医案心解 五苓散

[绞尽脑汁]

有个人感冒了，就吃了发汗的中药，都一个星期了，感冒还没有好，又出现了新情况，病人小肚子疼痛，小肚子胀，原来给他治病的医生就想用承气汤之类，但是又不敢确定，就推荐他找万全治疗。万全，又叫万密斋。万医生心想，病人小肚子胀，有两种情况，要么是瘀血，用桃核承气汤，抵当汤。现在这个病人腹诊左下腹没有压痛，排除了桃核承气汤。病人小便不利，也排除了抵当汤。125条明确说，太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。126条再次强调，伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。都明确提出了，少腹满，小便利，是瘀血。少腹满，小便不利，是蓄水。
接着万医生把脉，脉象是沉弦而急。金匮要略专门说，沉潜水蓄，支饮急弦。从脉象也可以确诊为蓄水证。再问病人，口渴吗？病人回答，非常口渴，喝了水也不解渴。喝了水也不解渴，这是消渴啊。小便不利加消渴的是五苓散。小便利加消渴的是肾气丸。接着再看病人舌苔，舌苔水滑，显然属于蓄水证。因此，就用了五苓散。那么，病人除了小肚子胀，还小肚子疼，怎么办呢？又加了川楝子，小茴香来理气止疼。最后处方是五苓散加川楝子，小茴香。
病人吃了一副药后，小便通畅，同时大便了四五次，都是大便的清水，这是蓄水从大小便排出去了。病人症状大减，问万医生用不用再吃药了，万医生说，不用再吃药了。果然，停药后的两天里，又有排水现象，三天后，大小便正常了，症状也全部消失了。
上面是万密斋的医案。

 

[江海余生]

跟老师学习一下，查阅了一下资料。

万密斋 (1499 ~ 1582) 医圣。原名万全，号密斋。生于罗田(今属湖北)大河岸，是我国明代嘉靖至万历年间与李时珍齐名的著名医学家[1]康熙皇帝嘉封为“医圣”。所著《万密斋医学全书》对临床医学具有较高的参考价值，子目有《万氏儿科》、《妇科发挥》等10多种，108卷。其专著《养生四要》对养生保健、预防疾病、优生优育等方面具有独到的见解，他提出的“寡欲、慎动、法时、却疾”的养生理论不仅要比世界卫生组织提倡的“心理平衡、营养均衡、适当运动、戒烟限酒”的养生理念早几百年，而且内涵更全面、更先进、更科学，为“中华养生第一人”。
万密斋用了几十年的时间，总结和整理了祖辈和自己的临床实践经验，写出了数十卷很有价值的医书。每写一卷，他的弟子就辗转传达室抄，流行全国各地。其著作已印行的有《万氏家传育婴秘诀》、《万氏家传广嗣纪要》、《万氏家传妇女科》、《万氏家传痘疹必法》、《万氏家传伤寒摘锦》、《万氏家传保命歌括》、《万氏家传幼科发挥》、《万氏家传玉痘疹》等十部。这些书均收入《四库全书》，颁行天下。据《万氏家谱》记载，还有三十七种著作未付印，现除《万氏秘传外科》和《万氏家传点点经》两部外，余均已失传。
万密斋在总结前人经验和长期临床实践的基础上，进一步完善了小儿的生理与病理理论，提出“三有余、四不足”之说，即“肝常有余，心常有余，阳常有余，脾常不足，肺常不足，肾常虚，阴常不足”。如《幼科发挥》云：“肝常有余，脾常不足者，此都是本脏之气也，盖肝乃小阳之气，儿之初生，如木方萌，乃小阳生长之气以渐而壮，故有余也。肠胃脆薄，谷气未充，此脾所以不足也。”所谓有余不足并非指一般虚实而言，更非“邪气盛而实，精气夺则虚”的病理状态，而是首先以小儿生理特点立论，进一步论证小儿病理特征。如“肝常有余”在生理上指小儿生长发育迅速，如草木萌芽，生机勃勃，全赖肝主生发之气的旺盛；而病理特点是指小儿感邪之后易化热化火，引动肝风。 万密斋的“脾常不足”在生理上指小儿生长发育迅速，对精微物质需求比成人更迫切，而脾主运化功能尚未健全，为适应不断生长的需要，脾胃须不断完善运化精微的能力；反映在病理上则指小儿若饮食不节，寒温失调等易引起脾胃运化失常而致脾胃病。万密斋的“不足有余”论进一步充实了小儿“易虚易实，易寒易热”的病理特征，为指导儿科临床治疗，提供了系统的理论依据。

 

[简之道！]

诊断的真是思路清晰透彻

 

[刘国栋]

因为脉沉弦区别了猪苓汤。

 

[陽贰]

因为脉沉弦区别了猪苓汤。

刘老师五苓散的小便不利包含小便需要用力挤，小便尿量少，小便尿不尽和尿滴沥吗？

 

[刘国栋]

刘老师五苓散的小便不利包含小便需要用力挤，小便尿量少，小便尿不尽和尿滴沥吗？

包括啊。但是这句话反过来就不成立了。五苓散可以治小便不利，但是小便不利用五苓散就得辩证了。

 

[陽贰]

包括啊。但是这句话反过来就不成立了。五苓散可以治小便不利，但是小便不利用五苓散就得辩证了。

我是小便不利兼具少阳症状，内向自卑胆小不爱说话，社交恐惧，爱独处，无兴趣爱好，悲观抑郁
之前吃过猪苓汤，四逆散等等对小便不利并无改善
我觉得猪苓汤的小便不利是小便痛，肾结石之类，五苓散就是小便不畅等
四逆散对肝郁的小便不利听说有效，但是我吃了却无效
我在想用四逆散和五苓散一起使用会不会起到一些效果？

 

[打杂的学徒]

我是小便不利兼具少阳症状，内向自卑胆小不爱说话，社交恐惧，爱独处，无兴趣爱好，悲观抑郁
之前吃过猪苓汤，四逆散等等对小便不利并无改善
我觉得猪苓汤的小便不利是小便痛，肾结石之类，五苓散就是小便不畅等
四逆散对肝郁的小便不利听说有效，但是我吃了却无效
我在想用四逆散和五苓散一起使用会不会起到一些效果？

老师的文章写得太好了，症状与方药结合，脉象来定夺

有个人感冒了，就吃了发汗的中药，都一个星期了，感冒还没有好，又出现了新情况，病人小肚子疼痛，小肚子胀，原来给他治病的医生就想用承气汤之类，但是又不敢确定，就推荐他找万全治疗。万全，又叫万密斋。万医生心想，病人小肚子胀，有两种情况，要么是瘀血，用桃核承气汤，抵当汤。现在这个病人腹诊左下腹没有压痛，排除了桃核承气汤。病人小便不利，也排除了抵当汤。125条明确说，太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。126条再次强调，伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。都明确提出了，少腹满，小便利，是瘀血。少腹满，小便不利，是蓄水。
接着万医生把脉，脉象是沉弦而急。金匮要略专门说，沉潜水蓄，支饮急弦。从脉象也可以确诊为蓄水证。再问病人，口渴吗？病人回答，非常口渴，喝了水也不解渴。喝了水也不解渴，这是消渴啊。小便不利加消渴的是五苓散。小便利加消渴的是肾气丸。接着再看病人舌苔，舌苔水滑，显然属于蓄水证。因此，就用了五苓散。那么，病人除了小肚子胀，还小肚子疼，怎么办呢？又加了川楝子，小茴香来理气止疼。最后处方是五苓散加川楝子，小茴香。
病人吃了一副药后，小便通畅，同时大便了四五次，都是大便的清水，这是蓄水从大小便排出去了。病人症状大减，问万医生用不用再吃药了，万医生说，不用再吃药了。果然，停药后的两天里，又有排水现象，三天后，大小便正常了，症状也全部消失了。
上面是万密斋的医案。

辩证的思路写得真清晰，大师水平！

 

[刘国栋]

我是小便不利兼具少阳症状，内向自卑胆小不爱说话，社交恐惧，爱独处，无兴趣爱好，悲观抑郁
之前吃过猪苓汤，四逆散等等对小便不利并无改善
我觉得猪苓汤的小便不利是小便痛，肾结石之类，五苓散就是小便不畅等
四逆散对肝郁的小便不利听说有效，但是我吃了却无效
我在想用四逆散和五苓散一起使用会不会起到一些效果？

试试看呗。这事儿说不准。毕竟你的原帖描述也不见得就能作为辩证用药的确据。仅从临床经验看，所谓的小便不利长期存在而不做肿的，基本上都是神经症状。有尿感，但实际上膀胱并无太多村尿，还有小腹的肌群无力或有阻碍。换成中医语言，就是相火扰神，或肾气受损不司开合，或相火入腑闭郁溺窍。

 

[陽贰]

试试看呗。这事儿说不准。毕竟你的原帖描述也不见得就能作为辩证用药的确据。仅从临床经验看，所谓的小便不利长期存在而不做肿的，基本上都是神经症状。有尿感，但实际上膀胱并无太多村尿，还有小腹的肌群无力或有阻碍。换成中医语言，就是相火扰神，或肾气受损不司开合，或相火入腑闭郁溺窍。

对对对，我就是有尿感，但是小便刚开始的时候需要腹腔用力挤，尿量少，尿不尽尿滴沥。有时候尿多反而就不需要试太大力了，如果憋尿了那又会变得排尿异常困难。刘老师您说的相火扰肾或者肾气受损和相火入腑闭郁溺窍有对应的经方吗？我想查下这方面的资料看看和我的症状是否更符合，我之前查过真武汤也能治疗小便不利，不过我感觉虽然经方里面治小便不利的方子很多，但是还是有区别的，例如五苓散的膀胱气化不力的小便不畅，猪苓汤肾结石的小便不通，四逆散的肝郁气滞的小便不利，另外我觉得常规方子用了对小便不利不解后提壶揭盖也不是为另辟蹊径的方法