一、主要症状
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
头晕耳鸣
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
太久不记得了 好像是手淫引起的 我有十年手淫史
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
没有什么大病
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
李阳 男 23 刚毕业 否
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
1米7 140多 偏胖 黑
籍贯： 联系：
四川
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
耳鸣三年了 头晕不记得了
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
所有都做过 西医看了没病
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
没有
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
没有什么大病
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
没有什么大病
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
现在比较内向 暴躁
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
烟已经戒了 就很少喝
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
手心热 脚偶尔热 有时凉
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
手心和脚 睡着出汗 不发烧
3、头痛，头晕？
头晕
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
四肢乏力
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
小便次数较多 有时白有时黄 早上第一泡尿完疼
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量可以 口干 嘴唇干
7、胸闷、心悸、气短与否？
气短
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
耳鸣 鼻塞
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
多梦
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
偏黑
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
红色 舌苔舌尖没有 舌根多 白
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
不知道
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
男生
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
男生
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
男生
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
有人说我阴虚 有人说我阳虚 有人说我肝火上亢
1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
头晕耳鸣
2、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
太久不记得了 好像是手淫引起的 我有十年手淫史
3、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
没有什么大病
二、基本个人信息
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
李阳 男 23 刚毕业 否
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色：黄，白，红，黑？
1米7 140多 偏胖 黑
籍贯： 联系：
四川
三、现病史
1、发病情况，因何发病，多长时间？
耳鸣三年了 头晕不记得了
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等)，西医诊断为何病？
所有都做过 西医看了没病
3、治疗经过，所用中西药，见效情况？
没有
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病？
没有什么大病
2、家族史或遗传史：家族遗传有什么疾病，父母兄妹患病情况？
没有什么大病
3、性格喜恶：内向，外向，暴躁,性急，生气等等？
现在比较内向 暴躁
4、个人嗜好：嗜烟酒，甜食等等？
烟已经戒了 就很少喝
五、中医四诊情况
1、寒热：有无感冒？是否有发冷发热的感觉？畏寒或是发热？热多，寒多？
手心热 脚偶尔热 有时凉
2、 出汗：部位？时间早晚？量多少？手心足心出汗，发烧否？
手心和脚 睡着出汗 不发烧
3、头痛，头晕？
头晕
4、身痛，是否四肢乏力？四肢疼痛酸困与否？
四肢乏力
5、大小便情况：每日次数，多少，稀稠？颜色？有无不舒服感觉？
小便次数较多 有时白有时黄 早上第一泡尿完疼
6、饮食：饭量大小？喜嗜何物？胃是否不舒服？口干、咽干、口苦否？饮水多少？
饭量可以 口干 嘴唇干
7、胸闷、心悸、气短与否？
气短
8、耳聋、耳鸣？鼻塞？
耳鸣 鼻塞
9、睡眠情况：失眠？多梦？嗜睡？
多梦
10、皮肤：颜色？肿胀？疔疖？发痒？干燥脱屑？
偏黑
11、舌苔：舌质颜色，性状？舌苔薄、厚、苔色？
红色 舌苔舌尖没有 舌根多 白
12、脉象：左右两边寸关尺各自快慢次数，有力无力等等？
不知道
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后？血量偏多、偏少？血色正常、淡红、暗红、褐色？血块多、少？
男生
2、白带：有无？多少？白、黄、腥、臭？
男生
3、胎产情况：有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？
男生
七、其他信息
有无其他需要补充的情况？
有人说我阴虚 有人说我阳虚 有人说我肝火上亢
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