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阳明病学习研究与应用(八)
河南汤阴张庆军
今天，我们学习郭子光老师的一篇文章，《釜底抽薪，承气汤治病毒性脑炎》。原文如下：
中医虽无病毒性脑炎之名，但由于其特点是发病急骤，传变迅速，常见谵语神昏、口干舌燥，脉象急数等症状，中医常将之归于温病范畴治疗，常运用叶天士所创立的卫气营血辩证方法进行治疗，即早期热在卫分，以辛凉透表法治之；热在气分，则投辛寒清气法；但若早期失治或误治，邪热入侵营分或血分，而出现谵语神昏，甚至抽搐等，则宜清营凉血法治疗。但近年来，中医临床医生观察到，该病常出现大便秘结的阳明实腑症状，且患者的腑实便秘与神昏谵语、高热等症状关系密切，如果大便通畅，邪热有外泄出路，则既无法继续在体内为非作歹，深入内传，留滞不去，也无损人体津液之因，疾病的预后也较为良好。因此，常用急下泄热以存阴的方法治疗本病，方多以《伤寒论》大承气汤类方为主，是谓釜底抽薪，驱逐热邪。正如《伤寒论》第220条所云：“大便难而谵语者，下之则愈，宜用大承气汤”。临床时有报道，确以取得很好疗效，勿须争论。
但需要讨论清楚的是，对于这类病证，什么时候用下法，运用的中医依据是什么，如何掌握下之的轻重，如何分辨是否夹有其他病机，下后何时停用下法？这些问题不搞清楚，使用下法治疗此病就可能出现弊端，如下之过早，反引邪热内陷；下之过迟，邪热已入营血，变证频生；下之太轻，好比隔靴挠痒，不能尽去热邪，必然导致余热不尽，内滞伤阴；下之太重或过久，又易损伤正气，使病情迁延不愈。因此，这些问题一直是中医临床关注和讨论的焦点。一般认为，常以高热不退，面赤气粗，口渴引饮，神志昏糊，甚至谵妄、惊厥为运用泻下的依据，但细究高热、面赤、口渴、脉数或洪等症，此虽为阳明病外证的表现，但却是阳明气分的“四大”症状，当用白虎汤或白虎加人参汤，清泄阳明气热，何以成为“急下”的依据呢？郭老认为，从《伤寒论》中多条运用大承气汤的条文来看，此类病证，必见有燥屎内结的腑实证，即：不大便，腹部硬满拒按甚或疼痛，舌质红，甚至舌起芒刺，舌苔干或焦黄或焦黑，脉数有力等，才当用承气汤之类急下肠中燥热结滞。但是用大承气峻下，还是用泻下力逊于大承气的小承气、调胃承气之类，则需根据病情轻重选择，而判断病情轻重的依据为
(1)大便未解的天数，一般三天以上未解，且伴腹部硬满为重；2—3天未解或虽超过三天，但腹部按之虽胀但不硬为偏轻；
(2)大便质地：大便干结如羊屎，硬结难化为重；大便虽干但尚有水分，尚成条形为偏轻；
(3)舌苔情况：舌苔焦黄或焦黑干，苔偏厚为重；舌苔薄干未焦为较轻。
研究发现，攻下通里药如大黄、芒硝等于理气开结药如枳实、厚朴等同用，可加强肠蠕动与泻下的作用，以通肠腑，开肠结，泄邪热，存阴津为主要目的。因此，无论泻下力峻还是力缓，一般运用下法后，以大便通畅，质如糊状，一天1~2次，矢气频转，为中病即止的主要标志。泻下之后，邪热得出，腑实得消，神志自清，疾病可愈。此法运用得当，对于病毒性脑炎、脑震荡神志昏迷、中毒性休克等病，常能力挽狂澜，化险为夷。但需要注意，中医应用通泻药，既不轻易妄投，用之也十分讲究。拿通泻要药大黄来说，其炮制、剂量、配伍之异，效用截然不同。生用、剂量重，煎时后下，或沸水浸泡冲服，攻下之力峻猛；经过酒制，或少量用之，则性缓而润肠。单味大黄，有时用之也未必能泻，倘配芒硝，则有泻实润燥之功；得枳实、厚朴，则收行气泻实之效。而大黄、芒硝、厚朴、枳实之类虽擅攻下，但有损伤脾胃之弊，故不可久用或滥用。如脾胃气虚者，纵然肠中有实滞而便秘，亦不可一意行攻。此时若以党参、黄芪、白术等益气补脾之品，酌情选配一些通泻药，攻补兼施，标本同治，每获良效。又如脾胃津液亏损，肠中燥便内积者，中医形象地喻其为“无水行舟”，若以“增水行舟”，更为恰当。
此外，虽然阳明腑实不通常为这类疾病某一阶段的主要矛盾，但并非唯一矛盾，运用下法之时，还需辨别是否有兼夹病机，如伴有咳嗽气喘、咳痰黄黏或喉中鸣响，语言謇涩、口歪舌偏等症，提示兼有痰热，常加石膏、炙远志、黄芩、鱼腥草、山栀子、桑皮、葶苈子、瓜蒌等清热化痰药，以增疗效；若兼头部刺痛，舌黯甚紫等，提示伴有瘀血阻络，常加全蝎、蜈蚣、丹参、红花、等活血通络；若抽搐明显，多兼热盛动风之机，常加钩藤、防风、石决明、磁石等清热息风，诸如此类，若以辩证分析，随证治之为要。类似病例不胜枚举，下以一例示之。
［脉案］朱某，女，52岁，家庭妇女。1988年6月30日初诊。
病史：患者于半月前突然昏倒，神志不清，躁扰不宁，左侧口眼歪斜，手足不仁，不能动弹，即到当地专区医院诊治无效，转成都某医科大学附属医院，进行各种必要检测、会诊，诊断为病毒性脑炎，但治疗无进展。乃邀请院外某老中医诊治，以其数日不大便，舌苔厚黑，用大承气汤急下之，病情毫无缓解而来求治。
刻诊：患者语无伦次，语言謇塞，狂妄躁扰，不避亲疏，烦乱不安，反复颠倒，由数人照料。察其神情呆滞狂乱，面色苍暗，口眼轻度歪斜，左手足运动不灵，时时口吐痰涎。询其夜不能寐(每晚均服大剂量“安定”)，不欲食，腹胀满，时而口渴欲饮，已三日未解大便，一直不发热。扪其四肢不温，腹满微硬而无压痛，舌苔厚黑而干，脉沉细数。
辨治：其腹满不大便，舌苔干黑，是阳明腑实之征；神志昏乱，谵妄，燥扰不宁，不得眠，吐痰涎等，是心包痰热所致；口歪眼斜，语言謇塞，肢体偏废等，是痰热化风之象。前医用大承气汤急下存津也有见地，所以无效是因承气只能下腑实，不能祛痰热、开心窍故也。故取通下腑实，豁痰透热，开窍息风为治。处方如下：
(1) 安宫牛黄丸10粒，每日2次，每次1粒。
(2) 淡豆豉、山栀子、天竺黄各10克，水煎2次，冲服安宫牛黄丸。
(3) 大黄10克，厚朴、枳实、芒硝(分冲)各15克。3剂，每剂煎水分2次服，解大便后则停服，如隔1日不大便，又煎1剂如前法服。
7月6日二诊。诸症缓解，只左侧面部肌肉稍有不仁之感，舌正，脉细略数。患者饮食增加，大便正常，睡眠好，记忆佳，能从事买菜、做饭、洗衣等家务劳动，但条理性差，偶有烦躁，仍吐少量痰涎。仍用安宫牛黄丸，每日1粒，并以益气滋阴，豁痰息风，调理脾胃等汤剂随证调治。至8月30日，其间复诊数次，共服安宫牛黄丸40余粒，查肝肾功能、小便常规，均无异常变化，西医各项指标亦恢复正常。
【治验思路解析】本案初看颇似三阴之烦证，因三阴烦证亦有燥扰不宁，反复颠倒，不大便等症，且其四肢不温，脉沉细而不发热，更为疑似。然而，三阴烦证必四肢厥逆，汗出，舌苔虽黑必滑润。而本案四肢不温，尚未厥逆，舌干，不出汗，其脉沉细实是阳热闭郁之故，前医不用四逆辈从三阴治，而用承气汤从阳明治，显然已认识到其为真热假寒之证，术亦精也。唯因伤寒治法局限，未能配合祛痰热、开心窍，故无效也。故选用安宫牛黄丸专事消化痰热，开通心窍，并以淡豆豉、山栀子、天竺黄煎汤送服，强化安宫力量。再用大承气汤攻下，取其釜底抽薪之法而达到急下存阴之目的。通过釜底抽薪，邪热从大便而泄，可顿挫病势，则神昏谵语、口歪言謇诸症亦随之而解。如此配合，丝丝入扣，恰中病机，急症急治，堪为效法。由此可见，只要辩证施治正确恰当，中医在临床上是可以参与抢救危重疾病的，关键是主治者一定要中医功底扎实，辩证准确，用药不偏不倚，直中要害，方能抓住治疗的有效时机，发挥中医救治急重症的优势。
本文学习总结：
1. 什么情况用下法呢？
答：必须见到燥屎内结的腑实证才能用。即不大便，腹部硬满拒按甚或疼痛，舌质红，甚至舌起芒刺，舌苔干或焦黄或焦黑，脉数有力。
2. 什么情况下病情重，需要用大承气汤呢？
答:
(1)大便未解的天数，三天以上未解，且伴腹部硬满。
(2)大便干结如羊屎，硬结难化。
(3)舌苔焦黄或焦黑而干，苔偏厚。
3. 什么情况停止下法呢？
答：运用下法后，大便通畅，质如糊状，一天一次或两次，矢气频转，就可以停止了。
4.大承气汤证有哪些兼夹情况呢？
答:
(1)兼脾胃气虚，加党参、黄芪、白术。
(2)兼脾胃津液亏损，加生地、麦冬、玄参。
(3)兼咳嗽气喘，咳痰黄黏或喉中响动。口歪舌偏，等痰热时，加石膏，炙远志、黄芩、鱼腥草、山栀子、桑皮、葶苈子、瓜蒌。
(4)兼头部刺痛，舌黯甚紫等淤血时，加全虫蜈蚣、丹参、红花。
(5)兼抽搐明显，等热盛动风时，加钩藤、防风、石决明、磁石。
5.烦证阴阳如何鉴别？
答：阴证烦证必四肢厥逆，汗出，舌苔虽黑必滑润，阳证则舌苔必干燥。
[读后思考]
有一个病始终让我难以忘怀——急性白血病。白血病会高烧，也会说胡话，那么是不是也是阳明病的大承气汤证呢？是不是也兼有其他情况呢？这只是我的猜想，还有待临床验证。考虑到有人用犀角地黄汤治疗白血病有效，那么用增液承气汤治疗白血病会不会效果更好呢？
研究：
1. 事实临床上大承气汤证时，病人多会有津亏的情况。
2. 更多时候会合并有痰，合并有淤血。
河南汤阴张庆军
今天，我们学习郭子光老师的一篇文章，《釜底抽薪，承气汤治病毒性脑炎》。原文如下：
中医虽无病毒性脑炎之名，但由于其特点是发病急骤，传变迅速，常见谵语神昏、口干舌燥，脉象急数等症状，中医常将之归于温病范畴治疗，常运用叶天士所创立的卫气营血辩证方法进行治疗，即早期热在卫分，以辛凉透表法治之；热在气分，则投辛寒清气法；但若早期失治或误治，邪热入侵营分或血分，而出现谵语神昏，甚至抽搐等，则宜清营凉血法治疗。但近年来，中医临床医生观察到，该病常出现大便秘结的阳明实腑症状，且患者的腑实便秘与神昏谵语、高热等症状关系密切，如果大便通畅，邪热有外泄出路，则既无法继续在体内为非作歹，深入内传，留滞不去，也无损人体津液之因，疾病的预后也较为良好。因此，常用急下泄热以存阴的方法治疗本病，方多以《伤寒论》大承气汤类方为主，是谓釜底抽薪，驱逐热邪。正如《伤寒论》第220条所云：“大便难而谵语者，下之则愈，宜用大承气汤”。临床时有报道，确以取得很好疗效，勿须争论。
但需要讨论清楚的是，对于这类病证，什么时候用下法，运用的中医依据是什么，如何掌握下之的轻重，如何分辨是否夹有其他病机，下后何时停用下法？这些问题不搞清楚，使用下法治疗此病就可能出现弊端，如下之过早，反引邪热内陷；下之过迟，邪热已入营血，变证频生；下之太轻，好比隔靴挠痒，不能尽去热邪，必然导致余热不尽，内滞伤阴；下之太重或过久，又易损伤正气，使病情迁延不愈。因此，这些问题一直是中医临床关注和讨论的焦点。一般认为，常以高热不退，面赤气粗，口渴引饮，神志昏糊，甚至谵妄、惊厥为运用泻下的依据，但细究高热、面赤、口渴、脉数或洪等症，此虽为阳明病外证的表现，但却是阳明气分的“四大”症状，当用白虎汤或白虎加人参汤，清泄阳明气热，何以成为“急下”的依据呢？郭老认为，从《伤寒论》中多条运用大承气汤的条文来看，此类病证，必见有燥屎内结的腑实证，即：不大便，腹部硬满拒按甚或疼痛，舌质红，甚至舌起芒刺，舌苔干或焦黄或焦黑，脉数有力等，才当用承气汤之类急下肠中燥热结滞。但是用大承气峻下，还是用泻下力逊于大承气的小承气、调胃承气之类，则需根据病情轻重选择，而判断病情轻重的依据为
(1)大便未解的天数，一般三天以上未解，且伴腹部硬满为重；2—3天未解或虽超过三天，但腹部按之虽胀但不硬为偏轻；
(2)大便质地：大便干结如羊屎，硬结难化为重；大便虽干但尚有水分，尚成条形为偏轻；
(3)舌苔情况：舌苔焦黄或焦黑干，苔偏厚为重；舌苔薄干未焦为较轻。
研究发现，攻下通里药如大黄、芒硝等于理气开结药如枳实、厚朴等同用，可加强肠蠕动与泻下的作用，以通肠腑，开肠结，泄邪热，存阴津为主要目的。因此，无论泻下力峻还是力缓，一般运用下法后，以大便通畅，质如糊状，一天1~2次，矢气频转，为中病即止的主要标志。泻下之后，邪热得出，腑实得消，神志自清，疾病可愈。此法运用得当，对于病毒性脑炎、脑震荡神志昏迷、中毒性休克等病，常能力挽狂澜，化险为夷。但需要注意，中医应用通泻药，既不轻易妄投，用之也十分讲究。拿通泻要药大黄来说，其炮制、剂量、配伍之异，效用截然不同。生用、剂量重，煎时后下，或沸水浸泡冲服，攻下之力峻猛；经过酒制，或少量用之，则性缓而润肠。单味大黄，有时用之也未必能泻，倘配芒硝，则有泻实润燥之功；得枳实、厚朴，则收行气泻实之效。而大黄、芒硝、厚朴、枳实之类虽擅攻下，但有损伤脾胃之弊，故不可久用或滥用。如脾胃气虚者，纵然肠中有实滞而便秘，亦不可一意行攻。此时若以党参、黄芪、白术等益气补脾之品，酌情选配一些通泻药，攻补兼施，标本同治，每获良效。又如脾胃津液亏损，肠中燥便内积者，中医形象地喻其为“无水行舟”，若以“增水行舟”，更为恰当。
此外，虽然阳明腑实不通常为这类疾病某一阶段的主要矛盾，但并非唯一矛盾，运用下法之时，还需辨别是否有兼夹病机，如伴有咳嗽气喘、咳痰黄黏或喉中鸣响，语言謇涩、口歪舌偏等症，提示兼有痰热，常加石膏、炙远志、黄芩、鱼腥草、山栀子、桑皮、葶苈子、瓜蒌等清热化痰药，以增疗效；若兼头部刺痛，舌黯甚紫等，提示伴有瘀血阻络，常加全蝎、蜈蚣、丹参、红花、等活血通络；若抽搐明显，多兼热盛动风之机，常加钩藤、防风、石决明、磁石等清热息风，诸如此类，若以辩证分析，随证治之为要。类似病例不胜枚举，下以一例示之。
［脉案］朱某，女，52岁，家庭妇女。1988年6月30日初诊。
病史：患者于半月前突然昏倒，神志不清，躁扰不宁，左侧口眼歪斜，手足不仁，不能动弹，即到当地专区医院诊治无效，转成都某医科大学附属医院，进行各种必要检测、会诊，诊断为病毒性脑炎，但治疗无进展。乃邀请院外某老中医诊治，以其数日不大便，舌苔厚黑，用大承气汤急下之，病情毫无缓解而来求治。
刻诊：患者语无伦次，语言謇塞，狂妄躁扰，不避亲疏，烦乱不安，反复颠倒，由数人照料。察其神情呆滞狂乱，面色苍暗，口眼轻度歪斜，左手足运动不灵，时时口吐痰涎。询其夜不能寐(每晚均服大剂量“安定”)，不欲食，腹胀满，时而口渴欲饮，已三日未解大便，一直不发热。扪其四肢不温，腹满微硬而无压痛，舌苔厚黑而干，脉沉细数。
辨治：其腹满不大便，舌苔干黑，是阳明腑实之征；神志昏乱，谵妄，燥扰不宁，不得眠，吐痰涎等，是心包痰热所致；口歪眼斜，语言謇塞，肢体偏废等，是痰热化风之象。前医用大承气汤急下存津也有见地，所以无效是因承气只能下腑实，不能祛痰热、开心窍故也。故取通下腑实，豁痰透热，开窍息风为治。处方如下：
(1) 安宫牛黄丸10粒，每日2次，每次1粒。
(2) 淡豆豉、山栀子、天竺黄各10克，水煎2次，冲服安宫牛黄丸。
(3) 大黄10克，厚朴、枳实、芒硝(分冲)各15克。3剂，每剂煎水分2次服，解大便后则停服，如隔1日不大便，又煎1剂如前法服。
7月6日二诊。诸症缓解，只左侧面部肌肉稍有不仁之感，舌正，脉细略数。患者饮食增加，大便正常，睡眠好，记忆佳，能从事买菜、做饭、洗衣等家务劳动，但条理性差，偶有烦躁，仍吐少量痰涎。仍用安宫牛黄丸，每日1粒，并以益气滋阴，豁痰息风，调理脾胃等汤剂随证调治。至8月30日，其间复诊数次，共服安宫牛黄丸40余粒，查肝肾功能、小便常规，均无异常变化，西医各项指标亦恢复正常。
【治验思路解析】本案初看颇似三阴之烦证，因三阴烦证亦有燥扰不宁，反复颠倒，不大便等症，且其四肢不温，脉沉细而不发热，更为疑似。然而，三阴烦证必四肢厥逆，汗出，舌苔虽黑必滑润。而本案四肢不温，尚未厥逆，舌干，不出汗，其脉沉细实是阳热闭郁之故，前医不用四逆辈从三阴治，而用承气汤从阳明治，显然已认识到其为真热假寒之证，术亦精也。唯因伤寒治法局限，未能配合祛痰热、开心窍，故无效也。故选用安宫牛黄丸专事消化痰热，开通心窍，并以淡豆豉、山栀子、天竺黄煎汤送服，强化安宫力量。再用大承气汤攻下，取其釜底抽薪之法而达到急下存阴之目的。通过釜底抽薪，邪热从大便而泄，可顿挫病势，则神昏谵语、口歪言謇诸症亦随之而解。如此配合，丝丝入扣，恰中病机，急症急治，堪为效法。由此可见，只要辩证施治正确恰当，中医在临床上是可以参与抢救危重疾病的，关键是主治者一定要中医功底扎实，辩证准确，用药不偏不倚，直中要害，方能抓住治疗的有效时机，发挥中医救治急重症的优势。
本文学习总结：
1. 什么情况用下法呢？
答：必须见到燥屎内结的腑实证才能用。即不大便，腹部硬满拒按甚或疼痛，舌质红，甚至舌起芒刺，舌苔干或焦黄或焦黑，脉数有力。
2. 什么情况下病情重，需要用大承气汤呢？
答:
(1)大便未解的天数，三天以上未解，且伴腹部硬满。
(2)大便干结如羊屎，硬结难化。
(3)舌苔焦黄或焦黑而干，苔偏厚。
3. 什么情况停止下法呢？
答：运用下法后，大便通畅，质如糊状，一天一次或两次，矢气频转，就可以停止了。
4.大承气汤证有哪些兼夹情况呢？
答:
(1)兼脾胃气虚，加党参、黄芪、白术。
(2)兼脾胃津液亏损，加生地、麦冬、玄参。
(3)兼咳嗽气喘，咳痰黄黏或喉中响动。口歪舌偏，等痰热时，加石膏，炙远志、黄芩、鱼腥草、山栀子、桑皮、葶苈子、瓜蒌。
(4)兼头部刺痛，舌黯甚紫等淤血时，加全虫蜈蚣、丹参、红花。
(5)兼抽搐明显，等热盛动风时，加钩藤、防风、石决明、磁石。
5.烦证阴阳如何鉴别？
答：阴证烦证必四肢厥逆，汗出，舌苔虽黑必滑润，阳证则舌苔必干燥。
[读后思考]
有一个病始终让我难以忘怀——急性白血病。白血病会高烧，也会说胡话，那么是不是也是阳明病的大承气汤证呢？是不是也兼有其他情况呢？这只是我的猜想，还有待临床验证。考虑到有人用犀角地黄汤治疗白血病有效，那么用增液承气汤治疗白血病会不会效果更好呢？
研究：
1. 事实临床上大承气汤证时，病人多会有津亏的情况。
2. 更多时候会合并有痰，合并有淤血。
