云华胡的问诊单

[云华胡]

一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
鼻塞

2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
2017年初由感冒引起鼻塞，感冒好了，鼻塞至今没好。

3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无住院病史，无手术史。

二、基本个人信息

姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
胡云华，男，27岁，平面设计，未婚

身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
165mm 65kg 微胖，

籍贯： 联系：
湖北，13418981368

三、现病史

1、发病情况，因何发病，多长时间？
因感冒引起鼻塞，快一年了。发病期间有鼻痒，打喷嚏，流清鼻涕

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
医院简单看了下，是鼻甲肥大。

3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
服用过中药，鼻痒，流清鼻涕，打喷嚏少了，现在主要是交替鼻塞，

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病？
未查过

2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
没有

3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
内向，性急，

4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
患病前喜爱冷饮，

五、中医四诊情况

1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
有感冒，平时怕热，

2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
手指头有微汗

3、头痛，头晕？
没有

4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
有时乏力，疲倦

5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
大便正常，

6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量正常

7、胸闷、心悸、气短与否？
没有

8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
有耳鸣，鼻塞

9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
平常难入眠，

10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
黄色，手指头有微汗

11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
舌红，有裂纹

12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
脉细沉，气阴两虚

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
没有

2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
没有

3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
没有

七、其他信息

有无其他需要补充的情况？
主要鼻塞，夜间堵醒

 

[偏偏美如仙]

脾气与肺气合而为中气！个人拙见楼主乃脾肺双亏、中气不足，加之内寒所到。壮阳、健脾即可。