医话杂谈 说说伤寒论132条和133条。

[阳春肽]

132条原文；结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
译：这个病是结胸证无疑，结胸证当用大陷胸或小陷胸汤攻下，但如果其脉表现出浮大者，说明病邪还未入里，或带有表证，大陷胸汤的脉证是沉紧，小结胸的脉证是浮滑，这一条可能是偏于大结胸证而说的。当先解表，后攻里，故不可下，下之则死，是相对的，是说若下了会使病加重。
133条原文：结胸证悉俱，烦燥者亦死。
译：结胸证，它的病证都全了，如果出现烦燥不安，阴阳互离了，也要死，这也是相对而言，是说这个结胸证，被担误了，治疗晚了，己经很危险了，故亦死。
总结：以上两条：就是说我们治病，要抓紧时机，把握时度，当解表就解表，当攻里就攻里，不要等到个证的出现，不要误了病情。……

 

[梦回杏林]

132条原文；结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
译：这个病是结胸证无疑，结胸证当用大陷胸或小陷胸汤攻下，但如果其脉表现出浮大者，说明病邪还未入里，或带有表证，大陷胸汤的脉证是沉紧，小结胸的脉证是浮滑，这一条可能是偏于大结胸证而说的。当先解表，后攻里，故不可下，下之则死，是相对的，是说若下了会使病加重。
133条原文：结胸证悉俱，烦燥者亦死。
译：结胸证，它的病证都全了，如果出现烦燥不安，阴阳互离了，也要死，这也是相对而言，是说这个结胸证，被担误了，治疗晚了，己经很危险了，故亦死。
总结：以上两条：就是说我们治病，要抓紧时机，把握时度，当解表就解表，当攻里就攻里，不要等到个证的出现，不要误了病情。……

　　心阳虚则烦燥，出现心力衰竭了，古代这种“大结胸(痛不可近触，急性重症胰腺炎？)导致并发心衰”的情况不易救治、病死率高。

 

[唐融儿]

小陷胸汤证，是肺胃肝胆同病，并有传心之势。
大陷胸汤证，阳明热结，传少阳、少阳传厥阴，厥阴传太阴、少阴。故宜大泄阳明以救三阴。
-----二者都是闭证，不是脱证。

 

[阳春肽]

大结胸是水热互结胸下，与阳明燥实还是有区别。
小结胸汤是热痰互结胸下。
陷胸就是邪气内陷与身体内邪(伏饮或痰)互结，至于病情的转归要看治疗合法和身体的体质。……

 

[阳春肽]

　　心阳虚则烦燥，出现心力衰竭了，古代这种“大结胸(痛不可近触，急性重症胰腺炎？)导致并发心衰”的情况不易救治、病死率高。

若把中医的理论与西医相连是否太牵强了，阳盛者烦，阴盛则燥，是这样，总之就是说病太重了。

 

[唐融儿]

大结胸是水热互结胸下，与阳明燥实还是有区别。
小结胸汤是热痰互结胸下。
陷胸就是邪气内陷与身体内邪(伏饮或痰)互结，至于病情的转归要看治疗合法和身体的体质。……

我认为传统说“水热互结”还是不太准确，应该是顽痰胶结郁闭。

 

[梦回杏林]

　　“急性重症胰腺炎”本是个闭证，要用［柴芩承气汤］、［柴胡陷胸汤］(大柴胡汤合大陷胸汤)等方子，每日生大黄用量在30-60克以上，极重者甚至需达100-200克。
　　但如果救治不及时或者邪实太盛而导致“心肾功能衰竭、呼吸衰竭、电解质严重紊乱”等并发症，多系统功能障碍(MODS)时就是“正虚邪实”的“危症”了，即使中西医结合抢救，病死率也相当高(10%-25%左右)。

 

[阳春肽]

我认为传统说“水热互结”还是不太准确，应该是顽痰胶结郁闭。

大陷胸汤证：邪气内陷，水热互结。
小陷胸汤证：邪汽内陷，痰热互结。

 

[梦回杏林]

大陷胸汤证：邪气内陷，水热互结。
小陷胸汤证：邪汽内陷，痰热互结。

大结胸是水热互结胸下，与阳明燥实还是有区别。
小结胸汤是热痰互结胸下。
陷胸就是邪气内陷与身体内邪(伏饮或痰)互结，至于病情的转归要看治疗合法和身体的体质。……

我认为传统说“水热互结”还是不太准确，应该是顽痰胶结郁闭。

　　两位老师的观点给我启示。
　　我认为“大结胸证”属于“少阳腑(包括胆和胰)热实证”，不是“阳明燥实”。
　　“水热互结”可以比喻为“大结胸证”的“一种情况”或者是“外层证候”，可能是腹腔内“弥散性感染”或者“胰腺破裂胰液溢出自我消化”造成的“大面积组织水肿和积液”。
　　而黄老师说的“顽痰胶结”则可能是“大结胸证”的“另一种情况”或者“内核证候”，这种“内核、痰结”相当于“胰腺坏死腐烂组织”之类的东西。
　　据做重症胰腺炎手术的西医专家讲：“有些患者胰腺已经坏死发黑，胰管里面充满了像阴沟里面的瘀泥一样灰黑色的东西，如果不弄出来，感染和中毒是控制不住的”
　　要把这些东西弄出来，要么靠超大剂量的大黄化瘀祛腐、攻下泻浊、解毒生肌，要么做西医介入手术清除。

 

[梦回杏林]

若把中医的理论与西医相连是否太牵强了，阳盛者烦，阴盛则燥，是这样，总之就是说病太重了。

　　阳老师提醒得是，中医的“证”和西医的“病”只是有一个交集，不能完全划等号。
　　一个证可以对应很多种病，而一种病的不同阶段也可以表现为不同的证。
　　比如糖尿病，前期多见“肝胃郁热”的［大柴胡汤］证、“肠道湿热”的［葛根芩连汤］证，中期多见“胆热脾寒”的柴胡桂枝干姜汤］证、“胃热肾寒”的［附子泻心汤］证，晚期多见“阴阳两虚”的［肾气丸］证、“脾肺气虚血痹”的［黄芪桂枝五物汤］证。

 

[红景天天景红]

该如何治。越下越结。

 

[红景天天景红]

越结越实，徒伤津液，能不死乎。

 

[唐宋元明清]

132条老师理解错了，结胸证，脉浮而大主虚，意思是虚的不能下，下之则死。

 

[阳春肽]

132条老师理解错了，结胸证，脉浮而大主虚，意思是虚的不能下，下之则死。

大结胸证是用大陷胸汤下，即不能下，你说该乍治。

 

[刘国栋]

轻下兼用甘寒。

 

[梦回杏林]

大结胸证是用大陷胸汤下，即不能下，你说该乍治。

轻下兼用甘寒。

　　我觉得“大结胸证”出现“脉浮大”，很有可能不是表证未解，而是已经出现了多系统衰竭，虚阳外越的表现。
　　这在古代是“下之则死”，“不下也死”的证候，现在有西医介入手术和输液等体征维持技术，尚有一定的存活率。

 

[唐宋元明清]

大结胸证是用大陷胸汤下，即不能下，你说该乍治。

伤寒论未给出治法，只是告诫人们不可用下法，下之则死。

 

[阳春肽]

　　我觉得“大结胸证”出现“脉浮大”，很有可能不是表证未解，而是已经出现了多系统衰竭，虚阳外越的表现。
　　这在古代是“下之则死”，“不下也死”的证候，现在有西医介入手术和输液等体征维持技术，尚有一定的存活率。

我觉得还是先解表。表解方可攻里，或表里同治。

 

[梦回杏林]

伤寒论未给出治法，只是告诫人们不可用下法，下之则死。

我觉得还是先解表。表解方可攻里，或表里同治。

　　同意阳老师的看法。

　　细想了一下，古代出现“大结胸证”兼“表证”的可能性也许不小。
　　仲景所处的东汉末年，战乱瘟疫频繁，难民在颠沛流离的路上，将士在行军打仗的途中，受风寒得太阳病被误下，表邪内陷而致“大结胸证”，又复感风寒，表证再起，两证叠加之后形成“浮大”的脉象。
　　如果是“表邪内陷”致病，病机为单纯的“水热互结”兼“太阳表证”，而不属暴饮暴食导致“少阳腑热结”(急性重症胰腺炎，胰腺坏死)的情况，按照您说的“先表解再攻里，或表里同治”的办法，多数应该能够缓解。

　　我觉得“大结胸证”可能对应现代的“急性胰腺炎”、“腹腔积液(腹水)”等病，而“急性胆囊炎、胆管阻塞”之类的“胆道疾病”则属于“大柴胡汤证”。
　　从第134条、136条可以看出“胆、胰疾病有一定的相关性”：
　　“134、……阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(阻塞性黄疸？)”
　　“136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”