《内经》从肺论治临证发微四则

[白头翁]

作者：齐 南 吴晓莉 王 锐

【摘要】 结合《内经》经文， 探讨中医临证治则。1、开鬼门，洁净府。是指发汗，利小便，但发汗之中还寓有宣通肺气之意，利小便之中还寓有温通气化之意。2、气虚者，肺虚也。肺主一身之气，肺气虚除其本身的功能低下，更可见全身性的气虚证，故治病时，亦须重肺气之宣降条达。3、肺阳虚。肺之阳气宣降通调是水液代谢谢必不可少的一个环节，张仲景选甘草干姜汤以治“肺中冷”肺阳虚之肺痿证。4、寒湿与咳嗽。肺之咳嗽因于寒湿之邪尤为多见，张仲景治疗咳嗽痰饮以小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等，方中不乏麻黄、桂枝、干姜、细辛等辛温之品，充分体现了治外感寒湿咳嗽“当以温药和之”之要旨。

【关键词】 《内经》 理论探讨 临证发微

《黄帝内经》既是一部理论专著，又是一本“治病的法书”。读懂、读通、读精《内经》是学习与研究中医的必由之路，但不是最终目的。我们的目的是使之成为中医临证治病的准绳，将其理论发扬光大，永葆生机与活力。

 

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开鬼门，洁净府

语出《素问·汤液醪醴论》。文中论及水肿病之治则为“平治于权衡”，言治疗时当权衡轻重缓急、调整五脏阴阳，使水道通调，水去病除。何以才能祛除体内多余积水呢？又由此而提出了“开鬼门，洁净府”之治法。

通常人们都以“开鬼门”为发汗，以“洁净府”为利小便，其意图在于开通水液排泄的两条途径，从而使多余之水上从汗透、自皮毛外解，下从尿出、自膀胱而解。但是，若对“开鬼门，洁净府”的理解仅限于此，就未免狭隘了些。因肺主宣降而为水之上源，故发汗之中还寓有宣通肺气之意，以解肺气壅滞，如水肿病初起以越婢汤，方中麻黄不与桂枝配伍则重在宣肺，另有石膏以清肺热，生姜以解表，其治虽未发汗，却有宣肺利水之功。又因膀胱为津液之府，与肾相表里，二者气化司管水液之排泄，故利小便之中还寓有温通气化之意，如五苓散利水之中用桂枝即为此意，桂枝虽不利尿，却入足太阳膀胱经以通阳化气，用于阳气不行而致水肿。

总之，水肿病机乃五脏阳气阻遏所为，故治疗也当着眼于阳气，上则宣通阳气，下则温通阳气，阳气一振，运化有权，则水肿得消。

江西中医学院杨扶国教授曾治疗一肾炎水肿患者。该6岁男性患儿于1966年7月突然面颊肿大，迅即肿及全身，经医院诊为肾炎，治疗4月有余，病情时重时轻，未见好转。1967年3月间向杨教授求治，诊患儿仍水肿，时有气喘口渴，腹胀食差，小便量极少而色黄，治以宣肺利水、理脾利湿：桔梗4.5g，杏仁、苡仁、猪苓、泽泻、大腹皮各6g，陈皮、木通、五加皮各3g，茯苓9g，葱白一小撮。服6剂小便增，身肿减轻。服至20剂，肿消如常。3个月后，患儿因偷吃食盐，肿又复发，仍按原方服10余剂，肿消，小便检查正常，后成为一健康年轻人。

后来，杨教授多次谈到，该病用方并无惊人之处,不过五苓散与五皮饮加减而已，之所以奏效，功在桔梗、杏仁宣肺疏表、肃降肺气。上之肺气宣降则下焦也得通利，小便畅行而浮肿消失，此即《内经》“开鬼门，洁净府”之理论与古人提壶揭盖、宣上利下治法之验证。

 

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气虚者，肺虚也

《素问·六节藏象论》云：“肺者，气之本也。”故肺之常为人身气之根本，肺之病也不离乎人身气之变化，《素问·至真要大论》所谓“诸气?郁，皆属于肺”即此意。

肺主一身之气，故肺气虚所带来的恶果并非仅限于肺的功能低下，而可见全身性的气虚证，正如《素问·通评虚实论》中云：“气虚者，肺虚也。”《诸病源候论·卷三十七》亦云：“气病，是肺虚所为。”

气失推动，则病变丛生，自《内经》之后，历代医家对此论述颇多。《诸病源候论·卷三十七》云：“其肺气虚，谓之不足，则短乏少气”，言气虚则神失所养；《幼幼集成·卷二》云：“肺气不足，则皮薄怯寒”，言气虚则身不得温；《成方切用·卷七》云：“肺主气……虚故脉绝气短也”，言气虚则无力鼓脉；《医经秘旨·卷上》云：“肺虚不能卫血，血溢妄行，随气出于鼻为衄”，言气虚则血失于摄；《丹台玉案·卷四》云：“肺失统气之权，不能固表，故毫毛疏豁，汗流不禁”，言气虚则汗不得固；《理虚元鉴·卷上》云：“肺主皮毛，外行卫气，气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动辄受损”，言气虚则卫虚于外；《重订通俗伤寒论·卷九》云：“肺气虚，不能通调水道，致水溢外膜而成肿"，言气虚而水不能布；《医醇?义·卷四》云：“肺伤而元气薄弱而不能下行，故足膝无力而不能任地也，是肺痿即气痿也”，言气虚而生痿证。

鉴于肺气虚而引发脏腑乃至全身上下多种病变，清·吴仪洛《成方切用》提出“肺主气，肺气旺则四脏气旺”的观点，以强调肺主气对于人身的重要性。考其理论基础之源，实与《素问·经脉别论》之“肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏”的精神相吻合。推而论之，肺气充足则布化精气，四脏安定，病安从来?肺气虚弱则精气不布，四脏皆危，自然也就病变百出。

肺气虚之治则，宜宗《内经》“虚则补之”、“劳者温之”、“损者益之”之总则。《难经·十四难》亦云：“损其肺者益其气”。故肺虚者当补益肺气以复其正，首选人参、黄芪、白术之类，古有四君子汤、补肺汤等。但据临床具体情况，气虚而喘者当补肺定喘，如人参蛤蚧散；气虚不能固表者当益肺气实卫表，如玉屏风散、牡蛎散；气虚不能摄津者当补肺摄津，如甘草干姜汤。

江西著名老中医姚奇蔚教授本着“人之有生，全赖此气；治病之道，以气为主”的思想，注重脏腑的气化功能，在治病时，尤重肝肺气机的宣降条达。他认为：百病生于气，以气郁为多，气郁诸病，又以肝郁不达者为多；肝郁不达，又以肺气不畅者为常见；肺气不畅与肺虚无力有关，肝郁不达与肺虚不宣有关。欲开肺气必先补肺气，欲达肝气必先舒肺。由于肺为清虚之体，难任厚味，故姚老补肺益肺提倡“运用通展，药贵轻灵，轻拨机关”。在处方中多采用黄芪、北沙参、桔梗、甘草、桑叶、枇杷叶等，以黄芪、北沙参合用，不寒不热，味薄气清，补益肺气而不壅滞；以桔梗、甘草合用，开提肺气而不耗散。其中用黄芪、北沙参时，量必重至20~50g不等，补开兼施，以畅张肺气。姚老治病是以辛平甘润、清轻灵活之品开肺气与舒肺气，最终达到补肺气之目的，这一方法被广泛用于许多疾病的治疗，成为其最大的特色。姚老擅长于慢性萎缩性胃炎的治疗，并为此获江西省科技成果奖，而在慢性萎缩性胃炎治疗中，益气清肺开肺仍然不失为其重要的一着。

 

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肺阳虚

五脏各有阴阳，其病变也当有阴虚与阳虚两端，但历来少有论及肺阳者。《内经》又是如何看待这一问题的呢?

《素问·汤液醪醴论》在讨论水肿病机时，提出“五脏阳以竭”。言五脏阳气阻遏，水津不布，聚而为肿，其中肺之阳气宣降通调是水液代谢谢必不可少的一个环节。在此所要讨论的并非五脏阳气与水液代谢谢的关系，旨在借此句经文为“肺阳”正名。另外，《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉……气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变”，有人认为这是中医对肺阳虚证的最早记载。虽然《内经》对肺阳与肺阳虚的讨论远不及肺气与肺气虚，但已初见倪端。

至清代，唐容川《医经精义·卷下》云：“肺气如天，居至高布阳气”，张锡纯《医学衷中参西录·治痰饮方》亦云：“人之脾胃属土，若地舆然。心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照”，皆说明肺阳的客观存在。

尽管如此，今人对于肺阳的讨论不仅欠深入，还有些中医教科书每每以肺气代言肺阳，背离了五脏各有阳气的经旨。

肺既有肺阳的存在，也有肺阳虚之病变。人体或因劳伤、或因感寒饮冷、或因他脏阳虚累及于肺，皆可损伤肺阳而致肺阳虚证。肺气虚往往是肺阳虚之始，肺阳虚乃肺气虚之甚，其病程有长短之分，病势有轻重之别，证因脉治也不尽相同。最早论及肺阳虚的是《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇》，其所言肺痿是因“肺中冷”所为。肺中虚冷，究其本质实乃肺阳虚，阳虚不化、津液停留而水饮留伏，上见吐涎沫而不咳不渴、下见遗尿小便数，治以甘草干姜汤。张氏以“肺中冷”揭示了肺阳虚的病机、证候及治疗。张景岳《类经附翼·真阴论》云：“或寒嗽虚喘，身凉自汗者，以金脏之阳虚，不能保肺也”，终于确定了肺阳虚之名。

除张仲景甘草干姜汤外，对于肺阳虚古代医家多有治验。如《圣济总录·肺脏门》之补虚汤，《普济方·肺脏门》之钟乳丸、黄芪汤。在这些方剂中，选用了干姜、川椒、鹿角胶、桂枝、附子之类温阳之品，均为肺阳虚而设。近代医家陈修园选用保元汤或六君子汤加炮姜以扶肺阳。现代医家对此也积累了颇多治验：以人参、黄芪、干姜、炙甘草配伍运用，温补肺气；淫羊藿、锁阳、肉苁蓉、五味子、当归甘辛温润而不燥烈，配伍运用，温补肺阳；紫河车、蛤蚧、阿胶血肉有情之品配熟地能填精化气，温补肺体。

江西新建县老中医熊衷生先生曾收治一老妪，素患咳嗽，气逆痰多，面色?白，痰声漉漉，气上冲胸，俯仰不得。舌淡少苔，满布涎沫。自诉临夜大汗，漫及头颈，脉沉无力，独寸口滑数。拟方：明附片9g，益智仁、炙桑白皮、炙紫菀、巴戟天、炙百部各6g，戈半夏5g，煨姜3g，水煎服，外加黑锡丹1小瓶，随药吞服。2剂后，汗减气平，能仰卧，但畏寒甚。守原方加减：明附片12g，益智仁、炙桑白皮、炙紫菀、巴戟天各6g，肉桂末(吞服)、煨姜各3g，蛤蚧(酒浸置瓦上炕酥)6g，仍加黑锡丹，随药吞下。服4剂，不畏寒，仍咳喘自汗，乃令购蛤蚧1对(制法同前，研末)，每日早晚各用米汤送服1/4，2天服完。此例属虚寒型肺痿，由于久病伤气，终损及阳，肺寒则气不化津，遂成涎沫，以致痰阻气道，所表现症状为一派肺寒气弱之象。又因年逾半百，肾气亦亏，故以温肾固真、清金涤浊之法治之。

 

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秋伤于湿，冬生咳嗽

《素问·阴阳应象大论》云：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”《素问·生气通天论》亦云：“秋伤于湿，上逆而咳。”据历代医家对经旨的阐发概括之：(1) 湿邪外袭，固然可以从口鼻入肺，更可先伤脾胃，而后自肺脉上逆于肺；(2) 脾肺俱属太阴，一主天气，一主地气，湿伤于气，既可困脾又可干肺；(3) 湿邪易阻气机，肺为气之本，其气贵在流通，湿聚气阻，肺失肃降，岂能不咳?(4) 湿邪虽于秋犯肺，却不即刻发病，至冬肺气衰弱之时始动，遂成咳嗽。故湿邪伤肺，不似风邪那般直接从皮毛、口鼻或腧穴及肺，而是由其他途径间接作用于肺引发咳嗽的。考经文“上逆而咳”之说，细究之乃知，此言原发病位在下(即脾胃)，尔后湿邪由下上犯于肺为病。

肺属金，体寒且畏寒，寒为阴邪故易伤肺，可谓同气相求。《素问·咳论》以寒邪犯肺为咳嗽之主要原因，《灵枢·百病始生》则更为明确道：“重寒伤肺”。寒邪犯肺，途径有三：一是由皮毛受邪，内从其合而入肺；二是先入于胃，再由肺脉上至于肺；三是从背部腧穴而入于肺。肺气清虚，寒邪偏戾，则使其宣降失职，发为咳嗽之病。自《内经》后，历代医家皆尤重寒邪伤肺。《诸病源候论》便多处载有“中冷声嘶”、“风冷失声”、“咳嗽者，肺感于寒”。唐代医家皆有寒咳之说，如《千金》、《外台》等。宋·《太平圣惠方·卷九十六》云：“夫五脏六腑皆有嗽，而肺最多。然肺居四脏之上，外合皮毛，皮毛喜受风冷，故肺独易为嗽也”。明·张景岳对寒邪伤肺致嗽更有精辟论述，《景岳全书·卷十九》云：“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪，盖寒随时气入客肺中。”

鉴于肺之咳嗽因于寒湿之邪尤为多见，而寒湿乃阴邪，故张仲景治疗咳嗽痰饮以小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等，方中不乏麻黄、桂枝、干姜、细辛等辛温之品，充分体现了治外感寒湿咳嗽“当以温药和之”之要旨。明·张景岳也力主“咳嗽必以辛温，其邪自散”。

江西中医学院洪广祥教授认为：咳喘病机虽繁、证候虽多，但病位不离肺，病因不远寒，病理不离痰瘀，提出“治肺不远温”的观点，并以温散、温化、温补、温通等为主要治法。在治疗咳嗽中首选麻黄，无论寒热咳嗽，均以麻黄宣肺，通常选用：生麻黄10g，南杏仁10g，生甘草6g，矮地茶15g，白前10g，若寒痰盛者加干姜6~10g，细辛3~6g，紫菀10g，款冬花10~15g；湿痰盛者，加法半夏10~15g，陈皮10g，茯苓15g。

【参考文献】
1 洪广祥，匡奕璜主编.豫章医萃——名老中医临床经验精选［M］.上海：上海中医药大学出版社，1997：473，256，2，534.