一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
耳鸣 眩晕 听力减退 颈椎疼
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
生气 耳鸣一年 眩晕十个月左右
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
脾胃不好 吃凉的就拉肚子 母亲有眩晕症
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
郑童 男 32岁 个体 未婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
身高182 体重162 正常体型 面黄
籍贯： 联系：
辽宁锦州黑山 15124012225 57559803@qq.com
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
右耳持续性耳鸣听力减半 因生气先发耳鸣 眩晕在耳鸣后两个月发生 刚开始是走路不稳 后来演变成天旋地转 呕吐 耳鸣一年 眩晕十个月左右
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
西医诊断突发性耳聋 神经性耳鸣 梅尼埃病 说法不一
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
输液前列地尔 中药吃过两个月 耳鸣眩晕都没什么好转
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
脾胃一直不好 吃凉的就拉肚子
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
母亲有眩晕症
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
内向 暴躁 性急 易怒
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
抽烟
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
四肢畏寒 腰其酸软 胃胀 恶心 屁多并臭 不能吃凉的
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
手心脚心遇冷 脑门后脑勺遇热
3、头痛，头晕？
成天头晕 尤其低头时间长 天旋地转呕吐两次
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
颈椎疼 四肢乏力
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
小便一天五到六次 颜色比较清淡
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量还可以 习惯喝粥 吃多了就恶心 打嗝
7、胸闷、心悸、气短与否？
有
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
都有
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
多梦 嗜睡
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
发黄
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
肥大 舌黄苔腻
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
不详
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
原来一直脾胃不好 怕吃凉 手脚膝盖遇冷总是冰凉 16年去福建一年犹豫天气热 总吃凉的 总腹泻 一次开会生气回家第二天早晨起床耳朵就开始嗡嗡响 当时没在意 以为上火了就没看 过年回东北老家同学聚会喝了很多酒后第二天低头干活时间长了 一抬头走路就不稳了 心跳加快 出虚汗手脚冰凉 躺下半个小时就好 过了几个月一直到现在天旋地转呕吐了两次 现在平时头昏脑涨 脑袋不清楚 右耳还是持续性耳鸣
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
耳鸣 眩晕 听力减退 颈椎疼
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
生气 耳鸣一年 眩晕十个月左右
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
脾胃不好 吃凉的就拉肚子 母亲有眩晕症
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
郑童 男 32岁 个体 未婚
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
身高182 体重162 正常体型 面黄
籍贯： 联系：
辽宁锦州黑山 15124012225 57559803@qq.com
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
右耳持续性耳鸣听力减半 因生气先发耳鸣 眩晕在耳鸣后两个月发生 刚开始是走路不稳 后来演变成天旋地转 呕吐 耳鸣一年 眩晕十个月左右
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
西医诊断突发性耳聋 神经性耳鸣 梅尼埃病 说法不一
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
输液前列地尔 中药吃过两个月 耳鸣眩晕都没什么好转
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
脾胃一直不好 吃凉的就拉肚子
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
母亲有眩晕症
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
内向 暴躁 性急 易怒
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
抽烟
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
四肢畏寒 腰其酸软 胃胀 恶心 屁多并臭 不能吃凉的
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
手心脚心遇冷 脑门后脑勺遇热
3、头痛，头晕？
成天头晕 尤其低头时间长 天旋地转呕吐两次
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
颈椎疼 四肢乏力
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
小便一天五到六次 颜色比较清淡
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量还可以 习惯喝粥 吃多了就恶心 打嗝
7、胸闷、心悸、气短与否？
有
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
都有
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
多梦 嗜睡
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
发黄
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
肥大 舌黄苔腻
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
不详
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
无
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
无
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
无
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
原来一直脾胃不好 怕吃凉 手脚膝盖遇冷总是冰凉 16年去福建一年犹豫天气热 总吃凉的 总腹泻 一次开会生气回家第二天早晨起床耳朵就开始嗡嗡响 当时没在意 以为上火了就没看 过年回东北老家同学聚会喝了很多酒后第二天低头干活时间长了 一抬头走路就不稳了 心跳加快 出虚汗手脚冰凉 躺下半个小时就好 过了几个月一直到现在天旋地转呕吐了两次 现在平时头昏脑涨 脑袋不清楚 右耳还是持续性耳鸣
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