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阳明病学习研究与应用(三)
河南汤阴张庆军
《中医传承思辨录》里有一篇文章，是写胡老的，内容如下：
在跟随刘老攻读中医经典著作期间，1982年春，一个偶然的机会，让我有幸结识了北京中医药大学附属东直门医院的另一位名老——胡希恕老先生。
记得父亲当时患肺心病住院，病情发展，出现肾积水，导尿失败，其中一位名老提出用麝香外敷肚脐，借其芳香开窍之力或许有效，于是院方派人去山西讨回一点上好的麝香给父亲用上，果然尿液点滴而出，可是也就这样了，终未能解决问题。
父亲病情在恶化，高烧、神智昏蒙、大小便闭塞不通，已出现心功能衰竭合并肾功能不全。院方邀请中医药大学的六位名老中医(包括董建华、王绵之、我老师刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三)会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制住病情。
84岁的胡老诊完舌象，脉象后，提出一个与众截然不同的“峻剂攻下”法并处方案，还说“小大不利治其标”，必须先解决大小便问题——这就是救人。态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏着一把汗。
服药到第二天，奇迹发生了：大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已达正常，肾积水消失，父亲开始下地活动……
后来刘渡舟老师在胡老著作的序言中写到：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，唯先生能独排众议，不但辩证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意料，此皆得力于仲景之学也。”
就这样，一周后父亲出院了。
我们一起来学习这个医案。
首先是整理一下资料。
1.病史：男，肺心病，肾积水
2.病情：高烧，神智昏蒙，大小便闭塞不通。
3.西医诊断：心功能衰竭，合并肾功能不全。
4.胡老方案：峻剂攻下，必须先解决大小便问题。
5.疗效：服药第二天，大便五次，开始排尿，到第五天，尿量已正常，肾积水消失，病人开始下地活动，第七天出院。
6.舌象脉象没提供。
7.处方未提供。
慢慢来分析一下这个病案。
这是个危重病人，心衰肾衰，即使住进ICU也不过是多活两天，然后痛苦中死去。但在胡老的治疗下，却出现了奇迹。出现奇迹的方法是峻剂攻下，就是下法。
既然用下法，并且峻剂，则脉象必然是有力的，而且舌苔是干燥的。只有这样的情况才能峻剂攻下，那么用哪个处方呢？自然是大承气汤了。
有人也许会问，病人肾衰，小便不通，为什么不利尿呢？
在当今中医界，见了小便不通，则必然利尿，什么五苓散、五皮饮、猪苓汤，甚至大剂量应用车前子等等。但疗效呢？实际上是很差的。
在医圣的治疗方法上，病人大便小便都不通的时候，是只处理大便的，是用下法，因为大便通了，小便也就通了。
是真的吗？
是真的！
再来看张仁宇医案一则:
张某，男，57岁。因急腹痛四日，于1959年5月6日求治。无热，初起呕吐频频，均为胃内容物。现仅见干呕，渴欲饮水，饮后而吐，因此病人畏惧饮水。大便已三日不解，小便一日内点滴全无。精神萎顿，唇干舌绛，被黄燥苔，口喷臭气,上腹部膨胀如鼓，腹硬拒按，脐下有一黄瓜状物，压痛明显。听诊：隆起处时金属音及水过气声发生，发生时剧烈绞痛，呼号甚惨。面色苍白，头汗淋漓，四肢厥冷，脉弦紧数。诊为“肠梗阻”，《外台秘要》列为“关格”嘱住院开刀。因病人家境困难，年老病重，无法开刀，为处一方：
生军15克 芒硝15克(冲服) 厚朴9克 枳实9克 蒌仁30克(细捣) 法半夏9克。煎药两碗。
服第一碗，本未呕，因饮水作呛，呕出大半。又缓服第二碗，病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮，其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块，然后稀便，腹部大舒松。夜半，病人饥饿索食，喝稀粥一碗入睡，后调理而愈。
分析：这个病人大便三日未解，小便一日内点滴全无，已处于无尿状态，是急性肾衰了。舌绛，脉弦紧数。用大承气汤后病人最终痊愈。足以证明大便小便都不通时，治大便。
242条 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
如果仔细分析，可以归纳为，病人小便不利，有燥屎，宜大承气汤。很显然，没有提到用利尿药。
再来学习翟竹亭医案一则。
少白族叔，年七十余，同时患疫，误治失下，遂大渴饮水，心胸胀满，谵语狂躁，小便赤涩，大便闭结。少白邀余往诊。诊得六脉洪大有力，此应下实证。余告少白曰：“此当用大承气汤。”少白面有惊色，遂云：“老人岂敢攻乎？”余应之曰：“《内经》云：‘有故无殒，亦无殒也。’倘惜老人，岂不误事？”遂投一帖。半日许，方下躁粪五六枚，粘滞秽物，约有斗余。至夜病减六七。后改用四物汤加减，以培根本，服五帖，得自汗，旬日平复。
大承气汤
大黄15克 厚朴12克 芒硝12克 枳实10克 水煎服。
加减四物汤
当归12克 黄芩6克 白芍10克 生地10克 麦冬10克 玄参6克 知母6克 连翘10克 柴胡10克 陈皮6克 金银花10克 木通3克 花粉6克 甘草6克 水煎服。
眉批
当下不下误者甚多，不当下竟误下者，亦甚多，若以年老不敢下，更姑息误事。君见证明确，处方决然。所谓心欲小而胆欲大者，此也。
［评语］
“大渴饮水，心胸胀满，谵语狂躁，小便赤涩，大便闭结”，显系阳明燥结证。前人总结三承气汤的指征为：痞、满、实、燥俱备，大承气汤主之；痞满实而不燥者，小承气汤主之；燥实而不痞满者，调胃承气汤主之。此例具有痞、满(心胸胀满)、实、燥(谵语狂躁，溲赤便闭)四症，且脉洪大有力，大承气汤应为对证之方。患者家属对泻药有虑，翟氏引用《素问·六元正纪大论》语：“有故无殒，亦无殒也。”原文是论及妇人妊娠有疾，用药物是否对胎儿有碍。此“故”字，是指病痛而言；前一个“无殒”，是不损伤人的正气；后一个“无殒”，是指对胎儿亦无损害。翟氏引用此句，有点欠妥，到可以理解为：用大承气汤不会损伤脾胃之气，亦不会损伤老人的元气。
分析：
病人七十多岁了，大渴饮水(肯定是想喝冷水)心胸胀满，谵语狂躁，小便赤涩，(小便红，小便量少)大便闭结(大便不通)六脉洪大有力(实证)，病人用大承气汤后诸证均减，说明小便问题也解决了。这个医案再次证明了大小便都不通时治大便。
仍旧学习翟竹亭医案：
郭外王庄村罗连喜，于三月间染疫，服某医药五六帖不效。邀余时，病已半月，但见目睛突出眼眶二寸余，凶甚。合家惊恐。诊其脉洪滑实大，问起小便，点滴如火，大便闭结六七日，日夜饮冷水十余碗。知是火毒上升，无处放泄，以至目睛外露。若不抽薪，何以解焚？遂用：
大承气汤：
芒硝24克 大黄45克 枳实21克 厚朴21克 。加黄连15克 黄芩24克。
投一剂，大便解二次，病势脉象不衰。又投一剂，泻下四五次，目睛缩入大半，热渴已减。后用二花解毒汤加减，服五帖，鼻衄、战汉齐发。调理月余，方获全功。
加减二花解毒汤：
金银花24克 生地24克 连翘15克 薄荷10克 丹皮15克 栀子10克
石膏15克 川黄柏10克 当归12克 木通6克 玄参15克 甘草10克 水煎服。
【眉批】
此案实证明显，用承气汤甚当。目睛突出，知是火毒上升，无处放泄所致，卓识卓见。
分析：
这个病人，六七天未大便，小便点滴如火，已经接近无尿状态。属于二便均不通，处方用了大承气汤加黄连、黄芩，根本未用利尿药，病人治好了。
学习老医生的经验，就是捷径。内经里说了，小大不利治其标。那么，小大都不利时，治谁呢？内经没有讲。我们学习《伤寒论》，学习名医医案，现在明白了，小大不利治大便。这是很重要的一个原则。大小便同时不通，脉有力时用大承气汤。
我在临床上经常碰到这样的情况。不少有腹水的癌症病人，到最后都是小便少，然后就要命了。
刘某某，男，49岁，胃癌术后，化疗五次，结果腹腔淋巴结转移，大量腹水，在医院输白蛋白，用利尿剂后缓解，但两三天腹水再次增多，最后无奈求中医治疗。
当时病人腹胀严重，吃不下饭，大便干结，舌苔黄厚腻，口臭熏人，幸亏脉尚有力。就处方大承气汤一剂，一剂后大便畅下六七次，小便随之好转，小米粥调养两三天后，又用大承气汤一剂，又大便四五次，小便再次好转。又调养两天后，再用大承气汤一剂，这次只大便两次，小便基本恢复正常。于是改用抗癌中药调理，病情稳定，腹水消失后也再未复发。
今天我们谈了一个重要的治病原则，二便都不通时，治大便，不用管小便
河南汤阴张庆军
《中医传承思辨录》里有一篇文章，是写胡老的，内容如下：
在跟随刘老攻读中医经典著作期间，1982年春，一个偶然的机会，让我有幸结识了北京中医药大学附属东直门医院的另一位名老——胡希恕老先生。
记得父亲当时患肺心病住院，病情发展，出现肾积水，导尿失败，其中一位名老提出用麝香外敷肚脐，借其芳香开窍之力或许有效，于是院方派人去山西讨回一点上好的麝香给父亲用上，果然尿液点滴而出，可是也就这样了，终未能解决问题。
父亲病情在恶化，高烧、神智昏蒙、大小便闭塞不通，已出现心功能衰竭合并肾功能不全。院方邀请中医药大学的六位名老中医(包括董建华、王绵之、我老师刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三)会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制住病情。
84岁的胡老诊完舌象，脉象后，提出一个与众截然不同的“峻剂攻下”法并处方案，还说“小大不利治其标”，必须先解决大小便问题——这就是救人。态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏着一把汗。
服药到第二天，奇迹发生了：大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已达正常，肾积水消失，父亲开始下地活动……
后来刘渡舟老师在胡老著作的序言中写到：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，唯先生能独排众议，不但辩证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意料，此皆得力于仲景之学也。”
就这样，一周后父亲出院了。
我们一起来学习这个医案。
首先是整理一下资料。
1.病史：男，肺心病，肾积水
2.病情：高烧，神智昏蒙，大小便闭塞不通。
3.西医诊断：心功能衰竭，合并肾功能不全。
4.胡老方案：峻剂攻下，必须先解决大小便问题。
5.疗效：服药第二天，大便五次，开始排尿，到第五天，尿量已正常，肾积水消失，病人开始下地活动，第七天出院。
6.舌象脉象没提供。
7.处方未提供。
慢慢来分析一下这个病案。
这是个危重病人，心衰肾衰，即使住进ICU也不过是多活两天，然后痛苦中死去。但在胡老的治疗下，却出现了奇迹。出现奇迹的方法是峻剂攻下，就是下法。
既然用下法，并且峻剂，则脉象必然是有力的，而且舌苔是干燥的。只有这样的情况才能峻剂攻下，那么用哪个处方呢？自然是大承气汤了。
有人也许会问，病人肾衰，小便不通，为什么不利尿呢？
在当今中医界，见了小便不通，则必然利尿，什么五苓散、五皮饮、猪苓汤，甚至大剂量应用车前子等等。但疗效呢？实际上是很差的。
在医圣的治疗方法上，病人大便小便都不通的时候，是只处理大便的，是用下法，因为大便通了，小便也就通了。
是真的吗？
是真的！
再来看张仁宇医案一则:
张某，男，57岁。因急腹痛四日，于1959年5月6日求治。无热，初起呕吐频频，均为胃内容物。现仅见干呕，渴欲饮水，饮后而吐，因此病人畏惧饮水。大便已三日不解，小便一日内点滴全无。精神萎顿，唇干舌绛，被黄燥苔，口喷臭气,上腹部膨胀如鼓，腹硬拒按，脐下有一黄瓜状物，压痛明显。听诊：隆起处时金属音及水过气声发生，发生时剧烈绞痛，呼号甚惨。面色苍白，头汗淋漓，四肢厥冷，脉弦紧数。诊为“肠梗阻”，《外台秘要》列为“关格”嘱住院开刀。因病人家境困难，年老病重，无法开刀，为处一方：
生军15克 芒硝15克(冲服) 厚朴9克 枳实9克 蒌仁30克(细捣) 法半夏9克。煎药两碗。
服第一碗，本未呕，因饮水作呛，呕出大半。又缓服第二碗，病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮，其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块，然后稀便，腹部大舒松。夜半，病人饥饿索食，喝稀粥一碗入睡，后调理而愈。
分析：这个病人大便三日未解，小便一日内点滴全无，已处于无尿状态，是急性肾衰了。舌绛，脉弦紧数。用大承气汤后病人最终痊愈。足以证明大便小便都不通时，治大便。
242条 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
如果仔细分析，可以归纳为，病人小便不利，有燥屎，宜大承气汤。很显然，没有提到用利尿药。
再来学习翟竹亭医案一则。
少白族叔，年七十余，同时患疫，误治失下，遂大渴饮水，心胸胀满，谵语狂躁，小便赤涩，大便闭结。少白邀余往诊。诊得六脉洪大有力，此应下实证。余告少白曰：“此当用大承气汤。”少白面有惊色，遂云：“老人岂敢攻乎？”余应之曰：“《内经》云：‘有故无殒，亦无殒也。’倘惜老人，岂不误事？”遂投一帖。半日许，方下躁粪五六枚，粘滞秽物，约有斗余。至夜病减六七。后改用四物汤加减，以培根本，服五帖，得自汗，旬日平复。
大承气汤
大黄15克 厚朴12克 芒硝12克 枳实10克 水煎服。
加减四物汤
当归12克 黄芩6克 白芍10克 生地10克 麦冬10克 玄参6克 知母6克 连翘10克 柴胡10克 陈皮6克 金银花10克 木通3克 花粉6克 甘草6克 水煎服。
眉批
当下不下误者甚多，不当下竟误下者，亦甚多，若以年老不敢下，更姑息误事。君见证明确，处方决然。所谓心欲小而胆欲大者，此也。
［评语］
“大渴饮水，心胸胀满，谵语狂躁，小便赤涩，大便闭结”，显系阳明燥结证。前人总结三承气汤的指征为：痞、满、实、燥俱备，大承气汤主之；痞满实而不燥者，小承气汤主之；燥实而不痞满者，调胃承气汤主之。此例具有痞、满(心胸胀满)、实、燥(谵语狂躁，溲赤便闭)四症，且脉洪大有力，大承气汤应为对证之方。患者家属对泻药有虑，翟氏引用《素问·六元正纪大论》语：“有故无殒，亦无殒也。”原文是论及妇人妊娠有疾，用药物是否对胎儿有碍。此“故”字，是指病痛而言；前一个“无殒”，是不损伤人的正气；后一个“无殒”，是指对胎儿亦无损害。翟氏引用此句，有点欠妥，到可以理解为：用大承气汤不会损伤脾胃之气，亦不会损伤老人的元气。
分析：
病人七十多岁了，大渴饮水(肯定是想喝冷水)心胸胀满，谵语狂躁，小便赤涩，(小便红，小便量少)大便闭结(大便不通)六脉洪大有力(实证)，病人用大承气汤后诸证均减，说明小便问题也解决了。这个医案再次证明了大小便都不通时治大便。
仍旧学习翟竹亭医案：
郭外王庄村罗连喜，于三月间染疫，服某医药五六帖不效。邀余时，病已半月，但见目睛突出眼眶二寸余，凶甚。合家惊恐。诊其脉洪滑实大，问起小便，点滴如火，大便闭结六七日，日夜饮冷水十余碗。知是火毒上升，无处放泄，以至目睛外露。若不抽薪，何以解焚？遂用：
大承气汤：
芒硝24克 大黄45克 枳实21克 厚朴21克 。加黄连15克 黄芩24克。
投一剂，大便解二次，病势脉象不衰。又投一剂，泻下四五次，目睛缩入大半，热渴已减。后用二花解毒汤加减，服五帖，鼻衄、战汉齐发。调理月余，方获全功。
加减二花解毒汤：
金银花24克 生地24克 连翘15克 薄荷10克 丹皮15克 栀子10克
石膏15克 川黄柏10克 当归12克 木通6克 玄参15克 甘草10克 水煎服。
【眉批】
此案实证明显，用承气汤甚当。目睛突出，知是火毒上升，无处放泄所致，卓识卓见。
分析：
这个病人，六七天未大便，小便点滴如火，已经接近无尿状态。属于二便均不通，处方用了大承气汤加黄连、黄芩，根本未用利尿药，病人治好了。
学习老医生的经验，就是捷径。内经里说了，小大不利治其标。那么，小大都不利时，治谁呢？内经没有讲。我们学习《伤寒论》，学习名医医案，现在明白了，小大不利治大便。这是很重要的一个原则。大小便同时不通，脉有力时用大承气汤。
我在临床上经常碰到这样的情况。不少有腹水的癌症病人，到最后都是小便少，然后就要命了。
刘某某，男，49岁，胃癌术后，化疗五次，结果腹腔淋巴结转移，大量腹水，在医院输白蛋白，用利尿剂后缓解，但两三天腹水再次增多，最后无奈求中医治疗。
当时病人腹胀严重，吃不下饭，大便干结，舌苔黄厚腻，口臭熏人，幸亏脉尚有力。就处方大承气汤一剂，一剂后大便畅下六七次，小便随之好转，小米粥调养两三天后，又用大承气汤一剂，又大便四五次，小便再次好转。又调养两天后，再用大承气汤一剂，这次只大便两次，小便基本恢复正常。于是改用抗癌中药调理，病情稳定，腹水消失后也再未复发。
今天我们谈了一个重要的治病原则，二便都不通时，治大便，不用管小便
