一个疼痛厉害的女人

[绞尽脑汁]

女，44岁，有阵发性潮红出汗，但不经常，口干不欲饮，从来不想喝水，不怕冷，也不怕热，口不苦，大小便正常，手脚不凉，睡觉精神正常，吃饭正常，能吃凉东西，脖子不难受，没有颈椎病，就诊的主诉是右手疼痛，六个月了，后来发展到右上肢也疼痛，疼痛的夜里不能睡觉，吃双氯芬酸钠肠溶片后疼痛消失，不吃就又疼了。手麻，早上有晨僵现象。疼痛阴雨天不加重，见热水冷水都不加重。病人面色暗黄，舌苔白，脉无力。病人做了风湿类风湿检查，都正常。该怎么治疗呢？是瘀血吗？是湿病吗？我思索了半个小时，最后处方？一天两次，每次五克，饭后吃，三天后病人反馈，疼痛减轻了百分之九十，效果非常明显。这三天里没有吃双氯芬酸钠肠溶片。晨僵现象还有一点点。我让她继续用药。
上面是病案的情况。
我当时的思考过程是这样的
病人脉无力，首先排除了太阳病，少阳病，阳明病。因为病人脉无力，是个阴病，所以不可能是阳病。那么，病人手脚不凉，排除了厥阴病。精神好，排除了少阴病。能吃凉东西，排除了太阴病。再加上病人不怕冷，不怕热，实际上就是她的病跟天气，气候没有关系，因此，排除了伤寒病。从这个方面来讲，就是说排除了伤寒论里的113方了。既然不是伤寒病，那么就是金匮病了。病人疼痛明显，但是阴雨天不加重，肯定不是湿病。这样，就排除了湿病篇的全部处方了。包括麻黄加术汤，麻杏以甘汤，防己黄芪汤，桂枝附子汤，白术附子汤，甘草附子汤，全部排除了。病人疼痛，伴有麻木，脉无力，最后确诊为血痹。因此我用了黄芪桂枝五物汤。
这个病人我思考的地方还有1病人有阵发性潮红出汗，44岁，应该有更年期综合症了，但是次数少，说明更年期综合症不严重，另外，更年期综合症以失眠，心烦为主要症状，以疼痛的几乎没有，现在病人要求解决疼痛，显然可以先不考虑更年期综合症的问题。2更让我发愁的是，病人夜间疼痛难忍，又口干不欲饮，是不是有瘀血导致疼痛的可能呢？是不是用黄芪桂枝五物汤时合上桂枝茯苓丸更好呢？或者用黄芪桂枝五物汤加三七粉效果更好呢？经过再三思考，觉得身体虚弱的病人，活血化瘀会消耗元气。何况，我经过再三分析，最后确认病人没有瘀血。关于是如何确认病人没有瘀血的，这个比较复杂，我以后会专门写文章来讲解这一点。最后的结果是，这个病人是金匮病里的血痹病，用的是黄芪桂枝五物汤。

 

[jacquelener]

老师讲解的细致，学习中，谢谢分享。

 

[小柴胡]

谢谢分享

 

[dandanz_0]

示人以法。

 

[南山半农]

这么牛

 

[边城汉子]

人人肯如此以法示人，何愁中医不兴

 

[子午卯酉]

老师用实例分析了病人的情况，用排除法确定了病人的病根。经方治病药到病除，老师的功底深厚，胸襟宽广，是后学之楷模。

 

[梦回杏林]

女，44岁，有阵发性潮红出汗，但不经常，口干不欲饮，从来不想喝水，不怕冷，也不怕热，口不苦，大小便正常，手脚不凉，睡觉精神正常，吃饭正常，能吃凉东西，脖子不难受，没有颈椎病，就诊的主诉是右手疼痛，六个月了，后来发展到右上肢也疼痛，疼痛的夜里不能睡觉，吃双氯芬酸钠肠溶片后疼痛消失，不吃就又疼了。手麻，早上有晨僵现象。疼痛阴雨天不加重，见热水冷水都不加重。病人面色暗黄，舌苔白，脉无力。病人做了风湿类风湿检查，都正常。该怎么治疗呢？是瘀血吗？是湿病吗？我思索了半个小时，最后处方？一天两次，每次五克，饭后吃，三天后病人反馈，疼痛减轻了百分之九十，效果非常明显。这三天里没有吃双氯芬酸钠肠溶片。晨僵现象还有一点点。我让她继续用药。
上面是病案的情况。
我当时的思考过程是这样的
病人脉无力，首先排除了太阳病，少阳病，阳明病。因为病人脉无力，是个阴病，所以不可能是阳病。那么，病人手脚不凉，排除了厥阴病。精神好，排除了少阴病。能吃凉东西，排除了太阴病。再加上病人不怕冷，不怕热，实际上就是她的病跟天气，气候没有关系，因此，排除了伤寒病。从这个方面来讲，就是说排除了伤寒论里的113方了。既然不是伤寒病，那么就是金匮病了。病人疼痛明显，但是阴雨天不加重，肯定不是湿病。这样，就排除了湿病篇的全部处方了。包括麻黄加术汤，麻杏以甘汤，防己黄芪汤，桂枝附子汤，白术附子汤，甘草附子汤，全部排除了。病人疼痛，伴有麻木，脉无力，最后确诊为血痹。因此我用了黄芪桂枝五物汤。
这个病人我思考的地方还有1病人有阵发性潮红出汗，44岁，应该有更年期综合症了，但是次数少，说明更年期综合症不严重，另外，更年期综合症以失眠，心烦为主要症状，以疼痛的几乎没有，现在病人要求解决疼痛，显然可以先不考虑更年期综合症的问题。2更让我发愁的是，病人夜间疼痛难忍，又口干不欲饮，是不是有瘀血导致疼痛的可能呢？是不是用黄芪桂枝五物汤时合上桂枝茯苓丸更好呢？或者用黄芪桂枝五物汤加三七粉效果更好呢？经过再三思考，觉得身体虚弱的病人，活血化瘀会消耗元气。何况，我经过再三分析，最后确认病人没有瘀血。关于是如何确认病人没有瘀血的，这个比较复杂，我以后会专门写文章来讲解这一点。最后的结果是，这个病人是金匮病里的血痹病，用的是黄芪桂枝五物汤。

　　谢谢张老师详解特殊案例，讲得太详细了，遗憾第一眼的印象没有讲：胖瘦。
　　“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”，是运用黄芪剂，运用黄芪桂枝五物汤的重要参考体征之一。

 

[spunbond]

谢谢分享

 

[sjtusjtu]

人人肯如此以法示人，何愁中医不兴

 

[chenchanghai]

佩服，

 

[梦回杏林]

女，44岁，有阵发性潮红出汗，但不经常，口干不欲饮，从来不想喝水，不怕冷，也不怕热，口不苦，大小便正常，手脚不凉，睡觉精神正常，吃饭正常，能吃凉东西，脖子不难受，没有颈椎病，就诊的主诉是右手疼痛，六个月了，后来发展到右上肢也疼痛，疼痛的夜里不能睡觉，吃双氯芬酸钠肠溶片后疼痛消失，不吃就又疼了。手麻，早上有晨僵现象。疼痛阴雨天不加重，见热水冷水都不加重。病人面色暗黄，舌苔白，脉无力。病人做了风湿类风湿检查，都正常。该怎么治疗呢？是瘀血吗？是湿病吗？我思索了半个小时，最后处方？一天两次，每次五克，饭后吃，三天后病人反馈，疼痛减轻了百分之九十，效果非常明显。这三天里没有吃双氯芬酸钠肠溶片。晨僵现象还有一点点。我让她继续用药。
上面是病案的情况。
我当时的思考过程是这样的
病人脉无力，首先排除了太阳病，少阳病，阳明病。因为病人脉无力，是个阴病，所以不可能是阳病。那么，病人手脚不凉，排除了厥阴病。精神好，排除了少阴病。能吃凉东西，排除了太阴病。再加上病人不怕冷，不怕热，实际上就是她的病跟天气，气候没有关系，因此，排除了伤寒病。从这个方面来讲，就是说排除了伤寒论里的113方了。既然不是伤寒病，那么就是金匮病了。病人疼痛明显，但是阴雨天不加重，肯定不是湿病。这样，就排除了湿病篇的全部处方了。包括麻黄加术汤，麻杏以甘汤，防己黄芪汤，桂枝附子汤，白术附子汤，甘草附子汤，全部排除了。病人疼痛，伴有麻木，脉无力，最后确诊为血痹。因此我用了黄芪桂枝五物汤。
这个病人我思考的地方还有1病人有阵发性潮红出汗，44岁，应该有更年期综合症了，但是次数少，说明更年期综合症不严重，另外，更年期综合症以失眠，心烦为主要症状，以疼痛的几乎没有，现在病人要求解决疼痛，显然可以先不考虑更年期综合症的问题。2更让我发愁的是，病人夜间疼痛难忍，又口干不欲饮，是不是有瘀血导致疼痛的可能呢？是不是用黄芪桂枝五物汤时合上桂枝茯苓丸更好呢？或者用黄芪桂枝五物汤加三七粉效果更好呢？经过再三思考，觉得身体虚弱的病人，活血化瘀会消耗元气。何况，我经过再三分析，最后确认病人没有瘀血。关于是如何确认病人没有瘀血的，这个比较复杂，我以后会专门写文章来讲解这一点。最后的结果是，这个病人是金匮病里的血痹病，用的是黄芪桂枝五物汤。

　　谢谢张老师详解特殊案例，讲得太详细了，遗憾第一眼的印象没有讲：胖瘦。
　　“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”，是运用黄芪剂，运用黄芪桂枝五物汤的重要参考体征之一。

　　重读张老师的案例和分析，发现脉象记录只有“无力”，未提“沉浮”，而“脉象的沉浮”对于“判断证候的表里”及“选方用药”有重要的作用。

　　“能吃凉东西，排除了太阴病”，这个推断我觉得有些绝对了。
　　“六经皆有表里证，五藏各有中风中寒”，太阴脾也不例外。
　　如果是“太阴里证脾寒”，自然不能吃冷食，但仅凭“能吃凉东西”，不能排除“太阴表证脾中风”的可能。

　　而患者最为突出的症状“右手和右上肢疼痛晨僵”，恰恰符合“太阴中风”以“四肢烦疼(非常疼)”为主的证候特征。
　　《伤寒论》｛太阴病篇｝：“274．太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”。

　　《伤寒论》中提到“四肢烦疼(肢节烦痛)”的另一处，就是第146条“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。
　　这一条的证候中，除了有“微呕、心下支节”的“少阳证”，还有“发热、微恶寒”的太阳证，一般认为［小柴胡汤］中合入［桂枝汤］是为了解太阳表证，治“太阳少阳合病”，但［小柴胡汤］包含柴胡和生姜，本来就有解表的功效，可用于“三阳合病”，如果太阳表证较重，还可以按照其加减法“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”，直接去人参加桂枝，不就可以了吗？
　　为什么［柴胡桂枝汤］要把“芍药”拉进来而且还不去“人参”呢？因为还有一个严重的证候“肢节烦痛”需要这有“芍药”和“人参”两味药才能解。

　　之所以这样讲，看看第247条：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”。
　　太阴属脾，脾主四肢，太阴经感受风邪，所以四肢烦疼。脉浮取而微，是风邪不盛，沉取而涩，为里虚湿滞。
　　阳微虽为邪微，但阴涩为里不足，无力驱邪外出，则欲解而不得。欲愈关键在由微涩脉转为长脉，涩脉转长为正气来复之征，正气复就有力驱邪外出，所以知为欲愈。
　　要缓解“肢节烦痛”就需要用“芍药”，要补足里气就需要用“人参”。

　　“脾中风”属于“太阴表证”，法当“脉浮”，未愈说明里气不足，脉又当“无力”。
　　而第276条说“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，可见治“太阴中风，肢节烦疼”，宜用［桂枝汤］或者［桂枝加芍药汤］作为主方。

　　因为里气不足，需要加健脾胃、益气血的药，而选择“黄芪”还是“人参”，要看患者脉象的沉浮与体形的胖瘦。
　　脉偏浮的体形瘦的“失精家”，以“在里之气血不足”为主，宜用“补气而理中”的“人参”；脉偏沉体形胖的“尊荣人”，以“气虚致肢体血痹”为主，宜用“补气而固表”的“黄芪”。

　　［桂枝汤］加“黄芪”去“灸甘草(避免药效守中)”就是［黄芪桂枝五物汤］。
　　张老师此案用［黄芪桂枝五物汤］效果好，可以推知患者体形不瘦、脉象偏沉。

　　个人拙见，仅作探讨，不当之处望张老师海涵斧正。

 

[绞尽脑汁]

　　重读张老师的案例和分析，发现脉象记录只有“无力”，未提“沉浮”，而“脉象的沉浮”对于“判断证候的表里”及“选方用药”有重要的作用。

　　“能吃凉东西，排除了太阴病”，这个推断我觉得有些绝对了。
　　“六经皆有表里证，五藏各有中风中寒”，太阴脾也不例外。
　　如果是“太阴里证脾寒”，自然不能吃冷食，但仅凭“能吃凉东西”，不能排除“太阴表证脾中风”的可能。

　　而患者最为突出的症状“右手和右上肢疼痛晨僵”，恰恰符合“太阴中风”以“四肢烦疼(非常疼)”为主的证候特征。
　　《伤寒论》｛太阴病篇｝：“274．太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”。

　　《伤寒论》中提到“四肢烦疼(肢节烦痛)”的另一处，就是第146条“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。
　　这一条的证候中，除了有“微呕、心下支节”的“少阳证”，还有“发热、微恶寒”的太阳证，一般认为［小柴胡汤］中合入［桂枝汤］是为了解太阳表证，治“太阳少阳合病”，但［小柴胡汤］包含柴胡和生姜，本来就有解表的功效，可用于“三阳合病”，如果太阳表证较重，还可以按照其加减法“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”，直接去人参加桂枝，不就可以了吗？
　　为什么［柴胡桂枝汤］要把“芍药”拉进来而且还不去“人参”呢？因为还有一个严重的证候“肢节烦痛”需要这有“芍药”和“人参”两味药才能解。

　　之所以这样讲，看看第247条：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”。
　　太阴属脾，脾主四肢，太阴经感受风邪，所以四肢烦疼。脉浮取而微，是风邪不盛，沉取而涩，为里虚湿滞。
　　阳微虽为邪微，但阴涩为里不足，无力驱邪外出，则欲解而不得。欲愈关键在由微涩脉转为长脉，涩脉转长为正气来复之征，正气复就有力驱邪外出，所以知为欲愈。
　　要缓解“肢节烦痛”就需要用“芍药”，要补足里气就需要用“人参”。

　　“脾中风”属于“太阴表证”，法当“脉浮”，未愈说明里气不足，脉又当“无力”。
　　而第276条说“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，可见治“太阴中风，肢节烦疼”，宜用［桂枝汤］或者［桂枝加芍药汤］作为主方。

　　因为里气不足，需要加健脾胃、益气血的药，而选择“黄芪”还是“人参”，要看患者脉象的沉浮与体形的胖瘦。
　　脉偏浮的体形瘦的“失精家”，以“在里之气血不足”为主，宜用“补气而理中”的“人参”；脉偏沉体形胖的“尊荣人”，以“气虚致肢体血痹”为主，宜用“补气而固表”的“黄芪”。

　　［桂枝汤］加“黄芪”去“灸甘草(避免药效守中)”就是［黄芪桂枝五物汤］。
　　张老师此案用［黄芪桂枝五物汤］效果好，可以推知患者体形不瘦、脉象偏沉。

　　个人拙见，仅作探讨，不当之处望张老师海涵斧正。

分析的很好。

 

[自由人123]

老师的医案讲的很好，医术高超文笔优美，不知老师是否已出书，我好购买。

 

[杏林一翁]

　　重读张老师的案例和分析，发现脉象记录只有“无力”，未提“沉浮”，而“脉象的沉浮”对于“判断证候的表里”及“选方用药”有重要的作用。

　　“能吃凉东西，排除了太阴病”，这个推断我觉得有些绝对了。
　　“六经皆有表里证，五藏各有中风中寒”，太阴脾也不例外。
　　如果是“太阴里证脾寒”，自然不能吃冷食，但仅凭“能吃凉东西”，不能排除“太阴表证脾中风”的可能。

　　而患者最为突出的症状“右手和右上肢疼痛晨僵”，恰恰符合“太阴中风”以“四肢烦疼(非常疼)”为主的证候特征。
　　《伤寒论》｛太阴病篇｝：“274．太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”。

　　《伤寒论》中提到“四肢烦疼(肢节烦痛)”的另一处，就是第146条“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。
　　这一条的证候中，除了有“微呕、心下支节”的“少阳证”，还有“发热、微恶寒”的太阳证，一般认为［小柴胡汤］中合入［桂枝汤］是为了解太阳表证，治“太阳少阳合病”，但［小柴胡汤］包含柴胡和生姜，本来就有解表的功效，可用于“三阳合病”，如果太阳表证较重，还可以按照其加减法“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”，直接去人参加桂枝，不就可以了吗？
　　为什么［柴胡桂枝汤］要把“芍药”拉进来而且还不去“人参”呢？因为还有一个严重的证候“肢节烦痛”需要这有“芍药”和“人参”两味药才能解。

　　之所以这样讲，看看第247条：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”。
　　太阴属脾，脾主四肢，太阴经感受风邪，所以四肢烦疼。脉浮取而微，是风邪不盛，沉取而涩，为里虚湿滞。
　　阳微虽为邪微，但阴涩为里不足，无力驱邪外出，则欲解而不得。欲愈关键在由微涩脉转为长脉，涩脉转长为正气来复之征，正气复就有力驱邪外出，所以知为欲愈。
　　要缓解“肢节烦痛”就需要用“芍药”，要补足里气就需要用“人参”。

　　“脾中风”属于“太阴表证”，法当“脉浮”，未愈说明里气不足，脉又当“无力”。
　　而第276条说“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，可见治“太阴中风，肢节烦疼”，宜用［桂枝汤］或者［桂枝加芍药汤］作为主方。

　　因为里气不足，需要加健脾胃、益气血的药，而选择“黄芪”还是“人参”，要看患者脉象的沉浮与体形的胖瘦。
　　脉偏浮的体形瘦的“失精家”，以“在里之气血不足”为主，宜用“补气而理中”的“人参”；脉偏沉体形胖的“尊荣人”，以“气虚致肢体血痹”为主，宜用“补气而固表”的“黄芪”。

　　［桂枝汤］加“黄芪”去“灸甘草(避免药效守中)”就是［黄芪桂枝五物汤］。
　　张老师此案用［黄芪桂枝五物汤］效果好，可以推知患者体形不瘦、脉象偏沉。

　　个人拙见，仅作探讨，不当之处望张老师海涵斧正。

 

[杏林一翁]

学术交流当如此！

 

[梦回杏林]

学术交流当如此！

谢谢一翁老师支持。