩解沖脈氣逆及婦科炎症。(懸灸亦可)
☆艾灸八髎穴緩解婦科炎症(如果經期血量不大此時治療更加)
4. 合穴補瀉解除該經絡的氣逆之象。
如委中改善小便不利，足三里降胃經濁氣等。
5. 食療以行氣助陽。
☆每日早餐吃2至3片生薑帶皮，以助脾陽。有咳及冷嗽，痰飲亦可經常含服生薑帶皮。
☆以生薑陳皮水代替日常飲品，過可用太平湯(成人可按生姜20克，陈皮10克，红糖5克/量不宜多，艾叶6片的量煮水喝，水开后再煮30至40分钟即可，每天可以喝三次。不必天天喝，可視情况调整。)
因陳皮行氣強，還要視患者自身情況加減，過則傷氣。
6. 八部金剛功以提升自身抵抗力。
患者雖是勞作並非久坐之象，但難免偏頗。每天一套八部金剛功可以調節周身氣血。尤其是前三部，調節三焦氣機(調和冲任督)，脾腎功能非常有益。
總體感覺表症是一時的，根本的治療還要從長計議，三分治七分養，培養一個好習慣可能對於遠期效果更好！我忘記補充：患者還是要多休息，平時注意保暖，還有練習金雞獨立和跪膝法，有利於梳理肝氣和引血下行。
王医生(海南)@孙医生：回复问诊：
患者 比较怕冷，不是很怕冷那种。平素不吃辣的。海南海口人，她饮食清淡，肉都很少吃！少调料，少水果，少甜食。
问过患者，患者例假每月按时来，5到7天，暗红色，血块多。例假前上腕部肿物较硬，堵得难受，同时头痛很厉害。晚上睡觉不到一小时就出现头皮四肢麻木。平时吃饭不按时，大多是过饭店两三小时才吃饭。晚上一般是十一点左右上床，但基本上睡不好，失眠或浅睡眠。
夏医生(管理员)@王医生(海南)
王医生，没想到吧，深究起来，您这牙疼病人，要看那么多问题，如果有脉，就会一目了然，下药绝对不是盯着牙痛这么简单的，你也不想牙痛“搞定”了，再过段时间给你确诊个大病
推广开来，哪个病不是这样呢？真是用句时髦话说,:"细思极恐”
林医生@夏医生：看得好像六经全都病了
夏医生@林医生：
不是“看上去”，是确实是六经都病了，所以唐医生才经常说，没有脉，想靠分析，怎么可能拿到全部病机，一点机会也没有啊。这位病人，合了这么多经验医生的分析问诊数天的深挖猛问，还这样，那其他无法享受这个待遇的病人呢？因此看见个牙疼,如果不明病机，就热心的冲上去支招的，虽有热心和爱心，却实在是“匹夫之勇”,王医生经过这几天的分析，大概也不会如第一天那样，来个方法就试上去了吧。她的牙疼是个急性发作，如果这次敷衍过去了，用点一招鲜遮掩过去，那可以肯定的是，病人离危险又近了一步
林医生@夏医生；
我也这么觉得 ，必须得全面掌握六经的情况之后，才能知道病机相互影响的过程和结果，这难度很高啊，还要再加上对药性的理解和运用。吓得都不敢开药了
王医生(海南)@夏医生
是啊！平素这些慢性病不是一下子就能搞定的。病久了，影响到的脏腑经络也多了！！
孙医生：
实在要治，可以正骨,把全部骨头摆正，剩下的爱咋咋地. 药有反正，下错了，就能弄反。我的正骨没有反，只有正，摆正解决根本，其他所有症状都不管。@王医生，如果可能，查病人的颈三三是不是前移、胸四五是不是后突，腰五是不是向后，腰曲变直。 既然已经把病例拿出来说了几天了，总归要给病人一个交待。因为没有脉，所以前面开的方也都是蒙的。不如就把骨头都理顺好了。不搬不掰，向正确的生理曲度去慢慢压，用两公斤的力就可以了前后、左右的曲度与位置都归于正常，就不应该再有什么病了。再有病，那应该也不是人能治的病了。不要做美式正脊，也不要做闪搬法，就轻轻压就好突起的地方直接压，陷进去的地方压两头心放静，人放松没有任何的对抗，没有任何的刻意，就等
王医生(海南)@夏医生：
患者乡下人，那有那么多方便条件看病。
夏医生@王医生：
没条件也不能乱治乱试有人给你支招做艾灸，连唐医生都坐不住了，慢吞吞也要打字:”不要灸”
这也是唐医生特别重视地方医生的原因，他们太被广大群众需要了，只要他们够资格，又不辞辛劳的来学习，唐医生都是特别优待重视的
王医生(海南)：现在牙不痛了，可以灸下焦，血得温则行！
崔医生@夏医生：
為何不能灸？還請老師明示是指牙痛不能灸還是整體病症？
门医生@崔医生：
在没有弄明白病机情况下，我的理解见伤寒：微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。
张医生(多伦多)@崔医生：
牙痛主要有风火，胃火，虚火三种，都是不适合灸的。
冯医生：
患者，女性，50岁。
自述：夫早丧十年有余，自个抚养两小孩(守寡不易)；平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力(营养不良，肾精常亏)；失眠(守寡心火 转为念火)；妇科阴道发炎，严重时流脓(念火殃及)；平常早晨牙龈出血(念火上行殃及)。大约两个月前做了甲状腺结节(肝郁气结)以及术后头疼、牙疼、口渴等等加重，(都是念火 邪热作祟)。经常吃饭没多久就感觉饥饿(我觉得，依然是心火下行)，四肢无力。尤其是夏天多见。以前没做过任何手术。少年是前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)(丈夫去世十年，时间大约一致)。常有心下空洞感，(空洞感就是饭后时间不长饥饿感的另一种说法，一回事)，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解，全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多(和上面说饭后不久就饥饿论述一致)。这种状况有23年左右。年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。现在也是例假前头痛如爆，例假来后则是头里面有空痛感，及头晕，入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，(经期行血不畅，前实后虚)，喜用力捶头才舒服(虚也)。前两年心烦爱生气(心火〈君火〉 —肝火〈相火〉转为念火 )。早上小便氨味重(这个说明什么呢？是不是也是欲望念火)，大便正常(应该偏干吧？)。平素少吃肉。
刻下症见：牙龈出血，牙痛，头痛致彻夜未眠，口腔干热，饮水不解渴(心火喝水是解决不了的)。
舌诊：舌淡，润，略胖，齿痕，薄黄腻苔(就舌诊论，好像和我考虑的不相干，也正是这么多年治不好所在，因为和症状相反。多数都会从上热下寒湿热等论治)
其他：脸、手有斑(海南地区，勤俭劳苦，肾精不足)。我个人认为，可先直折其火，然后清心寡欲静心肝，养肾精。
部医生：
六经皆涉及到，重点在哪一经呢？或以何为主呢？为什么有六经提纲？如何把握？
孙医生：
前面太多人都在强调守寡十年这件事了用事实作推断的依据是可以的 用推断来做 判断的依据就有问题了. 刑事案件侦察中，将主观推断为依据，是造成冤假错案的主要原因. 一定要以事实证据去组合成不可动摇的证据链。舌苔是什么、唇色面色怎样、刻下所急所苦是什么、大小便怎么样、心下空洞具体在哪个位置、头痛是前部还是后部，……把客观证据收集齐，看证据指向哪里
而不是这样有个“丧夫十年＝肝经**”就展开分析，后面有的没的都往上靠,治病啊，首先要把自己的主观自信放下. 如果以常规见识推断，以海南妇女之社会地位，有老公在才更可能肝瘀、心火.
邓医生：
丧夫10年，未必是肝，忧虑过多也会伤脾。思则气结，气结则万病生，人体无非就是气血阴阳。妇科其实是许久没有性生活导致。牙龈出血，我记得有肾，大肠，胃的问题。所以牙龈，就要看上牙还是下牙了。
骆医生@王医生(海南)
即然能见着病人，顺便来个＂腹诊＂补充诊断。个人觉得此案大家讲得比较的充分了，如果再议下去，就要扯到弗罗伊德的精神分析学了
李医生(云南)
会不会本身义齿就不合适也是导致出血的一个原因？还有患者长期妇科阴道炎症流脓的问题，有的患者因为有这种问题，也会自己买药塞入局部进行治疗，还有自身清洁问题，也会导致妇科问题加重？老师说的对，要抓目前的主要矛盾。大家都在抓住机会互相学习，所以我也学着分析我看到的现象的产生的原因，是不是也有我考虑的这种因素在里面。
吕医生：
脾脏结，腹中满痛，按之如覆杯，甚则腹大而坚，脉沉而紧，白术枳实桃仁干姜汤主之。若腹中胀痛，不可按，大便初溏后鞕，转矢气者，此为实，大黄厚朴枳实半夏甘草汤主之。太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作结胸；未止者，此作协热利也。太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则(言严)语，脉弦大，五日(言严)语不止，当刺期门。肿物是不是太阳与少阳并病？老师说要先从六经辩证下手啊。本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴，而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
赖医生：
这个病例，光从字面描述看，我会用桃核承气汤合理中丸并竹叶石膏汤。其中理中丸占比最大. 主要是太阴不开，阳明失合所致
唐医生(群主)：
患者,女，50岁，丈夫早丧十年有余，自个扶养两小孩，平素节俭，素体较差，常常头晕头痛，心慌，四肢无力，失眠，妇科阴道发炎，严重时流脓，平常早晨牙龈出血。
大约两个月前做了甲状腺结节手术，术后刀口愈合很好，但是牙龈出血越来越多，牙痛的厉害，头痛的厉害，彻夜未眠，昨天把假牙拔掉清理牙曹，今天整个口腔及面部疼痛更加严重。
还有口腔干热，饮水都不解渴。
本病例服玉女煎加蒲公英，北沙参，小蓟两剂后牙痛解除。
尚有后头疼痛，下阴部瘙痒。
2. 头不出汗，经常前头痛和后头痛！
3. 没有腿脚发凉，晚上睡觉手脚麻木。一般喝温水！
4. 患者经常吃饭没多久就感觉饥饿，四肢无力。尤其是夏天多见。
5. 患者以前没做过任何手术。少年是前额曾有外伤史，宫颈糜烂反复多年(十年以上)。
6. 刚详细询问患者得知：
患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解。全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。这种状况有23年左右。
年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。
结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。
现在也是例假前头痛如爆，例假来后则是头里面有空痛感，及头晕，
入夜时(大概酉时)加重，天亮就缓解，喜用力捶头才舒服。
7. 前两年心烦爱生气。
早上小便氨味重，大便正常。
平素少吃肉。
8. 手术住院时有低钾，血糖正常，
9. 患者在海南，海口
10. 患者平时食用的油脂是猪油，花生油或是调和油，芝麻油
11. 补充一下：患者说例假前几天上腹部好像有个肿物，堵的难受，例假来了就慢慢消了。
12. 中脘以上部位没有压痛。小腿不肿，无肌肤甲错，结膜淡红色。
13. 问过患者，患者例假每月按时来，5到7天，暗红色，血块多。例假前上腕部肿物较硬，堵得难受，同时头痛很厉害。晚上睡觉不到一小时就出现头皮四肢麻木。平时吃饭不按时，大多是过饭店两三小时才吃饭。晚上一般是十一点左右上床，但基本上睡不好，失眠或浅睡眠。
以上是西班牙的崔医生总结的王医生在本群询问的一位牙痛患者的病例，在诸位医生的详细问诊下，总结的一个病历。
首先感谢大家的积极参与和热心讨论。在讨论中，可以看出大家的认真和用心，该病人虽然是因为牙痛难忍，在各群寻求止痛良方，但是经过这段时间来大家的分析讨论和问诊，可以看出，该患者虽然看上去只是一个牙痛，可是旧病缠绵多年不愈，病机是十分复杂的。主要的中医病机，各位医生都有涉及。主要病机涉及的有：
1,表邪未解 2,阳明经郁热 3,脾虚脾不统血 4,肝脾不调 5, 胃热阴虚 6, 厥阴病机 7, 肝气郁结
等。
下面是我参与该个案讨论的分析：
1, 年轻时来例假前几日腰痛如裂，直打滚，大约2，3日例假来了才缓解。结婚后是例假前几日出现头痛如裂，例假来了就缓解，只有头晕和轻度头痛。现在也是例假前头痛如爆
此段叙述，可以反应患者多年来一直有太阳经的寒邪未解。
2, 患者牙痛，牙龈出血，我认为是邪传阳明，阳明郁热所导致的疼痛。(伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者)
3, 患者常有心下空洞感，紧接着出现四肢无力，必须躺下休息，双手捂住上腹部，大约30到60分钟才缓解。全身有微微的凉汗，有时是饭后没多久就出现，有时候是劳动时出现，夏天或劳累发作较多。该段症状描述，我以为是脾胃中寒所致。
4, 口腔干热，饮水都不解渴
此处的“渴”，应该不是阳明经热所致，根据舌像照片可以排除阳明经热的燥渴。患者脾胃中寒，可以排除少阳证的口渴。太阴病不会有口渴的表现，少阴病有口渴，厥阴病也会有口渴。结合她另一个病症： 宫颈糜烂反复多年(十年以上)，提示有慢性的湿热下注，据此症状，分析，她并不是少阴证
根据上述在没有脉诊检查，只是针对详细的问诊结果的排除分析后，判断此患者有厥阴病病机存在，她的口渴，就是厥阴病的口渴。
在讨论中，有医生提出的肝郁脾虚，最常用的处方是逍遥散，那根据上面的问诊结果提示，请大家考虑，这个肝郁是热郁还是寒郁？
有医生提出是厥阴病，因此提出使用麻黄升麻汤。此方出现在厥阴病篇，使用该方的病机也是寒热错杂，但是，它真的就是治疗厥阴的药方吗？
从大家的分析讨论中，该患者的病机如此之复杂，在没有传统脉诊的指导下，最好不要轻易下药。既然现在经过分析，患者的病机已经比较明确，又因无法获得准确脉诊，不敢轻易处方，那么咱们可以试试外治法。
第一， 颈背部，走罐或者刮痧。不能多，每周一次。
第二， 中脘穴艾灸。每个星期一到两次。其他穴位勿灸
第三， 针灸， 针刺后溪，申脉，足三里，足临泣,行补法。合谷 ,行泻法。每个星期一次
以上治疗意见仅供参考，还望病患早日有缘得遇能够以传统脉法诊脉的医生看诊，开出适合的药方调理身体，解决长年困扰的疾患。
王医生(海南)
这种患者是多年疾病缠身演变过来的。我前两天给她1:针灸风池，列缺，合谷，阳陵泉，蠡沟，太冲，太溪，阴陵泉。2：颈三，胸五六，腰四五正脊。3：中药30大黄30黄柏30花椒20苦参30艾叶30土茯苓30(三付，外用，煮水熏洗会阴)4：疏肝健脾，清利下焦湿热中药口服三剂。
患者反应：针灸时感觉口干发粘。头痛消，头晕沉还有，牙龈出血量少，下阴部瘙痒减轻。睡眠改善。
崔医生(西班牙)
各位老師，我有一點想補充：依據靈樞經水篇針灸穴位還需審切循捫按，適得其中，其少长大小肥瘦，以心撩之，命曰法天之常。灸之亦然。灸而过此者得恶火，则骨枯脉涩;刺而过此者，则脱气。
黄帝曰：夫经脉之大小，血之多少，肤之厚薄，肉之坚脆，及胭之大小，可为量度乎？
岐伯答曰：其可为度量者，取其中度也，不甚脱肉而血气不衰也。若夫度之人，痟瘦而形肉脱者，恶可以度量刺乎。审切循扪按视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也。
高医生(北京)
一个大外行的迷茫：
1.中医界有比较统一的类似“议病式”(诊断治疗的思路先后步骤程序)么，是什么样的呢？
2.应该怎样取舍鉴别归类证和证候群呢？
3.怎样在纷繁复杂的证里抓主证呢？
4.以能够确诊确定理法方药为度，问诊到底至少/至多需要知道多少或者知道哪些方面呢(因为实践中我真没遇到像我们讨论的案例那样问出那么多信息的医生，虽然我遇到的医生也没超过十个)(比如唐老师的分析中取舍了一些证的描述，为什么可以那样取和舍呢？)
5.唐老师对主要病机的分析里为什么没有提肾呢？
伤寒的六经、内经的十二经、五脏六腑三者间是什么关系？
我想的是阴阳及其程度的划分是依据其参照系的，伤寒的六经，是不是按照正邪力量在人体这个有机体表里不同深度(这个“深度”(就是正邪的战场吧？)与十二经或五脏六腑有对应关系么或者关系是什么样的)为参照系而划分三阳三阴的？
而十二经、五藏六腑是以人体(如背为阳腹为阴)为参照系，五藏六腑相对位置划分的手足三阴三阳吧？
张医生(多伦多)@高医生(北京)
个人浅见，十二经是脏腑之气的循行路线，五脏六腑以此互相交互和统领全身。而伤寒六经是对人体阴阳划分的六个类别，既包括十二经，又高于十二经，是更为抽象的概念。
张医生(温哥华)@高医生(北京)：
关于五脏六腑和12经说说我的看法。这个题目很大很大，只是略述一二，不对之处请指正。1。五脏系统是把人体按照五脏为核心划分的系统，可以理解为5个部门，每个部门以五脏为核心，六腑，五官，五体，情绪，五味等等分别归属。概括了全身的生理病理及与自然界的统一联系。2。针灸的12经是另外一种划分系统。以12经为轴心，将人体统于12经之下，一样概括了五脏系统所包括的所有。只是侧重点不同。3。伤寒的六经不能简单的理解为就是针灸的六经，而是在五脏六腑及12经之上的另一种划分。那么仲师为何又提出一种新的体系?因为六经系统总结了外邪入侵人体之后，在时间轴上，正气与病邪斗争的过程，及正邪进退由浅入深或由深出浅的过程。并以此直接指导临床。六经包含了五脏六腑12经，但又高于其上。五脏12经系统都有阴阳概念，但只是以人体为中心概括了生理病理及与自然的关系。六经辩证系统是在其之上引进了在时间轴上的人体因正邪之争所发生的变化，化繁为简，直接指导临床。强调的是变化。
临床上可以应用五脏辩证，12经辩证及六经辩证，都好用。但我个人经验以六经辩证为上。临床上根本不可能像这个病历一样花如此多的时间进行问诊，而且这个病历一开始给出的症状体征和最后的版本相差太多。这也说明脉诊的重要性。可以以最少的时间找出最准确的病机，以指导临床。本病例经前腰疼及头痛剧烈，经下之后缓解。如果以脏腑气血辩证是血瘀，而唐老师给出的是伤寒表邪未解。病人有无血瘀?有。但原因是伤寒，风寒之邪入里沿膀胱经入腑阻于胞宫，寒邪郁阻，阻碍气血运行，至经前到达高峰，所以疼痛剧烈。经血下行犹如衄血，风寒暂时得解，故疼痛减轻。但风寒并未全解，故一直反复。脏腑辩证对，但未指出原本病因。而伤寒六经辩证直指病因。高下之分立见。伤寒六经辩证太阴病无口渴。
夏医生@高医生(北京)
咱们这个病案，集数十位医生的问诊经验，长达一个多星期的反复补遗问诊，还有病人的信任和密切配合，并无隐瞒任何信息，才能获得这些资料，平时中医再细心认真，也不可能做到这么全面的问诊，而且，在临床中，也绝对没有这个时间，因此结论只有一个，问诊不是中医诊断的出路，所以您也就不需要迷茫了，唯有可以直接指导临床的传统脉法，才是中医诊断的根。
此次牙痛病历的学习讨论总结到此结束，感谢大家的共同参与和诊断。
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舌片.jpg
