医话杂谈 说说伤寒147条。

[阳春肽]

伤寒147条原文：伤寒五六日，己发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤方：
柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，炙甘草二两
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服，汗出便愈。
译：伤寒五六日，(得伤寒病已近一个周期了，或有一段时间)，己发汗而复下之，(用了发汗法，和下法……)，胸胁满(胁结少阳)，微结(心阳伤，邪气内陷，胸口微结)，小便不利(津液虚，或脾阳虚，不能制下)，渴而不呕(津液虚故口渴，不呕说明无饮)，但头汗出(邪结少阳，汗出不透，及津液虚，无汗可透)，往来寒来(邪结少阳)，心烦(邪结少阳，胆热扰心故心烦)，此为未解也(这个病经汗下还没好)
，柴胡桂枝干姜汤主之(治疗)。
方解：柴胡黄芩，解少阳清胆热。桂枝炙甘草补心阳，干姜炙甘草温脾阳，花粉牡蛎生津止渴。
初服微烦，是目暝反应，阳气来复，
。复服汗出而解(阳复胜邪，表透而解)
上方的病机：邪结少阳，胆热脾寒，心阳已伤(虚)，津液虚。
而不是有些人看到花粉牡蛎，在伤寒395条牡蛎泽泻散治水饮，说上证有饮邪，是特错，实际上，花粉牡蛎在此方是起反佐作用。
《金匮要略》：百合狐惑阴阳毒病脉证治第三说：百合病渴不差者，括娄牡蛎散主之。
天花粉：清热生津，消肿排脓。
《本经》：主消渴……补虚安中，续绝伤。
《别录》：除肠胃中痼热，八疸面黄。通月水，止小便利。
《日华之本草》：治热狂时疾。
《本草汇言》退五脏郁热。……
……
牡蛎：平肝益阴，软坚散结，收敛固涩。
《本经》：除拘缓，鼠楼，女子赤白带下。
久服强骨节。
《别录》：去虚热来去不定，烦满心痛。
《本草必要》：咸可以软坚化痰，消瘰疠结核，老血疝瘕，微寒清热补水，治虚劳烦热。
……
凡是西医所有的疾病只要是上证都可用上方治疗。

 

[药饵为刀刃]

147条说的是错误的治疗，发汗后，表仍然未解，应用桂枝汤解表反而错误泻下导致的结果。胸胁满的微结，是指大便硬。伤寒148条伤寒五六日头汗出 微恶寒 手足冷 心下满 口不欲食 大便硬 脉细者 此为阳微结 必有表复有里也 脉沉 亦在里也 汗出为阳微 假令纯阴结 不得复有外证 悉入在里 此为半在里半在外也脉虽沉紧 不得为少阴病 所以然者 阴不得有汗 今头汗出 故知非少阴也 可与小柴胡汤 设不了了者 得屎而解。这里微结已经说得很明白了，可与小柴胡汤，得屎而解。可见小柴胡汤有泻下的作用。147条全文的意思是，错误治疗后。表仍未解，有桂枝汤症又有小柴胡症。渴而不呕，用牡蛎栝楼止渴，止汗，润燥。不呕去除小柴胡汤里的半夏。小便不利是因为汗出的多加上泻下导致的大便内结内热重，丧失津液必然尿少。吃了这药以后止汗，还能润燥，止渴，润下。

 

[阳春肽]

147条说的是错误的治疗，发汗后，表仍然未解，应用桂枝汤解表反而错误泻下导致的结果。胸胁满的微结，是指大便硬。伤寒148条伤寒五六日头汗出 微恶寒 手足冷 心下满 口不欲食 大便硬 脉细者 此为阳微结 必有表复有里也 脉沉 亦在里也 汗出为阳微 假令纯阴结 不得复有外证 悉入在里 此为半在里半在外也脉虽沉紧 不得为少阴病 所以然者 阴不得有汗 今头汗出 故知非少阴也 可与小柴胡汤 设不了了者 得屎而解。这里微结已经说得很明白了，可与小柴胡汤，得屎而解。可见小柴胡汤有泻下的作用。147条全文的意思是，错误治疗后。表仍未解，有桂枝汤症又有小柴胡症。渴而不呕，用牡蛎栝楼止渴，止汗，润燥。不呕去除小柴胡汤里的半夏。小便不利是因为汗出的多加上泻下导致的大便内结内热重，丧失津液必然尿少。吃了这药以后止汗，还能润燥，止渴，润下。

把147条当着阳微结，似乎有些象，148条才是阳微结，其实147条148还是有区别的，区别在于147条心脾阳己伤。
:

 

[梦回杏林]

　　［牡蛎泽泻散］出自《伤寒论》｛辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治｝篇，从方名上就可以看出是一个“扶正祛邪”剂。
　　病后津亏口渴，下半身又有水湿之邪，牡蛎和栝楼滋阴止渴，泽泻等药逐水利尿。取一味扶正药(牡蛎)和一味祛邪药(泽泻)来作用方名，而且扶正药排前面，体现了仲景在病后调治上“重视扶助正气，以利于清除余邪”的思想。
　　栝楼和牡蛎这两味药在此方中是扶正(滋阴清热止渴)的要药，不是起反佐作用的。
　　《金匮要略》｛百合狐惑阴阳毒病证治第三｝里面有个［栝楼牡蛎散］就是由这两味药组成的：“百合病，渴不差者，用后方主之。”

　　［牡蛎泽泻散］和［猪苓汤］有点相似的地方，病机都是“阴虚有水湿”，组方用药都是“滋阴利水”。

 

[阳春肽]

　　［牡蛎泽泻散］出自《伤寒论》｛辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治｝篇，从方名上就可以看出是一个“扶正祛邪”剂。
　　病后津亏口渴，下半身又有水湿之邪，牡蛎和栝楼滋阴止渴，泽泻等药逐水利尿。取一味扶正药(牡蛎)和一味祛邪药(泽泻)来作用方名，而且扶正药排前面，体现了仲景在病后调治上“重视扶助正气，以利于清除余邪”的思想。
　　栝楼和牡蛎这两味药在此方中是扶正(滋阴清热止渴)的要药，不是起反佐作用的。
　　《金匮要略》｛百合狐惑阴阳毒病证治第三｝里面有个［栝楼牡蛎散］就是由这两味药组成的：“百合病，渴不差者，用后方主之。”

什么叫反佐药？生津止渴药与利尿祛水药同用不是反佐吗，说成扶正祛水也可，牡蛎泽泻散证，以方论证当有可渴，但395条：大病差后腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之:就是说大病愈以后出现腰以下有水肿的，牡蛎泽泻散主之，若是五芩散证的，用五苓散治疗，若是猪苓汤证用猪苓汤治疗……这里只是举例而言。

 

[梦回杏林]

什么叫反佐药？生津止渴药与利尿祛水药同用不是反佐吗，说成扶正祛水也可，牡蛎泽泻散证，以方论证当有可渴，但395条：大病差后腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之:就是说大病愈以后出现腰以有水肿的，牡蛎泽泻散主之，若是五芩散证的，用五苓散治疗，若是猪苓汤证用猪苓汤治疗……这里只是举例而言。

　　“津亏”属于“正虚”；“水饮”属于“邪实”，这是正邪两个不同方面的问题，不是说有“津亏”就不能有“水饮”，“阴虚水停”可以同时存在，［牡蛎泽泻散］和［猪苓汤］都是“滋阴利水”的方。

　　诸“柴胡汤证”都有“邪郁少阳、枢机不利”的病机，所以必生“湿邪、热邪、痰邪”。
　　“柴胡桂枝干姜汤证”也不例外，“胸胁满微结”就是水湿、痰饮、与热邪郁结于胁下所致。
　　“胸胁满、往来寒热、心烦”，此3证为少阳病的主证。
　　“口渴”是津液已经不足。
　　小便不利，也有几方面的原因：一、少阳气郁，上焦不通、津液不下，这和［小柴胡汤］能治疗阳明病不大便而舌上苔白者原理一样(舌上苔白说明非阳明燥结)；二、阴虚津亏；二、心脾阳虚，水湿气化不利。
　　“但头汗出”一是津液已虚；二是阳虚热低；三是邪郁少阳、胆热挟饮、上蒸于头。　　
　　“初服微烦，复服汗出便愈”，除了是“已发汗而复下之”损伤正气而在祛除病邪时产生的应激反应(眩冥反应)之外，也提示“柴胡桂枝干姜汤证”是有郁饮在里的。

　　“柴胡桂枝干姜汤证”之所以“不呕”，有两个原因：一、主要是水饮不在心下(胃)而是与热结于胁下；二、由于“已发汗而复下之”，阴阳两虚，正邪交争已不如“小柴胡汤证”那样激烈，胆热已经不盛，故而对胃的影响较小，从《金匮要略》｛疟病脉证并治第四｝中就可以看出：“柴胡姜桂汤治疟寒多，微有热，或但寒不热”。
　　呕的病机很多，除了心下(胃中)停饮，“小柴胡汤证”的呕主要是“胆热胃虚”，《伤寒论》第97条有明示：“邪高痛下，故使呕也”。
　　因为“血弱、气尽”，气血本已不足，又调到少阳区域(胁下)抗邪，所以胃中气血空虚，不荣则痛，这是“痛下”；又因为正邪相搏于胁下，产生“往来寒热”，胆经热邪犯胃，这是“邪高”。呕是“胆热、胃虚”两个方面的因素造成的。

　　下面这张舌照和案例帖子，出自本论坛疾病咨询版块，从舌苔厚腻和上嘴唇肿满来看，明显是有痰饮的，而患者用小剂量的［柴胡桂枝干姜汤］加茯苓，几剂就获得了良好的疗效：
　　“根据柴胡桂枝干姜汤加茯苓抓药，我母亲服用7剂后，病情有了一定的改善，效果远好于之前三个月的药”
　　“柴胡12g, 桂枝6g, 黄芩6g 牡蛎6g 天花粉6g 干姜4g 甘草4g 茯苓12g”
　　https://www.tcmbe.com/threads/424409/#post-1391808
　　

＝＝＝＝＝＝
　　《伤寒论》
　　　　“97．血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，(一云脏腑相违，其病必下，胁膈中痛)小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”
　　　　“147．伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

　　《金匮要略》
　　　　｛疟病脉证并治第四｝“柴胡姜桂汤 治疟寒多，微有热，或但寒不热。”

 

[阳春肽]

　　“津亏”属于“正虚”；“水饮”属于“邪实”，这是正邪两个不同方面的问题，不是说有“津亏”就不能有“水饮”，“阴虚水停”可以同时存在，［牡蛎泽泻散］和［猪苓汤］都是“滋阴利水”的方。

　　诸“柴胡汤证”都有“邪郁少阳、枢机不利”的病机，所以必生“湿邪、热邪、痰邪”。
　　“柴胡桂枝干姜汤证”也不例外，“胸胁满微结”就是水湿、痰饮、与热邪郁结于胁下所致。
　　“胸胁满、往来寒热、心烦”，此3证为少阳病的主证。
　　“口渴”是津液已经不足。
　　小便不利，也有几方面的原因：一、少阳气郁，上焦不通、津液不下，这和［小柴胡汤］能治疗阳明病不大便而舌上苔白者原理一样(舌上苔白说明非阳明燥结)；二、阴虚津亏；二、心脾阳虚，水湿气化不利。
　　“但头汗出”一是津液已虚；二是阳虚热低；三是邪郁少阳、胆热挟饮、上蒸于头。　　
　　“初服微烦，复服汗出便愈”，除了是“已发汗而复下之”损伤正气而在祛除病邪时产生的应激反应(眩冥反应)之外，也提示“柴胡桂枝干姜汤证”是有郁饮在里的。

　　“柴胡桂枝干姜汤证”之所以“不呕”，有两个原因：一、主要是水饮不在心下(胃)而是与热结于胁下；二、由于“已发汗而复下之”，阴阳两虚，正邪交争已不如“小柴胡汤证”那样激烈，胆热已经不盛，故而对胃的影响较小，从《金匮要略》｛疟病脉证并治第四｝中就可以看出：“柴胡姜桂汤治疟寒多，微有热，或但寒不热”。
　　呕的病机很多，除了心下(胃中)停饮，“小柴胡汤证”的呕主要是“胆热胃虚”，《伤寒论》第97条有明示：“邪高痛下，故使呕也”。
　　因为“血弱、气尽”，气血本已不足，又调到少阳区域(胁下)抗邪，所以胃中气血空虚，不荣则痛，这是“痛下”；又因为正邪相搏于胁下，产生“往来寒热”，胆经热邪犯胃，这是“邪高”。呕是“胆热、胃虚”两个方面的因素造成的。

　　下面这张舌照和案例帖子，出自本论坛疾病咨询版块，从舌苔厚腻和上嘴唇肿满来看，明显是有痰饮的，而患者用小剂量的［柴胡桂枝干姜汤］加茯苓，几剂就获得了良好的疗效：
　　“根据柴胡桂枝干姜汤加茯苓抓药，我母亲服用7剂后，病情有了一定的改善，效果远好于之前三个月的药”
　　“柴胡12g, 桂枝6g, 黄芩6g 牡蛎6g 天花粉6g 干姜4g 甘草4g 茯苓12g”
　　https://www.tcmbe.com/threads/424409/#post-1391808
　　浏览附件85488

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　　《伤寒论》
　　　　“97．血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，(一云脏腑相违，其病必下，胁膈中痛)小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”
　　　　“147．伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

　　《金匮要略》
　　　　｛疟病脉证并治第四｝“柴胡姜桂汤 治疟寒多，微有热，或但寒不热。”

看你写的这么多，我无言可说，你有些似乎说的合理，但不见推敲，你们中医基础太差了，你建立的是空中楼阁，有朝一日是要崩踏的。你及然你母親是个饮邪病，你认为柴桂姜汤是治饮邪，你还加茯苓干麻，小柴胡汤加减不是说得很好。
学中医有自己的学法，不经历一个漫长的过程是不能成大医了，你以学好了伤寒，就通治百病了？看你写少阳柴胡证是血热证……
最近有很多网友，给我发信，感冒咽痛服葛根汤越服越重，有的是寒热往来，口苦身痛，服柴桂汤，越服体温越高，……我给他们说，方向错了……后换方治疗都一二剂而愈。……

 

[梦回杏林]

看你写的这么多，我无言可说，你有些似乎说的合理，但不见推敲，你们中医基础太差了，你建立的是空中楼阁，有朝一日是要崩踏的。你及然你母親是个饮邪病，你认为柴桂姜汤是治饮邪，你还加茯苓干麻，小柴胡汤加减不是说得很好。
学中医有自己的学法，不经历一个漫长的过程是不能成大医了，你以学好了伤寒，就通治百病了？看你写少阳柴胡证是血热证……
最近有很多网友，给我发信，感冒咽痛服葛根汤越服越重，有的是寒热往来，口苦身痛，服柴桂汤，越服体温越高，……我给他们说，方向错了……后换方治疗都一二剂而愈。……

　　阳老师，那个主题是别人的咨询，回帖中的用量和加减也是他自己决定的，我只是引用一下。
　　我说的是柴胡汤中的黄芩即可以清气分的热，也可以清血分的热，柴胡汤证主要是少阳经证(带大黄的兼胆腑热实证)，整体来看，少阳病柴胡汤证当然不可能是血热证了，血热要用三黄泻心汤、黄连阿胶汤(血虚血热)、犀角地黄汤、化斑汤(气血两清)、五味消毒饮之类的方子。

　　“寒温皆通、寒温并用”才能治更多的病，那些夏天咽痛不详细辨别是伤寒还是温病就用葛根汤的，自然会越喝越重。估计多半是受了曹颖甫说［葛根汤］是所谓的“太阳温病”主方的影响吧。
　　伤寒是伤于寒邪引起的，表证阶段发热不高而恶寒明显，外邪入里才可能化生高热，而温病伤于温邪，初起就会迅速出现高热，而恶寒轻微甚至不恶寒反恶热。
　　治伤寒太阳病一般要用温药发表，入里化热之后也是清里解表(热化证)或者温里解表(寒化证)，［葛根汤］只是用于“平素津虚”之人的伤寒，哪能用于温病啊。
　　夏天的感冒，暑温、湿温不少见，“咽红肿痛、咳吐黄痰”的可用［麻杏石甘汤］合［银翘散］，舌红苔黄脉濡数的暑湿感冒可用［新加香薷饮］合［六一散］，外感风寒内伤湿滞引起的肠胃型感冒可用［藿香正气散］。

　　前不久在网上见一人，屡屡宣扬［葛根汤］治“太阳温病”咽喉肿痛效果如神，还将［葛根汤］所主的“太阳伤寒合阳明大肠寒利”说成是“阳明湿热腹泻”，别人的孩子是化脓性扁桃体炎也推荐此方。

 

[第十三刀]

牡蛎是治火气的.心烦说明.心火之气盛.咸以制火.因为火.所以又用栝蒌.这两味是治标症的.
本方病机之本仍在太阳.少阳.故以桂枝柴胡.
干姜温中通阴脉.阴足则火气下.

 

[第十三刀]

牡蛎泽泻散中牡蛎同样是制火气之用.真正治水的是商陆.况且还有内外之分.
在中医看来治气有时比治本还重要.

 

[第十三刀]

咸入肾.水制火.气加速入于肾.则火气自平.反之.肾病.气不能入于肾.心火必盛于上而为病.
五味所入.不等于治法.而恰恰相反.心咸肺酸肝辛肾苦.

 

[梦回杏林]

什么叫反佐药？生津止渴药与利尿祛水药同用不是反佐吗，说成扶正祛水也可，牡蛎泽泻散证，以方论证当有可渴，但395条：大病差后腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之:就是说大病愈以后出现腰以下有水肿的，牡蛎泽泻散主之，若是五芩散证的，用五苓散治疗，若是猪苓汤证用猪苓汤治疗……这里只是举例而言。

　　阳老师说得对，我太机械了，此方用天花粉既是扶正也是反佐逐水药。
　　［牡蛎泽泻散］用于下焦湿热胶结，里面有几味很猛的逐水药(如蜀漆、商陆根、葶苈子等)容易伤阴，所以用天花粉滋阴。而牡蛎可能是和海藻配伍起软坚散结作用的。
　　［柴胡桂枝干姜汤］中牡蛎的作用，一方面是配合天花粉滋阴清热止渴，另一方面也应该是软坚散结，因为方证里面有“胸胁满微结”，牡蛎正可散此水热积聚。这可以从［小柴胡汤］的加减法中得到佐证：“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”。

 

[柴桂方应]

其实柴胡桂枝干姜汤根本就没有水饮，干姜的作用其实是引血下行，但头汗出，说明郁热上冲，解决方法就是用柴胡解郁，用桂枝引血达表，把上郁之热从表而解，用干姜温中散寒，引血下行，防止柴胡升发太过加牡蛎黄芩，为了防止郁热伤津用天花粉甘草清热保津。
其实，张仲景的这种方法是开源支流的思路，主药是桂枝与干姜，张仲景的续命汤也是这个思路。